脑梗死教学查房92865

1、,脑梗死教学查房 PBL个案分析,2015年9月17日,护理诊断,护理计划,护理评估,分析讨论,目 录,护理措施与评价,护理临床思维过程,一般情况,现病史,护理评估,4床夏金芳，女，81岁，因“头晕5天，加重伴胸闷、心悸、咳痰3天”，于2015年9月14日9：30急诊入院。,患者5天前无诱因出现头晕，伴有恶心无呕吐，近3天来出现胸闷心悸，夜间阵发性呼吸困难，伴咳嗽咳痰，白色粘痰，伴纳差，全身乏力。双下肢轻度水肿。,护理评估,既往史,高血压病史15余年,家族史,无类似患者,护理查体,辅助检查（化验心电图头颅CT）,诊断,脑梗死、冠状动脉粥样硬化心脏病、心功能级,问题：请问收集资料方法有哪些？,过

2、敏史,无,护理评估,观察 交谈 体格检查 查阅相关资料,收集资料的方法：,护理评估,护理查体（视、触、扣、听、嗅）,生命体征：T ：36.2，P88次/分,R:22次/分 BP:160/80mmHg 一般状态：神清；皮肤完整；两肺呼吸音粗，闻及湿性啰音和广泛痰鸣音；大小便知解。 神经系统检查：双侧瞳孔左、右直径3mm，对光反应灵敏；饮水呛咳；言语不能；查体合作：双上肢肌力5级，双下肢轻度水肿，双下肢肌力4级，肌张力正常 各类评分：跌倒坠床7分，压疮评分15分，Barthel评分65分,问题：,洼田饮水试验的检查方法？,肌力如何分级？,常见失语类型？,护理评估,0级：完全瘫痪，肌力完成丧失 1级

3、：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 2级：可移动位置但不能抬起 3级：肢体能抬离但不能对抗阻力 4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱 5级：肌力正常,肌力的分级：,患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间内饮水呛咳情况 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4次（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下,护理评估,洼田饮水检查方法：,评定：,正常：1级，5秒之内 可疑：1级，5秒以上或2级 异常：35级,护理评估,常见失语类型：,运动性失语： 能听得懂，写能认，但是不能说话； 感觉性失语： 听不懂别人及自己说的

4、话，常常答非所问，用词混乱，常独自说个不停，使人无法理解； 命名性失语： 又称健忘性失语，是指命名不能唯一或主要症状的失语 ； 完全性失语又称混合性失语： 是最严重的一种失语类型，所以言语功能都有明显障碍。,护理评估,辅助检查：,头颅CT：左侧基底节腔隙性脑梗 胸部CT：左肺及右肺下叶炎症，心包少量积液 血常规：中性77.6% 血凝常规：D-D二聚体：正常 肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白正常 心电图：窦性心律，ST-T改变（轻度） 快速血糖：7.1mmol/L,诊疗措施：,给予抗栓、抗血小板、调脂、活血化瘀、清除氧自由基及改善脑代谢处理； 密切监测血压水平； 脱水减轻脑水肿。,问题：,脱水

5、减轻脑水肿常用药物及注意事项？,溶栓的标准？,拜阿司匹林100mg：胃肠道反应：出血、过敏反应,辛伐他汀20mg：胃肠道神经系统异常，全身无力,脱水药,甘露醇：,严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死； 不能与其他药物混合静滴； 静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在2020min内静滴完毕； 在应用脱水剂的过程中，应密切观察出入量、血压、脉搏、呼吸，做好记录； 可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。,剂量：0.9mg/Kg/次，最高剂量不超过90mg。 用法：加入生理盐水中10%剂量在1-2分钟内静脉推注，其余90%在60分钟静脉滴注输注完毕用生理盐水冲

6、管。,溶栓的标准：,适应症： 年龄18-80岁之间；发病六小时，最好三小时以内；头颅CT未见出血和明确脑梗死病灶； 近三个月未做大手术无消化道及其他出血性疾病； 血压在185/110mmHg以下，血糖正常； 无明显肝肾功能损害； 病人及家属理解及合作。 常用药：尿激酶和阿替普酶 溶栓前准备： 做好术前患者心理准备，消除恐惧 做好物品（监护仪、注射泵）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备 建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。,溶栓后的护理： 护士应密切观察并记录患者的意识,瞳孔,生命体征及肢体活动的变化情况（q0.5*8h），观察有无出血征象（皮肤黏膜、牙龈、便血、血尿）及溶栓后并发症，24小时内患

7、者绝对卧床，避免插胃管，30分钟内尽量避免插尿管.,针对该患者的 护理评估，请思考该患者有哪些护理诊断？,护理诊断,护理计划,护理评估,分析讨论,目 录,护理措施与评价,09月14日,09月15日,09月16日,09月18日,09月17日,患者神志清，双下肢肌力4级，言语不清，尿失禁，予保留导尿，饮水偶有呛咳，进食糊食物，血压161/96mmHg，予降压药物应用。,患 者三日未解大便，予开塞露灌肠，解硬便一次余治疗不变,患者胸闷心悸症状好转，诉咳痰较前好转，痰量较前明显减少,患者咳白色粘痰，量多，予加强抗感染化痰平喘等治疗，,病程,诊断： 潜在并发症：脑疝的危险与脑栓塞有关； 潜在并发症：心力

