心包积液.ppt

1、心包炎与心包积液,郑祥,心包的血供来自主动脉小分支，乳内动脉和膈肌动脉支配心包的神经为迷走神经、左侧喉返神经、食管神经丛及富含交感神经的星状神经节、第一背侧神经节和横隔神经丛。正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正压。心包腔含约1050ml液体，润滑，保护作用，内分泌，神经反射功能，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。,心包,心包积液时机体的代偿机制,通过升高静脉压以增加心室的充盈;增强心肌收缩力以提高射血分数;加快心率使心排出量增加;升高周围小动脉阻力以维持动脉血压，,失代偿,升高的静脉压已不能增加心室的充盈;射血分数下降;过速的心率使心室舒张期缩短和充盈减少，

2、不再增加每分钟心排出量;小动脉收缩达到极限动脉血压下降，导致心排出量显著下降，循环衰竭而产生休克，此即为心脏压塞低压力压塞，心包腔压力不高，原来有积液而无明显症状而血容量减少而发生，见于血透与脱水患者。,症状,心包炎胸痛为主诉。心包的脏层和壁层内表面无痛觉神经，在第5或第6肋间水平以下的壁层外表面有隔神经的痛觉纤维分布，因此当病变蔓延到这部分心包或附近的胸膜、纵隔或横月融寸，才出现疼痛。,症状,心包积液压迫肺、气管、大血管受压迫可引起肺淤血（？），肺活量减少，通气受限制，从而加重呼吸困难，使呼吸浅而快。患者常自动采取前倾坐位，使心包渗液向下及向前移位，以减轻压迫症状。气管受压可产生咳嗽和声音嘶

3、哑。食管受压可出现吞咽困难症状。心脏压塞（一般积液成环绕整个心包腔时出现）,快速心包积液，即使仅100m1可引起急性心脏压塞，出现明显的心动过速、血压下降和静脉压上升，如心排出量显著下降，可产生休克。慢性心包积液200-300ml以上逐渐出现，最大可达到2-3L,心包炎体征,心包摩擦音（踏雪音）心前区均可听到，在胸骨左缘第3,4肋间、胸骨下部和剑突附近深吸气、身体前倾或让患者取俯卧位，并将听诊器的胸件紧压胸壁时摩擦音最清楚。,心包积液体征,奇脉：是指大量积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多。

4、大量积液有支气管呼吸音（左肩胛骨下）（Ewart征）：左肺受压（利于支气管音传导）体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高。缩窄性心包炎吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，吸气时颈静脉更明显扩张，称Kussmaul征。,辅检,心电图：ST段抬高，见于除aVR导联以外的所有常规导联中，呈弓背向下型，aVR导联中ST段压低；一至数日后，sT段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常；心包积液时有QRs低电压，大量渗液时可见电交替除avR和v1导联外PR段压低，提示包膜下心房肌受损；PR段压低是临床隐形心包积液的标志。无病理性Q波，无QT

5、间期延长；常有窦性心动过速。,X线检查烧瓶样成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，x线难以检出其积液。,CT（仰卧位）50ml即为心包积液一度：少量积液，500ml所有心腔及大血管根部，下界可达膈水平，脏壁间距明显增宽,影像学分度,B超,等级ML液体宽度部位微量305023MM房室沟少量502005MM左室后壁中量200500510MM右室前壁1020MM左室后壁大量50015MM右室前壁20MM左室后壁,心包积液的性质分析,治疗与预后,无指南,1、急性心包炎的治疗与预后取决于病因，也与早期诊断及正确治疗有关。2、压塞综合征，行心包穿刺排液。3、病因治疗：结核性心包炎抗结核（结核活动

6、停止后1年左右再停药），风湿性心包炎抗风湿药物，化脓性抗生素。非特异性心包炎症糖皮质激素,治疗与预后,实用内科学版本,胸痛时给予非幽体类抗炎药如阿司匹林(325-650mg，每日3次口服)，引噪美辛(25-50mg，每日3次口服)或布洛芬等镇痛剂，必要时可使用吗啡类药物或左侧星状神经节封闭。非特异性心包炎和病毒性心包炎常常具有自限性，但有近1/4的患者易于复发，这组患者的治疗时间应相应延长，若症状难以控制时，肾上腺皮质激素可能有效，激素治疗开始剂量宜大，可用泼尼松，成人6080mg/d，儿童2mg（kg.d），分34吃口服。直至炎症控制，血沉恢复正常。以后逐渐减量，以每天510mg为维持量；总

7、疗程需23个月。对症状反复发作者亦可考虑用秋水仙碱(1-2mg/d)治疗或心包切除。停用一切可疑药物(如苯妥英、普鲁卡因胺等)。避免应用抗凝剂(如华法林、肝素等)，它们可能会引起心包内出血甚至致命性心脏压塞，但继发于急性心梗的心包炎和房颤者除外。,心脏病学版本,急性特发性非甾体药布洛芬（比消炎痛副作用小）：600-800mg，一天三次共两周，疼痛消失停用。如反应慢，可以辅助性使用麻醉类止痛剂。或辅助性使用糖皮质激素：泼尼松每日60mg，共两天。随后在一周内减为零。口服秋水仙碱每天1mg。复发心包炎找病因的同时，第一次复发，第二个两周疗程的非甾体有效，对于以后的反复发作，倾向于秋水仙碱预防。至少

8、与糖皮质激素同样有效，副作用小，每天1mg，亦可以三者联用。,内科学版本,急性非特异性心包炎和心脏损伤后综合征患者在其初次发作后，可有心包炎症反复发作，称为复发性心包炎，发生率大约是2030，是急性心包炎最难处理的并发症。临床表现与急性心包炎相似，在初次发病后数月至数年反复发病并伴严重的胸痛。大部分患者再次给予大剂量非甾体类抗炎药物治疗，并用数月的时间缓慢减量直至停药。如果无效，则可给予皮质激素治疗，常用泼尼松4060mgd，13周，症状严重者可静脉给予甲泼尼龙。多数患者的症状在几天内可有减轻，但当激素减量时，症状往往会再现。顽固性复发性心包炎伴严重胸痛的患者可考虑外科心包切除术治疗。近年认为秋水仙碱对预防复发性心包炎似乎有效且副作用较小。秋水仙碱的推荐剂量为O51mgd，至少1年，缓慢减量停药。但终止治疗后仍有一部分患者呈复发倾向。,药物：静脉水化，不用利尿利应用多巴酚丁胺或多巴胺但疗效差。心包穿刺术：闭式与开放指征：SBP下降=30mmHG(4kPa)呼吸窘迫进行性低血压其他循环障碍注意：第一次：=100ml第二次：=300500ml抽液要缓慢,压塞或即将压塞治疗,缩窄性心包炎患者应及早施行心包剥离术。手术前应改善患者一般情况，严格休息，低盐饮食，使用利