腹部闭合性创伤

腹部损伤Abdominalinjury概述Introduction腹部占体外表积大，无骨架保护故腹部损伤较为常见。尤其是现代交通日益开展，其损伤愈来愈多。发生率平时0.4%～1.8%战时5%～8%死亡率闭合性单发脏器伤5%～8%多发脏器伤14%～20%损伤脏器越多死亡率越高分类闭合性开放性

闭合伤：多因腹部受到钝性暴力所致

特点是腹壁或内脏损伤，而未见有皮肤破损，故称闭合伤

容易漏诊，因此更具有重要的临床意义

腹部可见皮肤破损开放伤伤口穿透腹膜——穿透伤伤口未穿透腹膜——非穿透伤腹部损伤腹壁伤〔+〕内脏伤实质性脏伤空腔性内脏伤出血、休克腹膜炎死亡病因1、暴力〔直接、间接〕、坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。2、常见内脏损伤顺序依次是：脾＞肠＞肝胰、12指肠损伤较少。3、损伤的严重程度与受伤机制和脏器的解剖、病理、功能状态有关。受伤机制---作用力

暴力的强度：暴力的大小、速度、方向暴力的作用部位、硬度、持续时间受伤机制---脏器的特点生理因素：1、肝、脾质地脆弱，管道丰富、容易破裂出血。

2、肠管固定处

3、脊柱前方脏器病理因素：肝、脾原有病理情况功能状态：胃、膀胱充盈时

临床表现单纯腹壁损伤实质脏器损伤空腔脏器损伤病症、体征轻，压痛局限范围不会扩大，没有胃肠道病症。腹内脏器挫伤：病症、体征轻临床表现－－单纯腹壁损伤：病症、体征轻，B超诊断临床表现－－腹内脏器挫伤：临床表现腹内空腔脏器损伤：胃肠道、胆道、膀胱弥漫性腹膜炎(peritonitis)为主，压痛、反跳痛、肌紧张消化道病症〔恶心、呕吐、便血、呕血〕气腹－－肠麻痹－－腹胀可出现感染性休克最突出的是腹膜刺激征腹内混合性脏器损伤：内出血加腹膜炎腹膜刺激征空腔脏器破裂的主要表现压痛最明显处通常是损伤脏器所在部位

其程度因空腔脏器内容物不同而异：胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液尿液等最轻腹内实质性脏器损伤：肝脾胰肾、大血管腹腔内及腹膜后出血病症为主可出现失血性休克〔hemorrhagicshock)血性腹膜炎腹膜刺激征较轻胰管、肝内胆管同时损伤除外临床表现

腹痛实质性休克空腔性脏器伤脏器伤腹膜刺激征1、有无内脏损伤2、什么样的脏器损伤3、是否为多发性损伤〔应特别注意〕4、遇到诊断困难采取的措施诊断〔Diagnosis)

病史及体格检查是诊断的主要依据诊断〔Diagnosis)1、有无内脏损伤〔病情危重诊断和抢救应同时进行〕

可能因病情的早期、损伤小或合并其他伤情，为了防止漏，必须注意：〔1〕重视全身情况T、P、R、BP及神智〔2〕详细了解受伤史尤其是致伤条件〔3〕全面而重点的体格检查肝浊、肠鸣〔4〕必要的化验血、尿常规、淀粉酶以下情况之一考虑脏器损伤：1、早期出现休克〔失血性〕2、持续性的腹剧痛，进行性加重、伴有消化道病症3、有明显的腹膜刺激征4、有气腹表现者5、有移动性浊音6、便血、呕血、或血尿7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血2、什么样的脏器损伤哪一类的脏器损伤：实质性的--------休克为主空腔性的--------腹膜炎为主消化道病症、气腹---空腔性排尿困难、血尿-----泌尿系下位肋骨骨拆、肩痛--肝、脾破裂诊断〔Diagnosis)3、是否为多发性损伤〔应特别注意〕包括:〔1〕一脏器多处破裂〔2〕腹内一个以上脏器受损〔3〕腹内损伤合并腹外损伤〔4〕腹外损伤累及腹内脏器诊断〔Diagnosis)开放性腹部损伤要注意：①伤口〔入口或出口〕可能不在腹部②伤口大小与伤情严重程度不一定呈正比③伤口与伤道不一定呈直线关系④有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损伤的可能诊断〔Diagnosis)4、遇到诊断困难采取的措施〔1〕进行其他的辅助检查〔情况允许〕〔2〕进行严密的观查内容〔3〕剖腹探查诊断〔Diagnosis)诊断〔Diagnosis)4、遇到诊断困难采取的措施〔2〕进行严密的观查内容：A、每15—30分钟测定P、R、BPB、每30分钟检查腹部体征〔ST〕C、每30—60分钟测HB、RBC等D、必要时重复腹穿严密观察时应做到三不：(1)不随意搬动，以免加重病情(2)不注射止痛剂以免掩盖伤情(3)不给饮食，以免加重污染三要:

