院内静脉血栓栓塞症VTE防治工作手册

院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作手册

第一部分、住院患者VTE防治工作的意义

静脉血栓栓塞症(venousthromboermbilism,VTE)包括肺血栓栓塞症

(plumonarythromboermbilism,PTE)和深静脉血栓形成(deepthrombosisDVT)两种主要

形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起

临床医务人员和医院管理者的高度重视。

院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE

是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取怡当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；

已经发生了VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗拮施，降低死亡率和致残率。

第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构

院内VTE防治管理委员

会人员组成：医院领导及各职能部门负责人。

职责：

1.参与制定本医院院内VTE防治管理的规章制度病监督实施。

2.对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。

3.研究并确定院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、

人员在防治工作中的责任。

5.其他院内VTE防治管理的重要事宜。

6.组织开展院内VTE方面的科研工作。

院内VTE防治质控办公室人

员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负贽人。

职责：

1.对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

2.对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。

各科室VTE防治管理小

组人员组成：科室主任及指定人员或联络员。

职责：

1.科主任为科室内VTE防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的

培训、考核及VTE发生负有管理责任。

2.质控医生监督填报本科室院内VTE相关表格。

3.在科主任领导下开展工作，负贡本科室院内VTE防治管理的各项工作，根据科室特

点制定管理制度，并组织落实。

4.协助各科室完成院内VTE防治的诊疗过程。

5.协助院内VTE防治管理委员会交办的其他工作。

第三部分、院内VTE预防建议

院内VTE预防建议的基本原则

1.由于VTE的发生是十分复杂的病理、生理过程，采取预防措施前必须进行个体

化评估，权衡抗凝与出血的利弊，并认真研读药物及器械相关说明书；

2.如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况，请及时邀请专业科室医生

会诊；

3.即使采取VTE预防措施之后，仍有可能发生VTE,一旦发生，应采取相应治

疗措施；

4.预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。一旦发生出血，应采取相应治疗

措施;

5.建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施，如本科室已有专业指南

（如骨科），请遵循该专业指南执行。

下列情况禁止使用机械性预防措施：1)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；2)新发生

的下肢近端DVT、血栓性静胧炎⑶下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血管

病及下肢严重畸形。

2.腔静脉滤器(inferiorVenaCavalFilters,IVCF)

不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用。适应症:

近端DVT,全剂量抗凝治疗彳禁忌症或者近期接受大手术的患者。

药物预防措施

1.普通肝素

皮卜注射低剂量普通肝素(Low-DosellnfractionatedHeparin,LDUH)常用剂量:5000U每

日2次，皮下注射。一般情况下无需监测APTT,

2.低分子量肝素(LowMolecularWeightHeparin,LMWH)

一般情况下无需常规血液学监测。因为低分子肝素制备时采用不同的解聚方法，所以在某

种程度上他们的药代动力学、抗凝特征、推荐的治疗方案是不同的。每种LMWH都应被视为•

种独立的药物。不同制剂需要参照各自产品说明书中的推荐为准。以下为不同种类常

见低分子肝素的区别：

低分子肝肾平均分子量(道尔顿)抗Xa/IIa活性比

依诺肝素45003.6

达肝素60002.5

那屈肝素43003.2

亭扎肝素65001.5

不同低分子肝素抗凝预防的剂量推荐:

药物中危剂量向危剂量用法

依诺肝素20mg40mg每天一次，皮下注

射

那屈肝素2850iu（0.3ml）38iu/kg每天一次，皮下注

射

达肝素钠2500u5000u每天一次，皮下注

射

外科患者VTE预防内科患者VTE预防

起始给药时间对多数手术患者，推荐术入院评估后，符合高危即

后I2-24小时第一次皮下可开始抗凝

注射

当患者有高度血栓形成

倾向时，需考虑术前

12小时给药一次，术后12

小时开始规律应用

持续给药时间外科手术患者预防一般7-14天,或直到危险因素

应持续7-10天去除

对于骨科大手术，推荐

4-5周

3.磺达肝癸钠（FondaparinuX）

磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖，能选择性的抑制凝血因子xa

适应症：用于量宽关节置要（THR）:全膝关节置换（TKR）、量竟部骨折术（HFS）的围手术期

预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。

建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。

剂量：每日2.5mg,皮下注射。

4.新型口服抗凝药物

包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等，治疗窗宽，剂量固定，无需常规的血

液学监测。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。

目前国内批准的适应症：接受择期量宽膝关节置换术的成人患者预防DVT,利伐沙班预

防用药剂量：10mg口服，每日一次。预防疗程长短依据每个患者发生VTE的风险或所接受的

手术类型而定。对于接受竞关节手术的患者，推荐疗程为5周；对于接受膝关节手犬的患者，

推荐疗程为2周。

5.维生素K拮抗剂（VKAs）

vKAs是有效的预防措施之一。但由于VKAs起效慢:因此在急性期往往与肝素合用。应

调整华法林的剂量，以达到目标INR范围2.0-3.0,易受食物或药物影响，不常规作为短期

预防药物。

6.阿司匹林

阿司匹林是抗血小板药物，根据目前证据，不建议单独应用阿司匹林等抗血小板药物预

防静脉血栓栓塞症。

药物预防安全性的考量：

如果出现以下任何一种因素，则患者可能不能应用抗凝药物，此时需考虑换用其他预防措

施

□是否有活动性出血？

□是否有活动性消化道溃疡?

