危重病人的评分标准

APACHE评分系统的临床应用,山东省千佛山医院解建,从70年代起，为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评估方法，由此产生了多种评分系统。,治疗干预评分系统(TISS),创伤评分系统(TSS),急性生理和慢性健康状况评估(APACHE),简化生理评分系统(SAPS),APACHE的发展过程,1978年在美国健康治疗财政署(U.S. Health Care Finacial Administration)的资助下，由华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组开始进行评分的研究工作。经过3年努力和对2000份病例的研究，Knaus小组于1981年提出了APACHE原型(即APACHE-)。,APACHE-由两部分组成：其一是反映急性疾病严重程度的急性生理学评分(acute physiology score, APS)，它以能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即“生命体征”和血液化验为基础；其二是患病前的慢性健康状况评分(chronic health score, CHS)。,APACHE-在推荐使用过程中，发现因参数多(34项)，有些难以采集，临床使用不便，有些项目趋于淘汰，因此影响APACHE评分的准确性。,APACHE-于1985年推出，简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,APACHE-1989年在APACHE-的基础上作了许多改进，设计更为科学。,APACHE-评分方法,在患者入ICU后的前32h内，检查并记录其34项生理学参数，选择这些参数的最差值进行评分，每项参数的分值04分，各项分值之和即为急性生理状况评分(APS)，最低0分，最高128分。,慢性健康状况评分(CHS)则是指患者入ICU前36个月的健康状况，以字母AD表示：A健康，无功能障碍；B轻至中度活动受限的慢性疾病；C症状严重，但不严重限制活动的慢性疾病；D活动严重受限，如卧床不起或需住院的慢性疾病。APS与CHS组合在一起即为APACHE-的总分值，其范围为0A至128D。,APACHE-评分方法,APACHE-评分法存在的问题,Knaus等将APACHE-用于582例ICU患者，发现APACHE-分值与病死率及每一组患者接受治疗的程度密切相关，但用于预测个体患者存活率或治疗需求时，其误差可高达11%。因此APACHE-适用于ICU群体患者治疗结果比较，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。,项目多(34项)，数据采集复杂，不易推广,某些项目记分欠明确或权重欠妥,适用于群体患者，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测,受治疗因素影响大,APACHE-评分法存在的问题,APACHE-的发展及应用,Knaus在临床研究的基础上进行了改进，以使APACHE系统进一步完善，更加实用。为此他们对APACHE-删繁就简，于1985年提出了APACHE-的修改APACHE-。APACHE-由急性生理参数、慢性健康状况和年龄三部分组成。分值范围为0-71分，分值越高病情越重。,APACHE-的改进,与APACHE-比较，APACHE-主要有如下改进,将APS中某些不常用或意义不大或基层单位检测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、血糖、白蛋白、CVP及尿量等删去，由原来的34项变成12项，更方便实用。,APS记录患者入ICU后前24h内(原是32h)最差值，缩短检测时间，减少评分结果受治疗的影响。,调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预后的影响，如将格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分(GCS)单独记分，再以15减去实际GCS评分加入APS总分；急性肾功能衰竭时将Cr计分加倍。,将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值，纳入APACHE-总分。,更换部分检测项目，如将血尿素氮改为血肌酐(Cr)，在无血气分析时将动脉血pH改为静脉血碳酸氢根(HCO3)测定等。,A项：即急性生理学评分(APS)，共12项生理参数。,B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。,C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,APACHE-由A项、B项及C项三部分组成,APACHE-的结构和使用方法,A项,共12项，前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为14分，正常为0分。第12项为GCS。,在评价肺氧合功能时，如FiO20.5，用PaO2作为评分指标；如FiO20.5，则用肺泡-动脉氧压差(A-)O2作为评分指标。,对血液酸碱度的测定仍以动脉血pH值最好，如无血气分析则以静脉血HCO3代替。,如确定为急性肾功能衰竭，则将Cr项的记分加倍。,第12项为GCS，因GCS主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常(满分)为15分。而APACHE-评分越高，表示病情越重，故以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE-评分越高病情越重的原则。,注意：12项参数必须全部获得，否则会产生误差！,A项,参数取得时间问题,如果APACHE-能在急诊室或刚入抢救室或ICU时进行评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，因此他们推荐使用患者刚入ICU时的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意义，还是前24h内最差的APS更有价值，有待更多的临床研究证实。,B项,即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。,C项,即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能级标准。,呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压(5.33kPa)，或需呼吸机支持。,肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。,免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,肾脏：接受长期透析治疗。