痉挛与肌张力评定

1、1,痉挛与肌张力评定,解放军总医院康复医学科 徐 军,2,一、基 本 概 念,3,肌 张 力,定 义 可视为肌肉被动拉长或牵伸时的阻力 在检查和评定中，评定者通过使患者肢体被动活动而感到这种阻力感觉,可能包含的内容 肢体的物理惯性 肌肉和结缔组织内 在的机械弹性特点 反射性肌肉收缩,4,上运动神经元损伤后,不会发生改变的是 肢体的物理惯性,阻力增加 发生在肌肉、肌腱单位的改变（如挛缩） 和/或 发生于节段反射弧内（如活动过强的牵张反射）的改变,5,正常肌张力,有赖于 完整的外周和中枢神经系统机制 肌肉收缩能力、弹性、延展性,6,正常肌张力的特征,近端关节可以进行有效的同时收缩 具有完全抵抗肢体

2、重力和外来阻力的运动能力 肢体被动置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力 能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡,具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中变为固定姿势的能力 具有完成某一肌群协同运动或某一肌肉独立运动功能的能力 被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感,7,肌张力异常,根据患者肌张力与正常静息肌张力水平的比较，肌张力异常分为 肌张力过强（hypertonia） 肌张力高于正常静息水平 肌张力过低（hypotonia） 肌张力低于正常静息水平 肌张力障碍（dystonia） 肌张力损害或障碍,8,临床常见的肌张力异常,痉 挛 僵 硬 肌张力障碍 肌张力弛缓,9,痉 挛,痉挛是肌张

3、力增高的一种形式，常由上位运动神经元损伤后所致，故也被认为是上运动神经元损伤综合征的组成部分,广泛接受的定义： 一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射逾常为特征的运动障碍 痉挛的速度依赖即为伴随肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的阻力（痉挛的程度）也增高,10,痉挛特殊的表现,巴彬斯基反射 折刀样反射 阵挛 去脑强直 去皮层强直,11,与其他张力过强或限制关节 活动因素的区别,肌肉或关节疾患造成的肌强直、肌肉挛缩、肌腱挛缩或关节囊紧张 外周神经或脊髓病变造成的痛性痉挛、破伤风强直、搐搦 其他中枢神经系统疾患造成的僵硬、迟发性运动障碍,12,导致痉挛的常见疾病,脊髓损伤 脱

4、髓鞘疾病 脑血管意外后 脑外伤 去皮层强直和去大脑强直 脑瘫,13,痉挛的病理生理学,是一种不能用单一的反射通路或神经介质来确定的复杂失能 涉及多个神经通路和神经介质系统,14,痉挛的病理生理学,最终公共通路 最值得注意的理论 构成痉挛的最基本神经环路是节段性反射弧 -运动神经元是所有运动输出传递的最后公共通路,逾常的节段反射 活动过强的牵张反射可由反射获得增加和/或反射阈值降低所致 反射获得增加的原因： 1、-运动神经元失神经过敏 2、由A传入神经所致的突触生长 3、对A末梢的突触前抑制降低 4、突触后抑制降低,15,痉挛的病理生理学,逾常的节段上反射 若上位运动神经元损伤位于脑干以上，节段

5、上反射可通过脊髓上段和脑干而变为活动过强（如颈紧张性反射和迷路反射） 这在脑瘫等中枢神经系统损伤早期表现得尤为突出,特殊形式的病理生理学 巴彬斯基反射 折刀样反射 阵挛 去脑强直 去皮层强直,16,痉挛的特征与临床表现,特 征 牵张反射异常 紧张性牵张反射的速度依赖性增加 腱反射逾常 具有选择性，并由此导致肌群间的失衡进一步引发协同运动功能障碍,临床表现 肌张力增高、深腱反射高激活性、阵挛、异常的脊髓反射、被动运动的阻力增加和运动协调性降低 可因姿势反射机制及挛缩、焦虑、环境温度、疼痛等外在因素发生程度的变化,17,痉挛的有益之处,伸肌痉挛等帮助患者站立和行走 活动过强的牵张反射可促进等长和离

6、心自主收缩的肌力，但向心收缩力弱 相对保持肌容积,在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松 降低麻痹肢体的依赖性水肿 充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性,18,痉挛的有害之处,阵挛、髋内收剪刀样和屈肌痉挛损害站立平衡 伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期 导致缓慢的自主运动 屈肌痉挛或伸肌痉挛导致皮肤应力增加 紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛形成挛缩的危险,自发性痉挛导致睡眠障碍 髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能 痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等 持续的屈肌痉挛导致疼痛 增加骨折、异位骨化的危险性,19,僵 硬,定 义： 是一种原动肌和拮抗肌阻力一致性增加，使得身体相应部位活动不便

7、和固定不动的现象 僵硬相对持续，且不依赖牵张刺激的速度,原因及表现： 帕金森病是僵硬最常见的病因 由于基底神经节黑质多巴胺系统损害造成 可为齿轮样僵硬 铅管样僵硬,20,肌张力障碍,定 义： 一种以张力损害、持续的和扭曲的不自主运动为特征的运动机能亢进性障碍 特 点： 肌肉收缩可快或慢，且表现为重复、模式化（扭曲） 张力以不可预料的形式由低到高变动,原 因： 中枢神经系统缺陷 遗传因素（如原发性、特发性肌张力障碍） 其他神经退行性疾患（如肝豆状核变性） 代谢性疾患（如氨基酸或脂质代谢障碍）,21,肌张力弛缓,定 义： 当肌张力表现为降低和缺乏、被动运动时的阻力消失、牵张反射衰减、肢体处于关节频