口是否有凝血功能障碍？

口是否有HIT或HIT病史

口是否血小板计数VlOOQOO/mmP

□是否口服抗凝药、血小板抑制剂（如NSAIDS氯毗格雷、水杨酸）?

口肌酎清除率是否正常？如正常，请填写肌酊清除率值

住院患者VTE预防的推荐流程

外科住院患者VTE及出血风险评估流程与预防策略

评分实验奈检先手术操作

岁

（2p分）（1-2分）（0分），（V4分）（引4分）

□计划行手术

eBMt^5kg/m^r

1分匕页

□不明原因或反复自发性流

口大手

产

口妊娠期或产后（1月）

□口服避孕药或激素替代治

疗

□内科患者需卧床（持续V

72小时）

口炎性肠病史

□下肢水肿

口下肢静脉曲张

口严重的肺部疾病，含肺炎

（1月内）

口肺功能异常（COPD

口急性心肌梗死

口充血性心力衰竭（1月内）

口脓毒症（1月内）

口大手术（＞45分

□年龄61-74岁

钟）

口腹腔镜手术（＞

口石膏固定（1月内）

2分/项45分钟）

口患者需要卧床,72h□关节镜手术

口恶性肿瘤（既往或现患）□中心静脉置管

口抗心磷脂抗体

□年龄275岁

阳性

□凝血酶原

□VTE病史

20210A或因子

□VTE家族

VLeiden阳性

史

3分/项

口肝素诱导的血小板减少症□狼疮抗凝物阳

（HIT）性

□血清同型半胱

□其他先天获得性已栓倾向

氨酸升高

□择期人工馥或

口脑卒中（1月内）人工膝关节置换

术

5分/项

□急性脊髓损伤（瘫痪）（1口晚关节、骨盆或

月内）腿骨折

总分

合计评

分

外科手术患者VTE危险分层

VTE风险分普外科手术

层

非常低危CapriniO

低危Caprini1-2

中危Caprini3-4

高危Caprini25

外科住院患者大出血并发症危险因素评估表

（具有下列任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群）

常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致咫

重后果的手术

□活动性出血腹部手术：□开颅手术

□既往大出血病史□男性，术前血红蛋白水□脊柱手术

平vi3g/dL,恶性肿瘤，

□已知、未治疗的出血疾□脊柱创伤

复杂外科手术

病

□游离皮瓣重建手术

胰十二指肠切除术

□严重肾功能或肝功能衰

竭口脓毒症、胰接、前哨出

血

口血小板减少症

肝切除术：

口急性脑卒中

□肝切除的大小、合并肝

口未控制的高血压

外组织的切除，原发性肝

口腰椎穿刺、硬膜外或脊脏恶性肿瘤，术前血红蛋

髓麻醉的前4小时或麻醉白几血小板计数较低

后12小时内

心脏手术：

□同时使用抗凝药、抗血

□使用阿司匹林

小板治疗或溶栓药物

□术前3天内使用氯毗格

雷

□BMK25kg/mA2,非择

期手术，放5个以上的支

架，老龄

□老龄，肾功能不全，非

搭桥手术但心脏体外循环

时间较长

胸部手术：

口全肺切除术或扩张切除

术

非骨科手术住院患者VTE预防措施推荐

药物预防IPCD或不预防、直至出血风险消除可

加用药物预防

低分子肝素

硝达肝癸钠

NX（C新型口服抗凝药物、不适用于髅

剖骨折手术的VTE预防）

低剂量普通肝素

调节剂量VitK抑制剂阿司匹

林

或IPCD（间断充气加压装置）

或药物联合机械预防

内科住院患者VTE及出血风险评估流程与预防策

略内科住院患者VTE风险评估表（Padua评分）

1分/项□年龄270岁

口心脏和（或）呼吸衰竭

口急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中

口急性感染和（或）风湿性疾病

口肥胖（BMI^30kg/mA2）

口正在进行激素治疗

2分/项口近期（W1个月）创伤或外科手术

3分/项口活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内

接受过化疗和放疗

口既往VTE（排除浅表静脉血栓）

口活动减少，患者身体原因或遵医嘱活动学卧床休息至少3d

口已知具有易栓倾向

合计评分（24分高危V4分低危）

Padua得分内科住院患者VTE危险分层

24高危

<4低危

内科住院患者出血危险因素评估表

有1项即为出血高危2项及以上即为出血高危

□活动性胃肠道溃疡□年龄285岁

口入院前3个月内有出血口肝衰竭（INR>1.5）

事件

□严重肾衰竭

□血小板计数V

口入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治

