T∕CACM 1318.23-2019 消化系统常见病中医诊疗指南 第23部分：（急性、慢性）胆囊炎、胆结石（基层医生版）

急性、慢性胆囊炎、胆石症是消化系统临床常见疾病，轻者影响患者的生活质量，重者可能危及生命，因而在临床上越来越得到重视。中医药治疗胆囊炎、胆石症有着悠久的历史，由于中医药传承的特殊性及中医药治疗的个体化等特点，使得中医药治疗胆囊炎、胆石症的临床疗效评价方面难以得出类似于现代医学的高级别的循证医学证据，但其临床疗效应当是肯定的。相较于之前指南，T/CACM1318的本部分补充了中医外治法，包括中药外敷、按摩法、针灸疗法、穴位埋线、耳穴治疗等，详细介绍了中医外治法的用法，不仅规范了基层医生的行为，也便于基层医生使用，同时详细介绍了急慢性胆囊炎、胆石症西医诊断及治疗原则，以免基层医师诊疗过程中误诊及漏诊。此外，考虑到基层医院的现实状况，在推荐中成药部分基本来自医保目录，便于推荐药物在基层的广泛使用。本部分参考国际临床实践指南制订方法和流程，并在相关法律、法规和技术文件指导下，基于现有的最佳证据并充分结合临床专家经验，结合目前实际情况，制定急性、慢性胆囊炎、胆石症中医临床诊疗指南，为临床医师提供指导意见，提高临床疗效。消化系统常见病中医诊疗指南（基层医生版）T/CACM1318的本部分规定了急性、慢性胆囊炎的流行病学特点、诊断及特征、治疗、并发症预本部分适用于从事中医临床医疗工作的基层执业医师。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用于本文件。国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1胆囊炎胆囊壁的急慢性炎症反应。根据疾病发病急缓和发病经过可以分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎；根据是否伴有胆囊结石可分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。古代医籍并无此病名，根据临床特点，急性胆囊炎可归于“胁痛”范畴，慢性胆囊炎归属于“胆胀”范畴。3.2胆石症胆石症根据结石部位可分为胆囊结石、肝外胆管结石及肝内胆管结石，其中胆囊结石最为常见，约4流行病学特点胆囊炎是临床常见病和多发病，且发病率不断增加。目前国内尚缺乏权威的流行病学调查数据说明本病确切的患病率，上海松江地区统计胆囊结石、胆囊炎发病率分别为5.宁波镇海地区统计胆囊结石、胆囊炎发病率为7.5中医辨证根据疾病发病急缓和发病经过可以分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。急性胆囊炎以“热、毒”为主，多上腹持续灼痛或绞痛，胁痛阵发性加剧，甚则痛引肩背，晨起口苦，时有恶心，饭后呕吐，身目黄染，持续低热，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄或厚腻，脉滑数。持续高热，右胁疼痛剧烈、拒按，身目发黄，黄色鲜明，大便秘结，小便短赤，烦躁不安，舌质红绛，舌苔黄燥，脉弦数。胁肋胀痛，晨起口苦，口干欲饮，身目发黄，身重困倦，脘腹胀满，咽喉干涩，小便短黄，大便不爽或秘胁肋胀痛，恶寒喜暖，口干不欲饮，晨起口苦，恶心欲呕，腹部胀满，大便溏泄，肢体疼痛，遇寒加重，舌质淡红，苔薄白腻，脉弦滑。右胁胀痛或刺痛，胸部满闷，喜善太息，晨起口苦，咽喉干涩，右胁疼痛夜间加重，大便不爽或秘结，舌质紫暗，苔厚腻，脉弦或弦涩。右胁胀痛，腹痛欲泻，体倦乏力，腹部胀满，大便溏薄，喜善太息，情志不舒加重，纳食减少，舌质淡右胁隐痛，体倦乏力，胃脘胀闷，纳食减少，肢体困倦，舌质右胁胀痛，可牵扯至肩背部疼痛不适，食欲不振，遇怒加重，胸闷，嗳气或伴恶心，口苦咽干，大便不右胁或上腹部疼痛拒按，多向右肩部放射，小便黄赤，便溏或便秘，恶寒发热，身目发黄，口苦口黏口干，腹胀纳差，全身困重乏力，恶心欲吐，舌红苔黄腻，脉弦滑数。右胁隐痛或略有灼热感，午后低热，或五心烦热，双目干涩，口燥咽干，少寐多梦，急躁易怒，头晕目眩，舌红或有裂纹或见光剥苔，脉弦细数或沉细数。