中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)解读

中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)解读202X汇报人：XXX汇报时间：202X01/指南概述02/营养筛查与评估04/肠外营养（PN）应用05/指南的临床应用与展望目录contents03/肠内营养（EN）应用指南概述01202X指南制定目的及价值为规范营养支持治疗流程，中华医学会肠外肠内营养学分会组织专家基于循证医学证据制定本指南，旨在为临床医生提供权威指导，提高营养治疗的科学性和有效性。指南的发布有助于统一临床实践标准，减少因营养治疗不当导致的医疗风险，促进患者康复，推动我国临床营养事业的发展。营养不良现状及危害营养不良在住院患者中发生率高，可导致免疫力下降、伤口愈合缓慢等不良临床结局，增加并发症发生率和病死率，延长住院时间，增加医疗费用。营养不良还会影响患者的生活质量，降低其康复速度和身体机能恢复程度，给患者及其家庭带来沉重负担。指南背景与意义汇集外科、重症、老年、肿瘤、营养、药学和循证医学等多学科专家，从不同专业角度对指南内容进行深入探讨和论证，确保指南的全面性和实用性。多学科合作模式使指南能够综合考虑不同科室患者的营养需求和治疗特点，提高其在临床实践中的可操作性。多学科专家参与指南遵循国际指南编写规范和《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则》，广泛检索近20年国内外文献，采用GRADE分级方法对证据和推荐意见进行分级，保证了指南的科学性和权威性。严谨的编写流程和科学的分级方法使指南能够准确反映当前临床营养领域的最新研究成果，为临床医生提供可靠的决策依据。严格遵循国际标准在总结国际经验的基础上，结合中国患者的疾病谱、营养状况和医疗资源等实际情况，提出适合中国成人患者的营养支持治疗建议，具有较强的针对性和适用性。考虑到中国不同地区医疗水平的差异，指南还对一些关键问题进行了详细阐述，为基层医疗机构提供了明确的指导，有助于提高全国范围内的营养治疗水平。结合中国临床实际指南编写特点营养筛查与评估02202X重症患者筛查工具对于重症患者，NRS2002和重症患者营养评估工具NUTRIC评分是常用的筛查工具。NUTRIC评分结合了患者的疾病严重程度、炎症反应、器官功能障碍等指标，能够更准确地评估重症患者的营养风险，为重症患者的营养支持治疗提供重要参考。重症患者由于病情复杂，营养状况变化迅速，及时准确的营养风险评估对于改善其预后至关重要。NUTRIC评分在重症患者中的应用，有助于临床医生制定个体化的营养治疗方案，提高重症患者的生存率和康复质量。NRS2002的应用营养风险筛查2002（NRS2002）是国际上广泛认可的筛查工具，适用于成人住院患者，通过综合评估患者的营养状况、疾病严重程度和年龄等因素，快速、准确地识别出存在营养风险的患者，为后续的营养评估和干预提供依据。大量研究证实，NRS2002具有较高的敏感性和特异性，能够有效预测患者的不良临床结局，如感染发生率、住院时间延长等，是临床营养筛查的首选工具之一。MNA-SF与MUST微型营养评定法简表（MNA-SF）适用于住院、门诊、社区居家及医养机构的老年患者，通过简单易行的评估项目，快速筛查出营养不良或存在营养不良风险的老年患者，有助于早期发现和干预老年患者的营养问题，改善其预后。营养不良通用筛查工具（MUST）则适用于包括医院病房、门诊、社区及其他照护机构的成人群体，操作简便，易于推广，能够及时发现患者的营养风险，为临床医生提供早期干预的机会，降低营养不良对患者健康的影响。