8、衰竭与心功能不全有关； 潜在并发症：感染与留置尿管及长期卧床有关 清理呼吸道低效与痰液粘稠无力咳出有关 排尿模式的改变与留置尿管有关 便秘与长期卧床、肠蠕动减慢有关 有低血压的危险与应用降压药物有关 自理能力丧失，舒适度的改变与各种导管和长期卧床有关 知识缺乏与缺乏相关疾病知识有关 潜在并发症下肢深静脉血栓 潜在并发症皮肤完整性受损与长期卧床有关,护理诊断,护理诊断,护理计划,护理评估,分析讨论,目 录,护理措施与评价,护理计划、措施与评价,1、潜在并发症：脑疝的危险与脑栓塞有关,措施： 遵医嘱给予患者降颅压等治疗，并观察用药后反应。 心电监护，密切观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化。 及时发

9、现脑疝先兆 遵医嘱给予患者吸氧 预防便秘等影响颅内压增高的因素,问题：,脑疝的先兆表现？,脑疝发生的护理要点？,评价：患者住院期间无脑疝发生,2、潜在并发症：心力衰竭与心功能不全有关,卧床休息，密切监测生命体征、神志、瞳孔变化 氧气吸入 严格控制输液的量及速度 必要时描记心电图，抽血查心肌标记物，发现异常，及时汇报医生 问题：心功能分级？,措施：,评价：患者住院期间无心衰发生,护理计划、措施与评价,心功能分级,I级 患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、

10、呼吸困难或心绞痛。 III级 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 IV级 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。,3、潜在并发症：感染与留置各种导管及长期卧床有关,护理计划、措施与评价,措施：,遵医嘱应用抗生素定期复查血常规 严格执行无菌操作、手卫生 控制探视，防止交叉感染 给予高蛋白、高营养、高热量饮食 按时翻身拍背，痰液及时吸出 做好垃圾分类、物品专用，用后消毒,评价：患者住院期间肺部炎症得到良好控制,4、清理呼吸道低效与痰液粘稠无力咳出有关,护理计划、措施与评价,措施：,床边备吸引器，及时吸出痰液 遵医嘱给予抗生素及化痰药物

11、应用 做好口腔护理，保证营养摄入充足，增强抵抗力 每天进行室内空气消毒,评价：患者呼吸道保持通畅,问题：,痰液粘稠分类及临床意义？,吸痰的注意事项？,气道湿化常用方法？,痰液粘稠度分类及临床意义,吸痰的注意事项,气道湿化常用方法,护理计划、措施与评价,措施：,5、排尿模式的改变与留置尿管有关,观察尿液量、颜色、性状并记录 保持引流通畅，防止尿液反流 定期更换集尿袋 每日会阴护理两次,评价：尿管在位畅，无泌尿系统感染发生,问题：,尿失禁的皮肤护理要点？,临床常见病理性尿色？,正常人24小时尿量？何谓多尿？少尿？无尿？,尿失禁的皮肤护理要点,临床常见病理性尿色,尿呈深黄色或黄褐色，震荡尿液后泡沫也

12、呈黄色 。,大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色，酱油样色。,尿液中含有淋巴液，呈乳白色。,尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含脓丝。,颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，红细胞量多时呈洗肉水色。,血 尿,血红蛋白尿,胆红素尿,乳糜尿,脓 尿,正常人24小时尿量？何谓多尿？少尿？无尿？,24小时尿量约1000-2000ml，平均1500ml 多尿：24小时超过1500ml 少尿：24小时少于400ml或每小时尿量少于17ml 无尿：也称尿闭，24小时尿量少于100ml或12小时内无尿。,护理计划、措施与评价,措施：,给以患者顺时针按摩，促进肠蠕动 增加液体摄入量 必要时遵医嘱给予开塞露

13、灌肠,6、便秘与长期卧床、肠蠕动减慢有关,评价：患者大便及时排出,护理计划、措施与评价,措施：,7、有低血压的危险与应用降压药物有关,密切监测血压变化，遵医嘱按时准确给药 控制钠盐摄入，及时发现低血压的临床表现，汇报医生,评价：患者未发生低血压,问题：,高血压患者日常生活中注意哪些问题？,高血压患者预防直立性低血压措施？,常用降血压药物？,高血压患者预防直立性低血压措施？,告诉患者直立性低血压的表现为头晕、乏力、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。 指导患者预防直立性低血压的方法：避免长时间站立；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢；服药时间可选在平静休息

14、时，服药后继续休息一段时间再下床活动；避免用过热的水洗澡或蒸气浴；不宜大量饮酒。 指导患者在直立性低血压发生时应采取头低足高位平卧，可抬高下肢超过头部，以促进下肢血液回流。,高血压患者日常生活中注意哪些问题,控制 体重,限制钠盐摄入6g/d，限制高钠食物,补充钙和钾盐,减少脂肪摄入,戒烟 限酒,适量 运动,控制血压常用药：,护理计划、措施与评价,措施：,8、自理能力丧失，舒适度的改变与各种导管和长期卧床有关,及时了解患者所需，做好基础护理 保持病室安静，减少刺激 各类导管妥善安置，保持患者情绪稳定,措施：患者基本生活需要得到满足,37,护理计划、措施与评价,措施：,9、知识缺乏与缺乏相关疾病知识有关,向患者家属讲解疾病相关知识 对患者家属提出疑问给予充分解释和说明,评价：患者家属对疾病知识了解并能很好掌握,护理计划、措施与评价,措施：,10、潜在并发症下肢深静脉血栓,下肢抬高15 30 ，密切监测远端肢体皮温色泽、足背动脉搏动情况 密切监测凝血功能 保持大便通畅，必要时予气压棒治疗,评价：患者住院期间未发生深静脉血栓,护理计划、措施与评价,措施：,10、潜在并发症皮肤完整性受损 与长期卧床有关,予气垫床，保持床单元干净整洁 按时翻身拍背，肢体予功能位摆放 进食高蛋白高维生素食物 每周擦浴两遍，及时清理大便，保持皮肤清洁,评价：患者皮肤完整，无破损,问题：,患