小儿咳嗽急性支气管炎临床鉴别诊断范例

咳(Ke)嗽急性(Xing)支气管炎第一页，共五十七页。

目的要求：1.了解(Jie)咳嗽概念、范围与研究进展。

2.熟悉咳嗽病因病机。

3.掌握诊断要点及辨证论治要点。第二页，共五十七页。本单元的重点与难点：

1.重点：咳嗽的概念、诊断要点及辨证(Zheng)施治要点。

2.难点：本病寒热虚实的判别及用药时机掌握。第三页，共五十七页。

3.本病包括现代医学的气管炎、支气管炎。西医认为本证病原是多种病毒或细菌，可单独感染，也可合并发病。可引起上呼吸道炎的病毒，全都可以成(Cheng)为本证病原体。营养不良，佝偻病，变态反应以及慢性鼻炎，咽炎等均可为本病的诱因。第四页，共五十七页。

三、诊断：

1.临床表现（1）主症:以咳嗽为主,可咳痰或为干咳,初起可伴有感冒症状,如发热、流涕、鼻塞等。咳嗽剧时可致呕吐。（2）病史：继发于感冒之后，常因气候变化(Hua)而发作。多发于婴幼儿或体弱儿，一年四季均可发病，但以冬春两季多发。（3）体征：无呼吸困难及发绀，肺部听诊呼吸音增粗，可闻及干罗音或大湿罗音，但罗音部位多变不定。第五页，共五十七页。

（4）辅助检查：

①血常规：病(Bing)毒感染者，白细胞总数减少，分类中以淋巴细胞为主；细菌感染者细胞总数增高，分类中中性细胞比例增高。

②肺部X线检查：示肺纹理增粗，但也有的未见异常。

第六页，共五十七页。病(Bing)案张某某，女，4岁，2006年12月15日就诊咳嗽月余患儿一(Yi)个多月前咳嗽，以夜间和晨起咳嗽为主，白天活动后咳嗽增多，曾在当地医院诊断为“支气管炎”，用过多种抗生素治疗无效，现在证见：咳嗽夜重，晨起痰多，咳甚则呕吐痰涎，无发热，无盗汗，无明显消瘦，纳食减少夜寐不佳，二便调。第七页，共五十七页。既往小孩有湿疹，其父亲有过敏性鼻炎，否认药物过敏史。体查：神清，精神好，呼吸平稳，，口周无发绀，咽稍红，舌质淡红，苔白厚腻，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，辅助(Zhu)检查：X线胸片两肺纹理稍粗，未见实变阴影。第八页，共五十七页。问(Wen)题1.本例患儿咳嗽有何特点？2.如何辨证论治(Zhi)？3.治疗应该注意什么？第九页，共五十七页。概(Gai)述定义：咳嗽是小儿常见的一种以咳嗽症状为主症的肺系疾病。本病相当于西医学所称之气管炎、支气管炎。有声无(Wu)痰谓之咳，无(Wu)声有痰谓之嗽。第十页，共五十七页。概(Gai)述发病情况：⑴季节：本病一年四季均可发生，以冬春二季发病率高。⑵年龄：小儿皆可发病，以婴幼儿为多见。小儿的外感咳嗽多于内伤咳嗽。（3）分类：外感咳嗽和内伤咳嗽（4)预后转归：一般(Ban)预后良好，部分反复日久不愈，病情重者可进展为肺炎喘嗽。第十一页，共五十七页。概(Gai)述历史源渊：⑴《素问。咳论》：皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。⑵《伤寒论》中有详细咳嗽分证论治，有小青龙汤、麦门冬汤等经典处方。⑶《医学入门》首次将咳嗽分为外感内伤两大类。⑷小儿咳嗽首见于《诸病源候论·小儿杂病诸候·嗽候》：“嗽者，由风寒伤于肺也。肺主气，候皮毛，而俞在于背。小儿解脱，风寒伤皮毛，故因从肺俞入伤肺，肺感微寒，即嗽也。”

⑸《幼幼集成·咳嗽证治》将咳与嗽进行了区分，指出：“凡有声无痰(Tan)谓之咳，肺气伤也；有痰(Tan)无声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰(Tan)谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。”