8、繁的过度伸展而易于移位（松软）等现象时，则称为肌张力弛缓,原 因： 影响小脑或锥体束的上运动神经元损害 影响外周神经系统的下运动神经元损害,22,影响肌张力的因素,体位和肢体位置与牵张反射的相互作用，不良的姿势和肢体位置可使肌张力增高 中枢神经系统的状态 紧张和焦虑等心理因素，不良的心理状态可使肌张力增高 患者对运动的主观作用,合并问题的存在 （如尿路结石、感染、膀胱充盈、便秘、压疮、静脉血栓、疼痛、局部肢体受压及挛缩等可使肌张力增高） 患者的整体健康水平，发热、感染、代谢和/或电解质紊乱 药物 环境温度,23,二、痉挛的评定,肌张力异常的临床评定 手法评定方法 生物力学评定方法 电生理评定方

9、法,24,肌张力异常的临床评定,1、病史采集 痉挛发生的频度 受累的肌肉及数目 痉挛的利弊情况 引发痉挛的原因 现在痉挛发作或严重程度与以往的比较 痉挛频度或程度的增加可能是膀胱感染、尿路结石、急腹症或其他有害传入导致的早期表现,25,肌张力异常的临床评定,2、视 诊 刻板样运动模式（异常协同）常表明存在肌张力异常 不自主的波动化运动变化表明肌张力障碍 自发性运动的完全缺失则表明肌张力弛缓,3、反射检查 应特别注意检查患者是否存在腱反射亢进等现象 在进行深腱反射检查时，评定者可直接用指尖或标准的反射叩诊锤轻叩检查腱反射导致的肌肉收缩情况，并可以04级予以评分,26,肌张力异常的临床评定,4、被

10、动运动检查 发现肌肉对牵张刺激的反应，以发现是否存在肌张力过强、肌张力过强是否为速度依赖、是否有阵挛 并与挛缩进行比较和鉴别,5、主动运动评定 通过主动运动评定进一步鉴别肌张力异常的情况 注意主动关节活动度的限制情况或主动运动速度的限制情况，区分是拮抗肌痉挛还是拮抗肌共激活,27,肌张力异常的临床评定,6、功能评定 对痉挛或肌张力异常是否干扰生活自理能力、坐或站立平衡及移行等功能能力进行评定 具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和生活自理能力的损害及其程度等 Brunnstrom、Fugl-Meyer、FIM等可间接提供痉挛和其他肌张力异常改变的评定 Bathel指数等可能对评定与痉挛和肌张

11、力过强相关的功能状态改变有价值,28,手法评定方法,定 义： 是一种根据关节进行被动运动时所感受的阻力来分级评定的方法 在痉挛的量化评定中，手法评定方法在临床上仍然为主要手段,方 法： 神经科分级方法 被动ROM检查法 Ashworth分级法 Penn分级法 阵挛（Clonus）分级法,29,改良Ashworth分级法,与原始Ashworth分级法 的区别： 原始5级分级法评定时易出现集束效应，即大部分患者集中在低、中级评分水平 改良分级法添加了一个1+级，以降低处于中间级别附近的集束效应 改良分级法评定时还需要考虑阻力出现的角度，并要求将被动运动的速度控制在1s内通过全关节活动范围,30,改

12、良Ashworth分级法,评定方法： 患者处于舒适体位，一般采用仰卧位体位 分别对双侧上、下肢进行被动关节活动范围运动,特 点： 具有较好的评定者间信度 评定方法较为便捷 但不能区分痉挛和其他导致肌张力增高的障碍问题,31,其他手法评定方法,Penn分级法 以自发性肌痉挛发作频度来划分痉挛严重程度的评定方法,Clonus分级法 以踝阵挛持续时间分级的方法,32,生物力学评定方法,生物力学评定方法试图量化痉挛患者肢体的位相性牵张反射和紧张性牵张反射 根据定义，痉挛肢体在外在促使的关节运动时阻力异常，这一阻力可随偏差角度和肢体运动速度的增大而增大,观察指标： 力矩由肢体活动通过某一特定范围所获得的

13、力量大小 阈值力矩或肌电图活动开始显著增加的特殊角度 肌电信号靠近体表肌群的肌电信号分析,33,生物力学评定方法,钟摆试验 在肢体自抬高位沿重力方向下落运动中，观察肢体摆动然后停止的过程，通过分析痉挛妨碍自由摆动的状态来进行评定 痉挛越重，摆动受限越显著 常用于下肢痉挛评定，尤其是股四头肌和腘绳肌,等速装置评定方法 等速摆动试验：为一种在等速装置上模拟摆动试验的评定方法 等速被动测试：是一种在等速装置上完成类似Ashworth评定的量化评定方法，并能较好地体现痉挛速度依赖的特征,34,电生理评定方法,可用于评定痉挛和张力过强 与生物力学评定方法一样，可作为痉挛临床评定的补充方法和科研手段,主要方法： 表面电极肌电图 H反射 F波反应 紧张性振动反射 屈肌反射反应 腰骶激发电位 中枢传导,35,痉挛量化评定时的注意事项,由于痉挛的神经性因素，所以临床上同一痉挛患者每天的严重程度是高变异的 痉挛又是速度依赖的，所以涉及牵张反射的痉挛评定方法会因为被动运动的速度问题而影响信度,评定信度还受到患者努力的程度、情感、环境温度、评定同时并存的感觉刺激的改变、患者的体位（甚至头的位置）等的影响。因此，必须使评定的程序严格标准化 重复评定时还应注意选择尽可能相同的时间段和其他评定条件,36,痉挛量化评定时的注意事项,记录结果时，还须注明