临床糖尿病合并高血压患者管理指南核心要点

临床糖尿病合并高血压患者管理指南核心要点一、我国糖尿病及高血压流行现状《指南》指出，近年来，我国糖尿病及糖尿病前期患病率持续攀升，糖尿病患病率从1980年不足1%升至2018年12.4%，且“三率”（知晓率36.7%、治疗率32.9%和控制率50.1%）处于较低水平。高血压形势同样严峻，30-79岁成年人患病人数约2.567亿，总体年龄标准化患病率为27.5%，而控制率仅为11.0%。糖尿病与高血压关联紧密，糖尿病患者高血压患病率高达66.3%，远高于普通人群，在糖尿病患者中，高血压控制率仅为4.7%，远低于血糖正常人群的19.6%，凸显了规范化管理的紧迫性。二、糖尿病合并高血压危险因素及预防《指南》指出，糖尿病合并高血压的危险因素多元且复杂，预防建议从多方面入手：（一）饮食因素高钠、低钾、高脂膳食与高血压发病密切相关。约1/3中国成年人为钠敏感者，钠摄入增加血压升高风险，同时高脂饮食，尤其是高饱和脂肪饮食，也会升高高血压风险。建议减少钠盐摄入，增加钾摄入，采用不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸。（二）体重因素超重和肥胖显著增加高血压患病率，体重指数每增加5kg/m²，高血压风险升高49%。患者需制定个性化能量平衡饮食计划，搭配中等强度有氧运动等，控制体重。（三）年龄因素增龄是高血压重要因素，65岁以上老年人患病率超55%，主要表现为收缩压升高、舒张压降低、脉压差增加。（四）吸烟与饮酒吸烟是心血管疾病独立危险因素，二手烟同样增加风险。过量饮酒也提升高血压风险，男性和女性饮酒者高血压风险分别是不饮酒者的1.24倍和1.41倍。建议患者戒烟限酒。（五）心理压力与睡眠高血压患者伴发精神心理问题概率高，焦虑障碍、抑郁等负面情绪可能加重病情。睡眠不足或睡眠质量差会导致血压升高，影响血压昼夜节律。应关注患者心理健康，培养规律作息，保证充足睡眠。（六）其他因素空气污染、高海拔环境、高血压家族史、教育程度低、社会经济地位低等均增加高血压患病风险。三、疾病诊断标准与测量标准高血压定义为：未使用降压药情况下，非同日3次测量诊室血压≥140/90mmHg；或连续5-7日测家庭血压≥135/85mmHg；或24h动态血压≥130/80mmHg，白天血压≥135/85mmHg，夜间血压≥120/70mmHg。既往有高血压史，目前使用降压药，血压低于诊断界值也应诊断为高血压。测量前需静坐至少5min，上臂与心脏保持水平。首次就诊测双侧上臂血压，记录较高一侧。间隔30-60s重复测量，取平均值。若2次收缩压或舒张压相差超10mmHg，进行第3次测量。特殊人群还需加测站立位血压，从卧位或坐位变为站立位后，分别在1min和3min时测量，取均值。四、血压管理目标血压管理目标应综合考虑年龄、健康状况、靶器官损害等个体化制定。（一）强化降压目标对于大多数糖尿病合并高血压患者，建议将血压降至130/80mmHg以下。强化降压（收缩压＜120mmHg）相比常规降压（收缩压＜140mmHg）能显著降低主要心血管疾病风险，因此在严密监测下，可将收缩压尽可能降至120mmHg以下。治疗过程中需密切监测血压变化，尤其治疗初期和药物调整阶段，同时关注电解质水平，老年患者还需注意体位变化时血压监测。（二）个体化目标对于高龄（80岁及以上）、健康状况不佳、存在靶器官损害甚至合并严重冠心病等特殊情况患者，强化降压可能引发严重不良后果，可适当放宽目标值至＜140/90mmHg，以平衡降压获益与风险。五、糖尿病治疗药物推荐对于糖尿病合并高血压患者，推荐具有心肾获益的药物。1.心肾获益药物➤钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：SGLT2i能降低2型糖尿病患者的血压、心血管事件、死亡风险和心衰住院率。对于有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的2型糖尿病患者，SGLT2i可作为首选治疗，除非有禁忌证。合并心衰患者也应起始并全程使用SGLT2i。同时，SGLT2i可显著降低肾脏复合终点的风险。在合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者中，无论血糖情况或是否使用二甲双胍，只要估算的肾小球滤过率≥30mL·min－1·（1.73m2）－1都应优先使用肾脏获益明确的SGLT2i。➤胰升糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）：GLP-1RA如利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、司美格鲁肽对心脑血管安全，不增加心衰住院风险。其中，利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽还能降低心血管死亡风险。对于合并ASCVD或有高危因素的2型糖尿病患者，GLP-1RA也可作为起始治疗药物。利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽与安慰剂相比可显著降低肾脏复合终点，在SGLT2i不耐受时可选用。➤二甲双胍：二甲双胍对心血管有保护作用。二甲双胍可降低肥胖2型糖尿病患者的心肌梗死和全因死亡风险。在中国合并冠心病的2型糖尿病患者中，二甲双胍较格列吡嗪更能降低心血管事件风险。2.其他降糖药物➤阿卡波糖：可预防糖耐量受损者进展为2型糖尿病。α-糖苷酶抑制剂可使糖化血红蛋白（HbA1C）降低0.50%，并有助于体重下降。➤二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-4i）：对于不适合使用SGLT2i或GLP-1RA的患者，DPP-4i可作为替代选择，不增加低血糖风险，但其心血管保护作用相对较弱，因此不作为首选药物，通常和二甲双胍或SGLT2i联合，覆盖糖尿病多重病理生理机制，且具有优化降糖、心肾获益及胰岛β细胞功能保护等作用，适用于多数2型糖尿病患者。➤其他降糖药物：包括噻唑烷二酮类（TZD）、磺脲类、格列奈类等。近期上市的葡萄糖激酶激活剂（GKA）对餐后血糖有改善作用，其临床应用前景有待进一步探索和验证。3.有助于体重管理的药物超重或肥胖也是糖尿病合并高血压的重要危险因素，除了生活方式干预外，药物治疗也应考虑体重管理，推荐使用具有减重效果的药物，如二甲双胍、SGLT2i和GLP-1RA。这些药物不仅能有效控制血糖，还能帮助患者减轻体重，从而改善血压。六、高血压治疗药物推荐启动降压药物治疗前，应评估靶器官损害情况。若生活方式改善后血压仍未达标，则启动药物治疗。选择降压药物时需综合考虑疗效、对靶器官的保护作用及安全性。图1糖尿病合并高血压患者的治疗路径及药物选择注：A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）;B：β-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；F：单片复方制剂；1mmHg＝0.133kPa➤ACEI、ARB或ARNI：对心脏和肾脏有保护作用，能降低有心血管病史患者心血管并发症发生率和高血压患者心血管事件风险，同时减少糖尿病或肾病患者蛋白尿及微量白蛋白尿，特别适合慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。➤钙通道阻滞剂（CCB）：包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB。以二氢吡啶类CCB为基础的治疗方案能显著降低高血压患者脑卒中风险，尤其适合老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。➤利尿剂：吲达帕胺能显著减少脑卒中再发风险，保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等也可用于控制难治性高血压。➤β-受体阻滞剂：特别适合心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者