右胁部刺痛，痛有定处拒按，入夜痛甚，口苦口干，胸闷纳呆，大便干结，面色晦黯，舌质紫黯，或舌边有瘀斑、瘀点，脉弦涩或沉细。寒战高热，右胁及脘腹疼痛拒按，重度黄疸，尿短赤，大便秘结，神昏澹语，呼吸急促，声音低微，表情淡漠，四肢厥冷，舌质绛红或紫，舌质干燥，苔腻或灰黑无苔，脉洪数或弦数。胆囊炎可采取中西医结合的治疗方式，根据病情发病急缓，是否合并胆囊结石，是否有症状，是否合并并发症分别进行个体化治疗。急性胆囊炎采取手术治疗及非手术治疗的方式；慢性胆囊炎一般采取内科保守治疗，治疗目标为控制症状，预防复发，防治并发症。6.2中医内治法处方来源：东汉·张仲景《伤寒论》。药物组成柴胡黄芩芍药法半夏生姜枳实大枣生大黄个疗程。处方来源：东汉·张仲景《伤寒论》、唐·王焘《外台秘要》。药物组成茵陈栀子生大黄黄连黄柏黄芩处方来源：明·张景岳《景岳全书》。药物组成柴胡川芎香附陈皮枳壳芍药炙甘草处方来源：清·汪昂《医方集解》。药物组成龙胆草黄芩山栀子泽泻木通车前子生地黄15柴胡15甘草6处方来源：东汉·张仲景《伤寒论》。药物组成柴胡桂枝干姜枯楼根黄芩生牡蛎炙甘处方来源：清·王清任《医林改错》。红花15生地黄15牛膝15川芎10桔梗10赤芍枳壳炙甘草柴胡处方来源：宋·太平惠民和剂局编《太平惠民和剂局方》。炒白术10茯苓10炙甘草6薄荷3煨姜c)加减：右胁胀痛者，加郁金、川楝子、青皮；急躁易怒者，加香附、钩藤；腹胀明显者，加厚朴、枳实。处方来源：清·魏之绣《续名医类案》。麦冬10生地黄15枸杞子15川楝子10处方来源：清·罗美《古今名医方论》。炒白术10茯苓10法半夏9陈皮10木香10砂仁10炙甘处方来源：明·张景岳《景岳全书》。枳壳10香附10川芎10金钱草15炙甘草处方来源：东汉·张仲景《伤寒论》。药物组成柴胡黄芩厚朴枳实金钱草茯苓茵陈郁金生大黄炙甘草并加芒硝、莱腋子；小便赤涩不利者加淡竹叶。处方来源：清·魏之绣《续名医类案》。沙参15麦冬10赤芍15枸杞子15川楝鸡内金丹参枳壳c)加减：咽干、口燥、舌红少津者加天花粉、玄参；阴虚火旺者加知母、黄柏；低热者加青蒿、地骨皮。处方来源：清·王清任《医林改错》。川芎10延胡索炙甘草香附红花枳壳处方来源：东汉·张仲景《伤寒论》。芒硝10厚朴10枳实10茵陈蒿15栀子15蒲公英15金钱草虎杖郁金青皮陈皮神昏澹语者，倍用大黄。c)功能主治：行气散结，清热通淋；用于胆结石，肾结石，膀胱结石，阻塞性黄疸，胆囊炎等病见湿热蕴结之证者。c)功能主治：和解少阳，内泻热结；用于因少阳不和、肝胆湿热所致的右上腹隐痛或胀满不适、口苦、恶心呕吐、大便秘结、舌红苔黄腻、脉弦数或弦滑，胆囊炎见上述证候者。c)功能主治：本品功效为清热，祛湿，利胆；用于肝胆湿热引起的口苦、胁痛；急性胆囊炎、胆管炎。个疗程。c)功能主治：舒肝利胆，清热解毒，消炎止痛；用于急慢性胆囊炎，胆道结石等胆道疾患。c)功能主治：舒肝解郁，利胆溶石。本品用于慢性结石性胆囊炎、慢性胆囊炎及胆结石。c)功能主治：疏肝利胆，清热通下；用于肝郁气滞、湿热未清所致的右上腹隐隐作痛、食入作胀、胃纳不香、嗳气、便秘；慢性胆囊炎见上述证候者。c)功能主治：疏肝利胆，清热解毒；用于急、慢性肝炎和胆囊炎属肝胆湿热证者。c)功能主治：利胆消炎；用于急性、慢性胆囊炎，胆石症以及胆道感染。次。血府逐瘀胶囊／口服液：c)功能主治：活血祛瘀，行气止痛，用于气滞血瘀所致的胸痹；症见：头痛日久，痛如针刺而有定香砂六君丸／片：次。利胆石颗粒：c)功能主治：疏肝利胆，和胃健脾；用于胆囊结石，胆道感染，胆道术后综合征。c)功能主治：清热利湿，利胆排石；用于湿热蕴毒、腑气不通所致的胁痛、胆胀，症见胁肋胀痛、发热、尿黄、大便不通；胆囊炎、胆石症见上述证候者。c)功能主治：清利湿热、疏通肝胆、止痛排石；用于胆石症湿热郁结于少阳胆腑之胁痛；痛在右胁，固定不移，或继发绞痛，上引肩背，便秘尿黄，甚至身目俱黄发热，舌质暗红，苔厚腻或黄腻，脉弦滑或弦紧。6.3中医外治法急性胆囊炎：大柴胡汤。a)处方来源：东汉·张仲景《伤寒论》。c)功效主治：清热利湿，行气利胆。d)用法用量：水煎至200mL,保留灌肠，灌肠液温度40℃左右，一日1次。