筛查工具选择多层面指标体系营养评估应包括膳食调查、体格测量、实验室检查（含炎症指标及代谢指标）、人体成分分析（含肌肉量及肌力）、体能测试和营养综合评估量表等多层面指标，全面、客观地反映患者的营养状况，为营养支持治疗方案的制定提供详细依据。通过多层面指标的综合评估，可以更准确地识别患者的营养问题，如蛋白质能量营养不良、维生素矿物质缺乏等，并及时发现潜在的营养风险，以便采取针对性的营养干预措施，改善患者的营养状况和临床结局。重症患者胃肠功能评估重症患者可应用急性胃肠损伤（AGI）评估量表评估胃肠道功能，并可动态评估；AGI超声（AGIUS）检查评分也可评估胃肠道功能损伤情况，这对于判断重症患者是否能够耐受肠内营养以及选择合适的营养支持方式具有重要意义。胃肠道功能障碍在重症患者中较为常见，且与患者的预后密切相关。准确评估重症患者的胃肠功能，有助于早期发现胃肠功能障碍，及时调整营养支持策略，减少并发症的发生，提高重症患者的救治成功率。营养不良诊断标准全球营养领导层倡议的GLIM标准适合于中国患者，可用于诊断营养不良和区分重度营养不良，为临床医生提供了一个统一、科学的营养不良诊断标准，有助于提高营养不良诊断的准确性和一致性。GLIM标准的推广应用，有助于规范营养不良的诊断流程，使临床医生能够更准确地识别和诊断营养不良患者，及时给予合理的营养支持治疗，改善患者的营养状况和临床结局，降低营养不良对患者健康的影响。010302营养评估内容肠内营养（EN）应用03202X适用患者群体存在营养风险和（或）营养不良，且胃肠道有功能且能安全使用的患者，应首选肠内营养（EN），通过提供符合生理需求的营养支持，有助于维护肠道黏膜屏障功能，促进肠道蠕动，预防肠道菌群失调，减少感染等并发症的发生。EN能够模拟正常饮食过程，刺激胃肠道激素分泌，促进消化液分泌，有利于营养物质的吸收和利用，从而更好地满足患者的营养需求，改善患者的营养状况和临床结局。早期肠内营养（EEN）优势对于无法维持自主进食的重症患者，在血流动力学稳定的情况下，应在入住ICU的48小时内开始进行EEN支持治疗，早期提供营养支持有助于改善患者的营养代谢，增强机体免疫力，降低感染风险，缩短住院时间，提高患者的生存率。早期启动EN可以促进肠道功能的恢复，减少肠道细菌移位，降低感染性并发症的发生率，对于重症患者的康复具有重要意义。研究表明，早期EN能够改善重症患者的预后，降低死亡率和并发症发生率。延迟启动情况休克未得到有效控制、存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒、活动性上消化道出血、肠道缺血、肠瘘引流量大且无法建立达到瘘口远端的营养途径、肠梗阻、腹腔间隔室综合征以及胃残留量（GRV）>500ml/6h等情况时，需延迟启动EN支持治疗，以避免加重患者的病情。在这些情况下，患者的胃肠功能受到严重影响，过早启动EN可能会导致严重的并发症，如误吸、肠道缺血加重等。因此，需要根据患者的具体病情，权衡利弊，谨慎选择EN的启动时机，待病情稳定后再考虑实施EN。EN适应证与启动时机1标准型整蛋白配方标准型整蛋白配方适用于大部分患者，能够提供完整的蛋白质营养，满足机体对氨基酸的需求，促进组织修复和免疫功能维持，且易于消化吸收，是EN治疗的基础配方。整蛋白配方中的蛋白质以完整的形式存在，更接近人体生理需求，能够更好地发挥蛋白质的生理功能，如维持血浆胶体渗透压、参与免疫反应等。对于胃肠功能正常的患者，标准型整蛋白配方是首选，能够有效改善患者的营养状况，提高机体抵抗力。