职业病诊断机构申请表

PAGE1PAGE2职业病诊断机构申请表申请单位名称申请单位地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职务和职称（项目序号前打√）申请诊断项目1.尘肺2.职业性放射性疾病3.职业中毒4.物理因素所致职业病5.生物因素所致职业病6.职业性皮肤病7.职业性眼病8.职业性耳鼻喉口腔疾病9.职业性肿瘤10.其他职业病附送资料目录1.医疗机构执业许可证（复印件）；2.与职业病诊断相关的人员资料；3.与职业病诊断相关的仪器设备资料；4.本单位职业病诊断方面的规章制度；5.其他有关资料（详细列出）：真实性声明本单位保证申报的全部资料属实。申请机构法人代表（签名）（公章）申请日期：年月日与职业病诊断有关人员情况表姓名性别出生年月职称/职务所在科室从事专业工作年限取得职业病诊断医师资格证书日期与职业病诊断相关仪器设备清单序号仪器设备名称型号数量用途工作状态备注附录2职业病诊断机构批准证书证书编号：（）卫职诊字（20）第（）号机构名称：法定代表人：执业地址：准许在以下区域范围从事职业病诊断：准许在以下项目范围从事职业病诊断：颁发机关：颁发日期：年月日复核记录：附录3职业病诊断机构接收申请资料回执编号：：你于年月日向我机构申请对进行职业病诊断，并提供以下打“√”部分的材料：（）职业病诊断申请书份；（）健康损害证明份；（）劳动关系证明份；（）职业史、既往史份；（）职业健康监护档案份；（）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料份；（）用人单位证明材料份；（）劳动者身份证复印件份；（）其他有关材料份。我们将于5个工作日内对你所提供的材料进行审核。请在5个工作日后与职业病诊断办公室联系进一步办理其他有关手续事宜。（联系地址：；联系电话：；传真：邮政编码：）诊断机构经办人员签名：年月日备注：此件一式三份，当事人双方和诊断机构各执一份。提供职业病诊断有关材料通知书编号：：（单位/先生/女士）于年月日向我办提起职业病诊断申请，并提供了部分申请材料（见编号：申请回执）。根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》规定，为明确诊断，请在15日内提供以下与职业病诊断有关的材料：1．2．3．4．特此通知。（盖章）年月日备注：1．如果提供的材料是复印件，应注明“此件与原件相符”；当事人为单位的，应加盖提供材料单位的公章；当事人为个人的，应加盖手印。2．如无法提供有关材料，应提供书面材料说明理由；没有正当理由而不能如期提供或拒绝提供有关材料，又或提供虚假材料，当事人将承担相应的一切法律责任。3．职业病诊断结束后，当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退回。4．本诊断机构联系地址：；联系电话：；传真：；邮政编码：本件发送：（用人单位、劳动者、有关机构）。受理职业病诊断申请通知书：你于年月日向本诊断机构申请对（）进行职业病诊断，并提交了职业病诊断有关材料。经审核，符合受理条件，本诊断机构同意受理你的职业病诊断申请。特此通知。（盖章）年月日抄送：不予受理职业病诊断申请通知书：你于年月日向本职业病诊断机构提出对（）进行职业病诊断的申请，并提交了有关职业病诊断材料。经审查，本机构决定不予受理你的职业病诊断申请。不予受理理由：一、二、特此通知。职业病诊断机构（盖章）年月日抄送：附录4职业病诊断证明书编号：姓名性别身份证号码最后用人单位职业史：依据的职业病诊断标准：诊断结论：处理意见：1.是否需要复查：否□；是□，复查时间：。2.诊断医师：诊断机构：（签名）（公章）年月日年月日注：1.本诊断证明书不作为劳动关系证明；2.如对本诊断结论有异议，可以在接到本证明书30日内向市卫生局申请职业病诊断鉴定。（市卫生局职业病诊断鉴定办事机构地址：，邮政编码：，联系电话：）附录5职业病诊断鉴定书姓名性别身份证号码最后用人单位申请鉴定主要理由：职业史：依据的职业病诊断标准：鉴定结论：鉴定专家：职业病诊断鉴定委员会（签名）（公章）年月日年月日注意：1.本鉴定书不作为劳动关系证明；2.如对本鉴定结论有异议，可以在接到本鉴定书15日内向省（区、市）卫生厅（局）申请职业病诊断鉴定。（省卫生厅职业病诊断鉴定办事机构地址：，邮政编码：，联系电话：）附录6职业病诊断鉴定书姓名性别身份证号码最后用人单位申请鉴定主要理由：职业史：依据的职业病诊断标准：鉴定结论：鉴定专家：