第十二页，共五十七页。病(Bing)因病(Bing)机外感风寒皮毛口鼻肺风寒咳嗽(Su)风热风热咳嗽乳食不节脾虚失运痰湿内生化热痰热内蕴气虚咳嗽内伤禀赋不足正气不足素体虚弱阴虚咳嗽久病迁延易受外邪肺失宣肃肺气上逆第十三页，共五十七页。小儿咳嗽的(De)特点⑴病因多由感受外邪，内伤乳食生冷所致，内伤咳嗽相对较少，肺(Fei)脾虚弱是本病的主要内因。⑵症侯相对单纯，治疗易于康复。⑶一般预后良好，部分反复日久不愈，病情重者可进展为肺炎喘嗽。第十四页，共五十七页。

临床诊(Zhen)断

诊断要点1．好发于冬春二季，常因气候变化而发病。2．病前多有感冒病史。3．咳嗽为主要临床症状。4．肺部听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及干啰音或不固(Gu)定的粗湿啰音。5．实验室检查：血常规、病原学检查6．X线检查X线胸片显示正常，或肺纹理增粗.第十五页，共五十七页。鉴(Jian)别诊断

⑴肺痨：以低热，咳嗽，盗汗为主症。多有结核病接触史，结核菌素(Su)试验阳性，气道排出物中找到结核菌，胸部X线检查显示活动性原发型肺结核改变，纤维支气管镜检查可见明显的支气管结核病变。⑵顿咳：初期与外感咳嗽相似，但往往起病2－3天后咳嗽日渐加剧，日轻夜重，逐渐进入痉咳期，以阵发性痉挛性咳嗽为主，咳毕呕吐痰涎，伴鸡鸣样回声，属于传染病，有一定传染性。⑶肺炎喘嗽：发热高，气急咳嗽喘促，鼻煽痰鸣，肺部可闻及中、小湿啰音，胸透或胸片可见斑片影。第十六页，共五十七页。辨证论(Lun)治辨证要点

⑴首先辨别外感、内伤。外感咳嗽，发病较急，咳声高扬，病程短，伴有表证；内伤咳嗽，发病较缓，咳声低沉，病程较长。⑵其次辨虚实。外感咳嗽多属实证；内伤咳嗽多兼有不同程度的里证，且常呈由实转虚或虚中夹实的证候变化。⑶再次辨寒热，咳嗽痰白清(Qing)稀，咽不红，舌质淡红，苔薄白或白腻，多属寒证；咳嗽痰黄粘稠，咽红，舌质红，苔黄腻，或见苔少，多属热证。第十七页，共五十七页。治疗(Liao)原则

基本病机是肺气失宣宣通肺气为基本治疗原则。宣肺化痰相辅相成。治肺不忘治脾肾。外感咳嗽(Su)忌早收敛，内伤咳嗽(Su)忌过滋腻。第十八页，共五十七页。证治分(Fen)类

风寒咳嗽主证：起病急，咳嗽频作、声重，咽痒，痰白清稀，+鼻流清涕风寒表证治法：疏风散寒，宣肺止咳

方药：金沸草散加减：金沸草，荆芥(Jie)，前胡，细辛，法夏，姜。寒邪易于化热，出现风寒夹热证－杏苏散加大青叶、黄芩（荆芥，苏叶，半夏，陈皮，桔梗，枳壳，茯苓）第十九页，共五十七页。风寒(Han)咳嗽，声重涕清第二十页，共五十七页。证治(Zhi)分类风热咳嗽主证：咳嗽不爽，痰黄粘稠，咽红疼痛，舌质红苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。风热表证

治法疏风解热，宣肺止咳。

方药桑菊饮加减。肺热重者按痰热型咳嗽辨治。风热夹湿－咳嗽痰多，胸闷汗出，舌苔黄腻，脉濡数－加薏苡仁(Ren)、半夏、茯苓宣肺燥湿。第二十一页，共五十七页。风热咳(Ke)嗽，发热咽痛第二十二页，共五十七页。风燥咳嗽主证：咳嗽痰少，痰粘稠难咯，干咳无痰。鼻燥咽干，心烦口渴，皮肤干燥。发热微恶风寒，舌红苔少津，脉稍数。治法：疏风清肺(Fei)，润燥止咳方药：清燥救肺汤第二十三页，共五十七页。证治(Zhi)分类痰热(Re)咳嗽主证：以咳痰多，色黄粘稠，难以咯出，舌苔腻，脉滑数。热重者发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结；痰重者喉间痰鸣。治法

清肺化痰止咳。方药

清金化痰汤加减。桑白皮，前胡，冬花，栀子，黄芩，鱼腥草，桔梗，浙贝，橘红，麦冬，甘草。第二十四页，共五十七页。痰热咳嗽，舌苔(Tai)黄腻第二十五页，共五十七页。证治(Zhi)分类痰湿咳嗽(Su)