e)禁忌证：急性化脓性胆囊炎、急性坏疽穿孔性胆囊炎；严重痔疮者禁用。急性胆囊炎：双柏散。a)处方来源：上海中医学院《中医伤科药物组成黄柏大黄泽兰薄荷侧柏叶c)功效主治：清热解毒、消肿止痛。e)禁忌证：对双柏散药物过敏者，皮肤破损者禁用。b)用提插泻法施术3min,得气后留针30min。c)辨证配穴：发热加大椎、曲池；胆绞痛加章门、阴陵泉。行针1次，每次留针时间为20min~也可采用电刺激。c)辨证配穴：肝郁气滞者加太冲，疏肝理气；瘀血阻络者加膈俞，化瘀止痛；肝胆湿热者加行间，疏泄肝胆；肝阴不足者加肝俞、肾俞，补益肝肾。慢性胆囊炎：b)以拇指指腹，大、小鱼际，或掌根部在相应取穴处按揉，以腕关节转动回旋来带动前臂进行操次。慢性胆囊炎：羊肠的1.5寸针灸针右手持针刺入皮下至所需要的深度，当出现针感后，边推针芯边退针管，使羊肠线埋植在穴位皮下组织或肌层内，外敷无菌敷料，胶布固慢性胆囊炎：个，并结合兼症选取1个个配穴。采用王不留行籽常规消毒后，以次，强度以患者能够耐受为宜。每次贴压单侧耳穴，每次贴3日，两侧交替使用。7并发症预防急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作若失治或误治，病情加重，可能出现并发症，如急性腹膜炎、急性胆囊穿孔、重症急性胰腺炎等急腹症，综合征、结石性肠梗阻，应及时请外科医师会诊及处理。预防胆囊炎、胆石症的并发症，取决于及时、规范、有效的治疗，病情多可以在短期内得到控制。8预防调摄有规律的进食（一日三餐，定时定量）是预防结石的最好方法。少食高脂肪类饮食，适当摄取优质蛋白质，大量饮水，多食用蔬果类。做到“四忌”：忌食高胆固醇类的食物，忌食高脂肪性食物，忌暴饮暴食，忌烟酒咖啡。8.2.1养成规律的生活习惯，避免劳累及精神高度紧张，保证充足的睡眠，避免寒冷刺激。8.2.2加强体育锻炼，如快走、慢跑、游泳等，防止过度的肥胖，因为肥胖是胆囊炎或胆囊结石的重要诱因。[1]GB/T16751.1—1997中医临床诊疗术语疾病部分[S].[2]孙晓敏，徐萍，马志红，等．上海松江地区胆囊良性疾病的流行病学调查30901例[J].世界华人消化杂志，2011,19(27):2881-2885.[3]朱忠伟，李福军，胡柯铭，等．宁波镇海地区胆囊疾病的流行病学调查[J].现代实用医学，2012,24(11):1241-1242.[4]邱汉平，李尝赐．福州地区体检人群胆囊结石的流行病学调查及相关因素分析[J].医药前沿，[5]邓玉红，陈锦锋，佘玲，等．加味大柴胡汤治疗急性胆囊炎（胆腑郁热证）的临床研究[J].中国中医急症，2018,27(3):462-464.[6]李军．大柴胡汤治疗急性胆囊炎临床观察[J].中国民间疗法，2016,24(7):61-62.[7]章凌方，张强，张凡鲜．中药治疗急性胆囊炎120例临床分析[J].中国中医急症，2009,18(9):[8]谢胜，冯金娟．柴胡疏肝散加味治疗慢性胆囊炎的疗效观察[J].辽宁中医杂志，2009,36(08):[9]廖仲伟．柴胡疏肝散加减治疗慢性胆囊炎61例临床观察[J].临床和实验医学杂志，2011,10[10]刘通英．龙胆泻肝汤加减治疗慢性胆囊炎70例临床观察[J].中医临床研究，2011,03(7):[11]徐中一．龙胆泻肝汤加味治疗慢性胆囊炎40例[J].浙江中西医结合杂志，2006,16(2):[12]孙惠玲，王文华．龙胆泻肝汤治疗慢性胆囊炎疗效观察[J].陕西中医，2014,35(10):1356.[13]朱子奇，郑立升．柴胡桂枝干姜汤加味治疗胆热脾寒型慢性胆囊炎疗效观察[J].中国中西医结合消化杂志，2007,15(5):334-335.[14]史锁芳，李石青．柴胡桂枝干姜汤治疗慢性胆囊炎33例[J].江苏中医药，1993(3):9-11.[15]李霞．柴胡桂枝干姜汤加味治疗胆热脾寒型慢性胆囊炎疗效观察[J].中医临床研究，2015,7[16]郭汇浩，冯娥．血府逐瘀汤治疗胆囊炎100例[J].吉林中医药，2006,26(1):36.[17]王凤学．血府逐瘀汤加减治疗胆囊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