2特殊疾病配方对于特定疾病患者，如糖尿病型肠内营养配方（DSF）有益于血糖控制，减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素用量，可改善临床结局；肿瘤型肠内营养配方富含ω-3多不饱和脂肪酸，可下调炎症反应并维持肿瘤患者体重与营养状态，使临床获益。不同疾病状态下，患者的代谢特点和营养需求存在差异。特殊疾病配方针对特定疾病的病理生理特点进行了优化，能够更好地满足患者的营养需求，改善患者的代谢状况和临床预后。例如，DSF通过调整营养成分比例，有助于维持糖尿病患者的血糖稳定，减少血糖波动对机体的不良影响；肿瘤型配方则通过提供特定的营养成分，如ω-3多不饱和脂肪酸，能够调节肿瘤患者的免疫功能，减轻炎症反应，提高患者的生活质量和生存率。3含膳食纤维配方对于一般患者，推荐常规使用含膳食纤维的EN配方，有助于促进肠道蠕动，改善粪便性状，预防便秘，维持肠道微生态平衡，减少肠道感染风险，且对血糖和血脂代谢也有一定的调节作用。膳食纤维是肠道健康的重要保障，能够增加粪便体积，软化粪便，促进肠道蠕动，从而预防便秘的发生。同时，膳食纤维还可以调节肠道菌群，促进有益菌的生长，抑制有害菌的繁殖，维护肠道微生态平衡。此外，膳食纤维还具有一定的吸附作用，能够降低胆固醇和血糖水平，对心血管疾病和糖尿病的预防和治疗具有积极作用。因此，含膳食纤维的EN配方在一般患者中具有广泛的应用价值。EN配方选择EN治疗期间，应每天监测患者对EN的耐受性，包括主诉、体格检查和胃肠功能评估等，及时发现不耐受症状，如腹胀、腹泻、呕吐等，并采取相应措施进行调整，以确保EN治疗的顺利进行。监测患者的主诉可以了解其主观感受，如是否有饱腹感、恶心、呕吐等不适症状；体格检查则可以通过观察患者的腹部体征，如腹胀程度、肠鸣音等，判断肠道功能状态；胃肠功能评估则包括对胃排空时间、肠道蠕动情况等的监测，通过综合评估这些指标，能够全面了解患者对EN的耐受情况，及时发现潜在问题，采取针对性的措施进行干预，提高EN治疗的安全性和有效性。监测指标与方法EN治疗期间发生的腹泻应首先排除疾病或非营养药物性原因，而非停止EN，可通过调整EN配方、输注速度、喂养方式等措施进行干预，必要时可联合使用益生菌等辅助治疗，以改善患者的胃肠功能和耐受性。腹泻是EN治疗中常见的不耐受表现之一，其原因可能多种多样，如肠道菌群失调、营养成分不耐受、肠道感染等。在处理腹泻时，首先应排除其他疾病或药物因素引起的腹泻，然后根据患者的具体情况，调整EN配方，如选择低渣配方、短肽配方等，降低肠道负担；适当调整输注速度，避免过快输注导致肠道刺激；改变喂养方式，如采用间歇输注或幽门后喂养等，减少胃肠道压力。此外，益生菌的使用可以调节肠道菌群，改善肠道微生态环境，有助于缓解腹泻症状，提高患者的耐受性。腹泻应对策略接受EN治疗的患者应进行误吸风险评估，对于高危患者，可采取由胃内喂养改为幽门后喂养、由间歇性改为持续喂养、定期口腔护理、使用促胃肠动力药物等干预措施，降低误吸风险，预防吸入性肺炎等并发症的发生。误吸是EN治疗中较为严重的并发症之一，可能导致吸入性肺炎、肺部感染等严重后果，尤其对于意识障碍、吞咽困难、胃食管反流等高危患者，误吸风险更高。因此，在EN治疗前，应对患者进行全面的误吸风险评估，根据评估结果采取相应的预防措施。例如，对于高危患者，可选择幽门后喂养，将营养液直接输注到十二指肠或空肠，减少胃内潴留，降低误吸风险；对于胃肠功能较差的患者，可采用持续输注的方式，避免间歇性输注导致的胃内压力突然升高；定期进行口腔护理，保持口腔清洁，减少口腔内细菌滋生，降低误吸后感染的风险；必要时可使用促胃肠动力药物，促进胃肠道蠕动，加快胃排空，减少胃内潴留，从而降低误吸的可能性。