,Knaus等认为，在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手术者以急诊手术同样的计分。,以上A、B、C三项之和即为APACHE-评分(071分),APACHE-的临床应用,研究发现，危重病人实际所需的监测、治疗水平与APACHE-评分有密切关系，评分越高，所需的监测治疗密度越大，而对于评分较低的所谓“低风险监护收容”（low-risk monitored admission）成员，预测和实际结果均不需要特别的监护。,评估病情，有利于制定治疗方案,某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎是否需要手术？选择何时手术？,用动态危重疾病评分不仅可以观察药物疗效和医护措施是否的当，而且能够提供明确的量化数据。例如1997年Barie等在一种头孢类抗生素与甲硝唑联合应用防治腹腔内感染的研究中报告，此疗法的临床效果与APACHE分值明显相关。APACHE分值高，提示预防腹腔感染的失败率高。,用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果,用评分选择手术时机,病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势。但是如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。APACHE-提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。,危重疾病评分与质量控制,许多研究显示，危重疾病计分与入住ICU(或特护)时间及住院时间明显相关。早期确诊MODS和每日进行MODS评分，有助于预测疾病的发展趋势，预防和控制向脏器功能不全的发展，对于减少住院时间是非常重要的。对于危重患者来说，无论是死亡还是存活，MODS的发生和加重都预示着入住ICU时间的增加。还有研究也表明住院时间与危重疾病评分的高低有关。,危重疾病评价与入住ICU时间,一份报告指出，美国医院内危重患者约占15%，然而，其医疗费用等于其余85患者的医疗费用。危重患者对医疗资源的利用无疑是增加的，病情越重，动用医疗资源的频度越高。有许多研究显示，医疗费用与疾病的严重程度明显相关。,危重疾病的评分与医疗费用,在临床科研工作中，无论回顾性研究抑或前瞻性研究，我们总希望将实验组和对照组以及实验组之间疾病的严重程度控制在相当水平。然而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同，年龄和性别也不尽相同，即使是随机分组，也很难实现这一目的。采用危重疾病严重程度评分能够筛选病例，来控制组内和组间的可比性。,用危重疾病评分控制组间的可比性,科研需要,用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系,用评分作为评价疾病严重程度的统一标准,危重疾病评分用于学术交流：在临床会诊、病例讨论、汇报和统计等方面，用评分结果可以较准确地描述疾病的严重程度，言简意赅。在学术交流时，用评分描述病情有利于学者之间的沟通,许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后及并发症关系密切。有的并发症的发生是疾病本身发展的一个部分，但有些并发症是能够预防的，不少是操作者工作中粗疏或失误造成的。因此，动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防(例如ARDS、DIC、MODS)，及早发现并发症的先兆或早期并发症，便于及早采取措施，防止并发症的发展。,预测预后,判断一个评分系统是否有效，主要是考察其能否准确地预计病人个体或群体的死亡风险率。Knaus等将APACHE-用于美国13所医院的5815例ICU患者，发现APACHE-分值与病死率之间存在明显的正相关，预测正确率达86%，表明APACHE-是一种较好的疾病严重度评分系统。,APACHE-系统评价,APACHE-敏感性、特异性、准确性、预测阳性率和预测阴性率的计算公式分别为。,敏感性= (预测死亡而实际死亡例数/总实际死亡例数)100%,特异性= (预测生存而实际生存例数/总实际生存例数)100%,准确性= (预测正确的生存和死亡例数之和 / 总病例数)100%,预测阳性率= (预测死亡而实际死亡例数 / 总预测死亡例数)100%,预测阴性率= (预测生存而实际生存例数 / 总预测生存例数)100%,APACHE-评分不但全面考虑各个因素，并根据每个因素的变异程度进行评分，能比较客观地反映某一具体病人和群体病情的轻重程度，可比性强，为医学科学研究和临床医疗实践提供了可信的依据。,根据评分对病情进行分类，比较治疗效果。,Conlton综合了261个ICU的报告， 发现所报道的总体死亡率从2%到42%不等。如此巨大的差距，原因是十分复杂的，高死亡率可能提示较差的医疗质量，同时也可能是危重病人比例较高的缘故。如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。 而APACHE-提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。,有助于评比和考核不同医院ICU的医疗质量,Knaus小组在对APACHE-的研究中即发现，在进行研究的13个ICU中，实际死亡率有的高于预测值50%，而有的却低于预测值50%，据此可以看出其医疗质量的优劣。如果没有APACHE-作基础，是很难作出这种判断的。,APACHE-及其改进,APACHE-由APS、年龄评分和CHS三部分组成，每一部分的评分细则(或项目)和分值权重作了比较大的改进。主要有以下几个方面：,每项参数的分值及总分值均较APACHE-高(例如APS为0252分，年龄为024分，CHS为023分，总分为0299分)，且各项参数的最高分值不相等，同一个参数不同变化程度间的分值差异增大。 扩大了急性生理学评分的项目，APS在APACHE-基础上新增了6个参数，分别是尿素氮(BUN)、总胆红素(TB)、血糖(BS)、血清白蛋白(ALB)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)和尿量。,对中枢神经系统功能的评定， 未采用传统的GCS法，而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼以及其语言和运动功能损害程度进行评分。有研究表明此法比GCS更准确。,为排除入ICU后因治疗和人为因素的影响，APS参数不取前24h内的最差值，而强调使用到达ICU时的最原始数值。,年龄评分和CHS进一步细化，且分值较APACHE-有较大提高。,CHS具体列出某一疾病的分值，不再区分手术与未手术的情况，为了增加对机体健康储备评定的准确性，不仅要记录这些疾病的严重损害，而且要记录中等程度的损害，并给予计分。,APACHE-通过对患者入ICU时病情