50X10A9/L

疗病房

口中心静脉导管

口风湿性心脏病

口癌症

□男性

内科住院患者VTE预防措施推荐

否是

LMWH/LDUHGCS/IPC

第四部分、屋内一DV厂的诊治加以

DVT的诊断流程

沿深静脉行走的局部压痛1

*对于初步超声检查阴性但临床仍不能排除DVT者，应动态复查超声或进行其他影像学

全下肢水肿1

与健侧相比，小腿肿胀大于3cm1

既往DVT病史1

凹陷性水肿（症状侧下肢）1

有浅静脉的侧枝循环（非静脉曲张）1

类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断-2

23分即为高度临床可能性

临床可能性评分

低度W0分

41度1-2分

高度23分

若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准

DVT的治疗方案

DVT或PE患者抗凝治疗基本原则

腿部DVT或PE且无痈症的患者腿部DVT或PE且合并癌症的患者

推荐使用新型口服抗凝药（利伐沙班、推荐使用低分子肝素长期（3个月）抗

达比加群、阿哌沙班或依杜沙班）进行凝治疗

长期（3个月）抗凝治疗

未接受NOAC睹建议维生素K拮抗

剂

对于接受延长治疗的腿部DVT或PE患者，没有必要再3个月后换用抗凝药物

DVT或PE患者抗凝治疗时程

腿部近端DVT或PE腿部远端DVT或PE

由手术因素触发长期抗凝：3个月推荐长期抗凝：3个月

由非手术的一过性危险无论出血风险高低，均推

因素（如雌激素治疗，妊荐长期抗凝：3个月

娠，腿部受伤等）触发

首次发作的非触发性（发1.低或中度出血风险：推推荐长期抗凝至少3个月

病原因不明）VTE荐长期抗凝（无计划终止

三期）

2.高出血风险：

滞荐长期抗凝：3个月

在抗凝终止一个月后，病

人的性别和D二聚体水

平将影响是停止或延长

抗凝治疗

二次发作的非触发性（发1.低或中度出血风险：推荐廷长抗凝（无计划终止日

病原因不明）VTE期）

2.高出血风险：长期抗凝：3个月

活动性肿瘤相关VTE无论出血风险高低，均推荐延长抗凝（无计划终止日

期）

所有接受超过3个月延长抗凝治疗的患者需要定期评估是否继续治疗

DVT急性期溶栓治疗

对于急性中央型或混合型DVT,在全身状况良好，预生存期超过1年，出血风险较小的前

提下，首选导管接触性溶栓。

如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。

DVT急性期的其他治疗方案

一.手术取栓出现股青肿时应

立即手术取栓。

对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也

可手术取栓。

二.下腔静脉滤器置入适应症：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝

情况下扔出现PE者对■于接受抗凝治疗的急性DVT

或PE患者，不建议使用下腔静脉滤器。

第五部分、院内PE诊治建议

疑似PE患者的诊断流程

PE初始危险分层

也高危.患者确诊PE一帝程

排除新发心律失常、血容量下降、

脓毒血症后，收缩压v90mmHg或

阳性

阴性

阳性

阴性

PE临床可能性评估

临床情况简化版

□既往PE或DVT病史1

□心率2100bpm1

口过去四周内有手术或制动史1

□咯血1

口肿瘤活动期1

口DVT临床表现1

□其他鉴别诊断的可能性低于PE1

合计评分

临床概率（两分类法）

PE可能性低0-1

PE高度可能性22

高危患者确诊PE流程

否是

CT肺动脉造影

具备增强CT检查条

件未增加增加缺乏其

他检查阳性阴性

嗨情不稳定寻

找其他病因肺栓塞治寻找其他病

基于危险度分层的急性PE诊疗策略

初始危险分层

是否

确诊肺栓塞

确诊月市栓塞sPbSI^1sPbSI=0

进一步危险分层

二者均阳性

抗凝；监测；考早期出院；门

PESI或sPESI）及分级

指标原始版本简化版本

年龄以年龄为分数1分（＞80岁）

男性+10分-

胪瘤+30分1分

慢性心力衰竭+10分

1分

慢性肺部疾病+10分

脉搏211Obpm+20分1分

收缩压V100mmHg+30分1分

呼吸频率）30次/分+20分-

体温＜36℃+20分-

精神状态改变+60分-

动脉血氧饱和度V90%+20分1分

合计评分

PE严重程度分级

PESIsPESI危险度

I级W65分

0分低危

II级66-85分

IH级