CTO病变介入治疗技巧87079.ppt

1、CTO病变介入治疗技巧,第四军医大学西京医院心内科 王海昌 等,1,介入心脏医生的最后挑战CTO,The Final Frontiers 分叉病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO),Multi-vessel disease with CTO,2,CTO病变比率,30%,70%,Patients with Total,Occlusions,Patients without,Total Occlusions,Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group,30% of patients have one or more to

2、tal occlusions,3,CTO病变血管再通的理论价值,延长生命 改善左室功能 增加心肌电活动稳定性，减少心律失常事件 增加以后可能出现的冠状动脉闭塞事件耐受性 减少CABG 提高生活质量,4,开通CTO的理由 生存率结果,2,007 Consecutive CTO patients June 1980 December 1999 distinct 10-year survival advantage for successful CTO treatment compared to failed CTO treatment.(73.5% vs 65.1%, p=0.001) Suero

3、 et. al - JACC August 2001,5,开通CTO的理由 生存率结果,“At one year follow up, patients with successful PCI of a CTO had a significantly better clinical outcome than those whose PCI was unsuccessful Olivari, et al., JACC May 21, 2003 At 12 months, patients with a successful CTO procedure experienced: Lower inc

4、idence of cardiac deaths or MIs (1.05% vs 7.23%, p=0.005) Reduced need for CABG (2.45% vs 15.7%, p95% CTO病变的介入治疗成功率: 大约 60% The major determinant of success is passage of the guide wire across the lesion！,8,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因 容易成功病变（病例）的选择 器械的选择 方法的选择 何时应该停止手术 药物支架的效果 并发症的处理,9,CTO操作常见的失败原因,导丝不能通过（8

5、5%） 包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔 球囊不能通过（10） 不能扩张病变（5）,10,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因 容易成功病变（病例）的选择 器械的选择 方法的选择 何时应该停止手术 药物支架的效果 并发症的处理,11,CTO病变介入治疗成功失败的预测因素,闭塞时间3个月对成功不利 闭塞段血管长度15mm 对成功不利 闭塞近端管状或鼠尾状VS齐头状齐头状使导丝侧滑对成功不利 血管闭塞处存在侧支血管对成功不利 桥侧支血管的形成对成功不利,12,利于或不利于成功的CTO病变特征,13,逆向造影显示闭塞远端显影良好 易成功,14,LAD闭塞处发出对角支不易成功,对角

6、支,LAD,15,闭塞的右冠发自左冠，侧支循环良好 易成功,闭塞段,16,CTO近端重度扭曲并分叉 不易成功,闭塞处分支,严重扭曲,闭塞处,17,LAD闭塞处发出对角支 不易成功,18,LAD闭塞处发出对角支 不易成功,对角支,LAD侧支循环,LAD闭塞处,19,右冠闭塞处不确切 不易成功,分支,主干闭塞处？,20,LAD闭塞侧支循环良好 易成功,前降支侧支循环显影,21,闭塞段呈鼠尾状 易成功,22,闭塞段长，桥侧支血管形成 不易成功,桥侧支血管,23,功能性闭塞 易成功,功能性闭塞段,24,OM支功能性闭塞 易成功,25,桥侧支血管形成不易成功,26,桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道

7、不易成功,Neo channels can lead through the stenosis or can connect with vasa-vasorum. Connections with vasa-vasorum more likely result in sub-intimal dissection or wire exit,27,对病变的了解不全面或技术没有完全掌握就可能给患者带来风险,28,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因 容易成功病变（病例）的选择 器械的选择 方法的选择 何时应该停止手术 药物支架的效果 并发症的处理,29,Amplatz指引导管增加支撑力，利于球囊通