主证：痰多壅盛、色白而稀，喉间痰鸣，湿盛者胸闷，神乏困倦，纳食呆滞。治法燥湿化痰止咳。

方药

三拗汤合二陈汤加减。第二十六页，共五十七页。痰湿咳嗽，舌苔白(Bai)腻第二十七页，共五十七页。证治(Zhi)分类气虚咳嗽

主证：常为久咳，尤多见于痰湿咳嗽转化而成，咳嗽无力，痰白清稀。偏肺气虚者气短懒言，语声低微，自汗畏寒；偏脾气虚者面色苍白，痰多清稀，食少纳呆，舌边齿痕。

治法健脾补肺，益气化痰。

方药

六君子汤(Tang)加味。百部。炙紫菀。第二十八页，共五十七页。气虚咳嗽，面白乏(Fa)力第二十九页，共五十七页。证治分(Fen)类阴虚咳嗽

主证：干咳无痰，喉痒声嘶，常由痰热咳嗽转化而来。阴虚重者午后潮热，手足心热，舌红，脉细数；热伤肺络者咯痰带(Dai)血；阴津耗伤，无以上承者口渴咽干。

治法

养阴润肺，兼清余热。

方药

沙参麦冬汤加减

第三十页，共五十七页。阴虚咳嗽，干(Gan)咳舌红第三十一页，共五十七页。其(Qi)他疗法中药成药１．小儿宣肺止咳颗粒每服：＜1岁1／3袋（每袋8g），1～3岁2／3袋，4～7岁1袋，8～14岁1.5袋。1日3次。用于咳嗽风寒外束，痰热郁肺证。２．急(Ji)支糖浆每服5～10ml，1日3次。用于风热咳嗽。３．蛇胆川贝液每服10ml，1日2～3次。用于风热咳嗽。４．半夏露每服5～10ml，1日2～3次。用于痰湿咳嗽。５．罗汉果止咳糖浆每服5～10ml，1日2～3次。用于阴虚咳嗽。

6.猴枣散适于痰热型咳嗽。

7.复方鲜竹沥适于痰热型咳嗽。另外还有蛇胆陈皮散、祛痰止咳颗粒等。第三十二页，共五十七页。预防与(Yu)调护

１．积极参加户外活动，加强体格锻炼，增加小儿抗病能力。２．避免感受风邪，预防感冒。３．避免与煤气、烟尘等接触，减少不良刺激。３．经常变换体位及拍打背(Bei)部，以促进痰液的排出。４．饮食应给予易消化、富营养之食品。婴幼儿尽量不改变原有的喂养方法，咳嗽时应停止喂哺或进食，以防食物呛入气管。年长儿饮食宜清淡，不给辛辣、煎炒、油腻食物，少给生冷、过甜、过咸之品。第三十三页，共五十七页。思考(Kao)题：外感咳嗽与内伤咳嗽的联系与区别，小儿咳嗽有(You)什么特点?小儿咳嗽如何辨证论治？简述小儿咳嗽的辨证要点？第三十四页，共五十七页。病(Bing)例患儿赵某某，男，5岁。

家庭住址：岳阳市北铺道初诊日期：2003-4-21

主诉：咳嗽4天兼便秘。

现病史：患儿4天前无明显诱因出现咳嗽，大便干燥，自服中成药（不详），效(Xiao)不显，仍咳，咳嗽不爽，少痰，不易咯出，口微渴，鼻塞，流涕浊。无发热，纳呆，腹胀，时有腹痛，无呕吐，大便干，2日一行，小便黄。家属诉患儿平日手足心热，盗汗。

诊时患儿形瘦，神清，精神反应尚可，唇红而干，咽红，扁桃体无肿大。心音有力，律齐，双肺呼吸音稍粗，未闻干湿啰音。腹胀，无明显压痛。舌红，苔薄黄，脉浮数。第三十五页，共五十七页。诊断：中医：咳嗽（风热咳嗽）

西医：上呼吸道感染

辨证：风热之邪犯肺，肺失宣肃；邪热传于大肠，传导失职，发为诸症。

治法：疏风清热，宣肺止咳，佐(Zuo)以润肠通便。

处方：桑菊饮化裁。

桑叶6g杏仁9g连翘6g桔梗9g

枳壳9g鲜芦根30g天冬9g苏梗5g

陈皮6g炙百合6g川朴9g甘草3g

4剂，水煎服，日一剂，分三次服。

第三十六页，共五十七页。．小儿咳嗽发病率最(Zui)高的季节是：A．春夏

B．夏秋

C．秋冬

D．春秋

E．冬春第三十七页，共五十七页。小儿咳嗽的主要病(Bing)因是：A．暑邪

B．寒邪

C．热邪

D．风邪

E．湿邪第三十八页，共五十七页。咳嗽的病变部位在肺，但常涉及到其他脏腑，其中最密切的是：A．肝(Gan)