(1)积极补液，防治休克(2)注射抗生素，防治感染(3)胃肠减压诊断〔Diagnosis)4、遇到诊断困难采取的措施〔3〕剖腹探查(ExploratoryLaparotomy)：通过上述方法未能确诊，又不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重，全身情况变差、休克，且经积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。既使探查阴性也无可非议。辅助检查实验室检查三大常规肝功淀粉酶诊断性腹腔穿刺简单有效，准确率高多像限穿刺注意抽出物判断

腹腔穿刺物为血性，放置数分钟，观察是否凝固，只有穿出不凝血性物才说明腹腔内有出血，如抽出的血液很快凝固，多为穿刺中刺入血管或血肿。如穿刺抽出其它腹液，注意鉴别其性质，对诊断很有帮助它是在腹腔穿刺阴性而又疑心腹内脏器伤时应用，准确率在95%以上。且可留管连续动态观察，有助于及时诊断，但现在临床上使用甚少。有腹腔炎者禁用影像学检查B超X线检查CT或MRI选择性动脉造影诊断步骤最重要是确定有无腹内脏器伤出血：实质性脏器或血管伤。腹膜炎：空腔脏器破裂。即非出血又不是腹膜炎：为腹壁、肠系膜或横膈损伤闭合伤诊断步骤

有无内脏伤什么脏器伤诊断仍不明确腹内脏器伤*有早期休克，特别是出血性休克*有持续性剧烈腹痛伴恶心、呕吐等消化道病症*有明显腹膜刺激征*有气腹表现者*有便血、呕血或血尿者*直肠指诊在直肠前壁有触痛、波动感或指套有血迹者*腹腔穿刺或灌洗阳性者*有诊断意义的影像学表现什么脏器伤腹部压痛点的部位非常重要明确是实质性或空腔性内脏伤*有恶心、呕吐、便血、气腹及腹膜刺激征者，多为胃肠道损伤*血尿、排尿困难、外阴或会阴部有流血，牵涉痛者提示泌尿系统脏器伤*膈肌受刺激而引起反射性肩痛那么说明膈肌附近脏器伤，尤以肝、脾破裂为多见*有下胸肋骨骨折时，可能有肝或脾破裂*骨盆、下胸、腰椎骨折或肾挫伤可能出现广泛性腹膜后血肿诊断不明确密切观察，如病情明显加重，及时诊断性剖腹探查开放伤诊断较容易只要肯定为穿透伤或疑有内脏伤者应尽早进行剖腹探查处理处理原那么腹部损伤临床思维路线图维持生命体征双路输液通道，上肢首选保持呼吸道通畅，必要时气管插管常见内脏损伤的特征和处理原那么脾破裂发病率高，最易损伤，病理脾更容易破裂分三种类型〔1〕被膜下破裂被膜未破〔2〕中央型破裂被膜未破，可形成血肿〔3〕真性脾破裂占85%，被膜破裂脾破裂分级Ⅰ级：脾被膜下破裂或真性破裂，脾裂伤长度≤5cm，深度≤1cm;Ⅱ级：脾裂伤长度>5cm，深度>1cm，但脾门未累及;Ⅲ级：脾破裂累及脾门或脾局部离断；Ⅳ级：脾广泛破裂或脾蒂，脾静脉主干受损。临床表现及诊断：典型失血性休克表现特别要注意的情况及治疗：延迟性脾破裂处理凝固止血缝合修补局部切除肝破裂特点：

发病率占各种腹部损伤的15—20%，开放性腹部损伤中最常见，右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更为明显。可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与胆管沟通。中央型破裂形成肝脓肿肝破裂肝包膜下或肝深部血肿真性肝破裂肝中央型破裂处理肝破裂治疗根本要求：有效止血，彻底清创，缝扎或修复胆管，充分引流。单纯缝合清创切除动脉结扎肝切开止血引流填塞止血血管修补小肠损伤小肠切除吻合指征裂口较大或边缘挫伤严重在短距离内有多处裂口缝合后可产生狭窄肠系膜血管伤影响肠壁血运者胰腺伤有腹部外伤病史有腹膜刺激病症腹穿阳性4—6小时血淀粉酶高B超、CT发病率低，死亡率高，处理复杂。处理清创止血引流保存胰腺功能处理合并伤胰腺局部切除十二指肠伤多伴有腹内脏器伤易漏诊腹膜后的伤：感染腹膜刺激征不明显腹腔内的伤：腹膜炎修补、切除、引流多见于第二、三段，早期体征不明显，易漏诊结肠伤壁薄血供差