8、过闭塞段,Amplatz(AL 1.0),JR 4.0指引导管时1.5mm球囊不能通过,30,闭塞的右冠发自左冠,31,指引导管的选择6F EBU 3.5 导丝的选择亲水涂层的PT2 LS 1.5*15mm Over The Wire 球囊,EBU 3.5 PT2 LS 1.5mm Over The Wire 球囊,32,前降支开口处闭塞导丝的选择,LAD闭塞处,LCX,33,导丝的选择：缠绕硬导丝,Hydrophilic (slippery) wire tip has difficulty engaging entry point dimple,Low lubricity (spring c

9、oil) wire Tip can more easily engage entry point dimple,34,强支撑力指引导管6F EBU 3.5 前降支开口处闭塞导丝的选择： CROSS-IT 200,EBU 3.5 CROSS-IT 200,35,Second and Third Generation Wires,Hydrophylic Choice-PT (BSC) PT Series,Stiff Spring Miracle Bros (Abbott) Cross-It (Guidant),Stiff Hydrophylic Shinobi (Cordis) PT Interm

10、. (BSC),36,CTO介入治疗器械决定操作是否成功,37,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因 容易成功病变（病例）的选择 器械的选择 方法的选择 何时应该停止手术 药物支架的效果 并发症的处理,38,对侧造影能够显示导丝是否在血管真腔,39,当第一根导丝进入夹层时：平行导丝技术,40,平行导丝技术,导丝在血管腔外,41,平行导丝技术,第二根导丝进入真腔,42,2006-08-27 北京首都机场,平行导丝技术要求的技巧,远端管腔显影良好 避免两条导丝缠绕 建议使用头部性能好的导丝,43,逆向导丝法,44,逆向导丝法,45,逆向导丝法,球囊,PT2-MS导丝（经左冠）,BMW（经右冠）,

11、46,闭塞的LAD严重成角 谁能进入前降支？,对角支,前降支,47,验证导丝是否在闭塞远端管腔内的方法： 造影时回撤球囊可显示闭塞远端血管,48,闭塞病变时应用OTW球囊进行锚定示意图,49,闭塞病变扩张边支开口技术,50,球囊堵塞边支开口,If guide wire consistently goes into the side branch - use a compliant balloon at low pressure to better direct guide wire,51,导丝通过 CTO病变,52,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因 容易成功病变（病例）的选择 器械的选择

12、 方法的选择 何时应该停止手术 药物支架的效果 并发症的处理,53,坚持、坚持、再坚持！ 但下列情况时STOP,出现并发症（大或小） 造影剂用量过多（5001000CC） 曝光时间过长（60min） 手术时间过长（2-3小时),54,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因 容易成功病变（病例）的选择 器械的选择 方法的选择 何时应该停止手术 药物支架的效果 并发症的处理,55,WISDOM 注册研究: Objective,To evaluate the 12-month outcome of “real world” interventions using the paclitaxel-elu

13、ting TAXUS SR Express stent in high-risk patient and lesion subgroups Diabetics Patients with acute coronary syndroms Total occlusions Longer lesions Smaller vessels,56,Aim of the PRISON II Study,To compare the immediate and long-term angiographic and clinical results of BMS (Bx Velocity) implantati

14、on with Sirolimus-eluting Stent (CYPHER) implantation for the treatment of CTO,57,6-month Clinical Follow-up,Clinical Event (%),20,4,P0.001,24,8,22,8,19,4,3,2,0,P=0.003,P=0.009,P=0.001,P=NS,P=NS,0,58,P0.0001,P50%),Note: * Stented segment including proximal and distal 5 mm,41,11,36,7,13,4,*,p0.0001,p0.001,p0.04,%,60,(Stent) Thrombosis in Target Vessel,p=ns,61,62,63,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因 容易成功病变（病例）的选择 器械的选择 方法的选择 何时应该停止手术 药物支架的效果 并发症的处理,64,CTO病变介入治疗并发症,导丝穿出血管壁外致手术失败 超声观察心包,65,急性心包填塞的处理： 覆膜支架+心包穿刺引流,心包穿刺引流管,66,有时会产生心脏壁内血肿,67,CTO病变介入治疗失败的