B．脾

C．肾

D．心

E．大肠第三十九页，共五十七页。．治疗外感咳嗽的基本原则是：A．清(Qing)肺化痰，止咳平喘

B．养阴润肺，兼清余热

C．疏散外邪，宣通肺气

D．健脾补气，益气化痰

E．燥湿化痰，止咳平喘第四十页，共五十七页。小儿外感风寒咳嗽(Su)的主要特点是：A．咳嗽频作，声重喉痒，咳痰清稀

B．咳嗽不爽，痰黄黏稠

C．咳声重浊，痰多壅盛，色白而稀

D．咳而无力，痰白清稀

E．干咳无痰，喉痒声嘶第四十一页，共五十七页。小儿痰热咳嗽的主要特点是：A．咳嗽频作，声重(Zhong)喉痒，咳痰清稀

B．咳嗽不爽，痰黄黏稠

C．咳声重浊，痰多壅盛，色白而稀

D．干咳无痰，喉痒声嘶

E．咳嗽痰多，痰黄黏稠，咯痰不易第四十二页，共五十七页。治疗阴虚(Xu)咳嗽的首选方剂是：A．银翘散

B．桑菊饮

C．沙参麦冬汤

D．金沸草散

E．清金化痰汤第四十三页，共五十七页。治疗风热咳嗽的首选方(Fang)剂是：A．银翘散

B．桑菊饮

C．杏苏散

D．金沸草散

E．清金化痰汤第四十四页，共五十七页。患儿，3岁。急性起病，咳嗽频作，声重，咽痒，鼻流清涕，痰白清稀，

恶寒无汗，舌质淡红(Hong)，苔薄白，脉浮紧。治疗应首选：A．金沸草散加减

B．桑菊饮加减

C．六君子汤加减

D．三拗汤合二陈汤加减

E．沙参麦冬汤加减第四十五页，共五十七页。患儿，6岁。发病1个月，病初期发热，体温37.5～37.8℃之间，咳嗽呈阵发性，

痰少。近25天来，热退，咳嗽加重，咳声重浊，痰多壅盛，痰色白而稀，喉间痰声辘(Lu)辘(Lu)，

神乏困倦，纳呆，舌淡红，苔白腻，脉滑。治疗应首选：A．麻杏石甘汤

B．清金化痰汤

C．沙参麦冬汤

D．三拗汤合二陈汤加减

E．人参五味子汤第四十六页，共五十七页。患儿，5岁(Sui)。咳嗽一周。证见咳嗽痰多，痰黄黏稠，难咯，喉间时有痰鸣，

发热口渴，尿少色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治疗宜选方：A．清金化痰汤

B．桑菊饮

C．沙参麦冬汤

D．麻杏石甘汤

E．黄连解毒汤合三拗汤第四十七页，共五十七页。患儿，5岁。发热2天，咳嗽不爽，声重，痰黄黏稠，不易咳出，鼻流浊涕，

口渴(Ke)，咽红，微汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数。其诊断是：A．风寒咳嗽

B．风热咳嗽

C．痰湿咳嗽

D．痰热咳嗽

E．阴虚咳嗽第四十八页，共五十七页。．患儿，6个月。阵发性痉挛性咳嗽2个月余，咳嗽以夜间为重，

每次咳嗽数十声不止，咳嗽末有深长鸡鸣样回声。咳嗽时面赤腰曲，颈引舌伸，

涕泪交流。舌质红，苔薄黄，指纹浮紫。其诊断是：A．感冒(Mao)夹痰

B．风热咳嗽

C．百日咳

D．急喉瘖

E．哮喘第四十九页，共五十七页。患儿，7岁。发病2个月，干咳少痰，痰黏不易咳出。近1个月来，

口渴咽干，喉痒，声音嘶哑，午后潮热，手足心热，舌红(Hong)，少苔，脉细数。

其证候是：A．风热咳嗽

B．痰热咳嗽

C．痰湿咳嗽

D．气虚咳嗽

E．阴虚咳嗽第五十页，共五十七页。患儿，2岁。起病2