护理病历基本规范与管理制度

护理病历基本规范与管理制度演讲人：日期：目录CATALOGUE护理病历书写规范护理病历书写要求护理病历内容与格式护理病历质量管理护理病历管理职责护理病历管理挑战与解决方案01护理病历书写规范PART病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用医学术语和医学文书书写。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝黑圆珠笔书写。病历中的时间应当使用公历，按照年、月、日24小时制记录。原卫生部《病历书写基本规范》国家《电子病历应用管理规范(试行)》电子病历应当符合法律、法规、规章和医疗管理规范的要求，保证电子病历的真实性、完整性、可修改性和可追溯性。电子病历的书写、存储、传输、使用和管理应当符合电子病历应用管理规范的要求。电子病历系统应当建立完善的用户权限管理制度，保证电子病历的安全性。电子病历系统应当具备电子病历的备份和恢复功能，确保电子病历的持久存储。四川省护理文书书写规范(试行)2017版护理文书应当使用医学术语和医学文书书写，符合护理专业的要求。护理文书应当准确记录患者的病情、护理措施、护理效果及病情转归等内容。护理文书应当体现人性化服务，关注患者的心理、社会等方面的需求。护理文书应当遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则。02护理病历书写要求PART客观性护理记录应真实反映患者的实际情况，不得伪造、篡改或隐瞒。真实性准确性护理病历中的各项数据和信息应准确无误，如生命体征、出入量、药物剂量等。护理病历应客观记录患者的健康状况、护理措施、护理效果等，避免主观臆断和猜测。客观、真实、准确及时、完整、规范及时性护理记录应及时书写，反映患者即时的护理需求和状况。完整性规范性护理病历应包含患者所有的护理信息，如病情观察、护理措施、健康教育等，不得遗漏。护理病历应按照规定的格式和要求书写，字迹清晰、用词准确、逻辑严谨。123门诊护理记录门诊护理记录应详细记录患者的就诊时间、主诉、现病史、既往史、过敏史等信息，以及护士对患者的评估、护理措施和健康教育等内容。急诊护理记录急诊护理记录应突出患者病情的紧急性和严重性，记录患者就诊时间、主诉、病情变化、抢救措施、生命体征等信息，以及护士在抢救过程中的执行情况和患者的转归等。门(急)诊护理记录要求03护理病历内容与格式PART体温单、医嘱单、护理记录单体温单记录患者体温、脉搏、呼吸等生命体征，反映病情变化和治疗效果。医嘱单记录医生对患者的诊断、治疗、护理等指令，是医疗行为的依据。护理记录单记录患者护理过程中的病情观察、护理措施、效果评估等内容，具有法律效应。手术清点记录单记录手术过程中使用的器械、纱布、缝针等物品的数量，确保手术物品不遗留在患者体内。手术安全核查单在手术开始前、手术中、手术结束前进行核查，确保手术部位、手术方式、手术物品等无误。手术清点记录单、手术安全核查单记录急诊留观患者的病情变化、治疗措施、护理观察等内容，为后续治疗提供依据。急诊留观记录记录患者病情突然变化时的抢救过程、用药情况、生命体征等，是评价抢救效果、总结经验的重要依据。抢救记录急诊留观记录与抢救记录04护理病历质量管理PART病历审查制度制定完善的护理病历质量评价标准，涵盖病历的完整性、准确性、规范性等方面。质量评价标准质量检查结果公开将质量检查结果及时公开，接受监督，对优秀病历进行表彰，对不合格病历进行通报。建立定期的护理病历审查制度，对病历进行抽查、评估，确保病历质量。定期质量检查与评价质量反馈与持续改进及时反馈质量信息建立畅通的反馈机制，及时将病历质量问题反馈给相关人员，以便及时改进。针对性改进措施持续改进病历质量针对反馈的问题，制定针对性的改进措施，并跟踪落实效果。将病历质量管理作为持续改进的工作重点，不断提高病历质量。123保持病历清洁、整齐、完整病历整理规范制定病历整理规范，确保病历内容清晰、整齐，方便查阅。病历存放有序病历应存放在指定位置，按照一定顺序排列，避免混乱、丢失。病历保护措施采取有效的病历保护措施，防止病历被涂改、损坏，确保病历的完整性和可读性。05护理病历管理职责PART护理部管理职责制定与修订护理病历相关规范01负责全面制定和修订护理病历的书写、管理、质控等方面的规范与标准。培训与指导02组织护理人员开展护理病历书写培训，提供技术指导与支持，确保病历质量。病历质控与评价03定期对护理病历进行质控评价，发现问题及时提出整改意见，并跟踪改进效果。病历保管与利用04负责护理病历的整理、归档、保管工作，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，同时为教学、科研提供病历资料。片区管理职责片区护理病历监管负责本片区内护理病历的书写质量、完整性及规范性等方面的日常监管工作。片区培训与指导定期组织本片区内护理人员开展护理病历书写培训与交流活动，提升病历书写水平。片区病历质控与反馈按照护理部要求，对本片区内护理病历进行质控，及时发现问题并反馈给相关病区，督促整改落实。片区病历收集与上报负责本片区内护理病历的收集、整理工作，并按时上报至护理部。病区病历质控与自查定期组织本病区护理人员对护理病历进行质控与自查，及时发现并纠正病历书写中的问题。病区病历交流与分享鼓励本病区护理人员之间开展护理病历交流与分享活动，促进病历书写质量的提升与经验的积累。病区病历资料整理与保管负责本病区内护理病历的整理、归档、保管工作，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。病区护理病历书写与管理负责本病区内护理病历的书写、修改、审核等工作，确保病历符合规范要求。病区管理职责06护理病历管理挑战与解决方案PART病历污染与破损的预防严格控制病历接触人员仅限医务人员和相关管理人员接触病历，避免无关人员翻阅、涂改或损坏。030201使用专用病历夹和存储袋为每位患者配备专用病历夹和存储袋，有效防止病历被污染和破损。病历定期整理与核查定期对病历进行整理、核查，及时发现并处理污染、破损的病历。病历书写错误的纠正加强培训与考核对医务人员进行病历书写培训，提高书写质量，并定期进行考核。病历审核制度书写规范与标准化建立病历审核制度，由上级医师或专业质控人员对病历进行审查，确保病历的完整性和准确性。制定病历书写规范和标准，统一书写格式和要求，减少书写错误。123强化信息安全意识对电子病历进