通过这些综合措施，可以有效预防误吸的发生，保障EN治疗的安全性。误吸风险评估与预防EN耐受性监测肠外营养（PN）应用04202XPN适用于无法通过口服和（或）肠内途径满足其营养需求的患者，如肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘及腹腔间隔室综合征等患者，为机体提供必要的营养支持，维持机体正常代谢和生理功能。这些患者由于肠道功能受损或存在禁忌症，无法通过正常的消化道吸收营养物质，PN能够通过静脉途径直接将营养物质输注到体内，满足机体对能量、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质等营养素的需求，维持机体的营养平衡，促进伤口愈合和组织修复，改善患者的营养状况和临床预后。适用患者群体对于需要营养支持治疗的患者，若肠内营养（EN）提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%，通过补充性PN（SPN）增加能量及蛋白质摄入量，以减低或避免喂养不足，改善临床结局。在临床实践中，许多患者由于各种原因无法完全通过EN满足营养需求，此时SPN的使用就显得尤为重要。SPN能够补充EN的不足，确保患者获得足够的能量和蛋白质，维持机体的正常代谢和免疫功能，减少因营养不良导致的并发症，提高患者的生存率和生活质量。研究表明，合理应用SPN可以缩短住院时间，降低医疗费用，具有良好的卫生经济学效益。补充性PN（SPN）应用对于营养风险较高的患者（NRS2002≥5分，NUTRIC≥6分），若48~72小时内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质的60%时，建议给予SPN；对于胃肠功能严重障碍且不能使用EN的重度营养不良患者，建议尽早启动PN。合理的PN启动时机对于患者的预后至关重要。早期启动PN可以及时纠正患者的营养不良状态，改善机体的代谢状况，增强免疫力，降低感染风险，促进疾病的康复。然而，过早或不适当的使用PN也可能带来一些并发症，如感染、代谢紊乱等。因此，需要根据患者的具体病情、营养风险评估结果以及胃肠功能状态，综合判断PN的启动时机，以达到最佳的治疗效果。启动时机选择PN适应证与启动时机通过间接测热法可实际测量机体静息能量消耗值以设定能量目标，也可参考25~30kcal·kg-1·d-1进行经验估算；蛋白质供给应根据临床实际情况进行判断，一般应达到1.2~1.5g·kg-1·d-1，以满足机体对能量和蛋白质的需求，促进组织修复和免疫功能维持。个体化的能量和蛋白质目标设定是PN治疗的关键环节。间接测热法是一种较为准确的能量消耗测量方法，能够直接测量患者在安静状态下的能量消耗，为能量目标的设定提供科学依据。然而，在实际临床工作中，由于设备和技术限制，间接测热法的应用受到一定限制。此时，可以根据患者的年龄、性别、体重、疾病严重程度等因素，参考经验公式进行估算。蛋白质是机体重要的结构和功能物质，充足的蛋白质摄入对于维持机体的正常生理功能、促进组织修复和免疫功能维持具有重要意义。因此，在PN处方中，应根据患者的具体情况，合理设定蛋白质的供给量，以满足机体的需求。能量与蛋白质目标与大豆油长链脂肪乳剂相比，中/长链脂肪乳剂可改善脂代谢、减轻免疫抑制反应；结构脂肪乳剂可均衡代谢，保护肝功能；鱼油脂肪乳剂可调控机体炎症反应，改善器官功能；橄榄油脂肪乳剂可减轻脂质过氧化；多种油脂肪乳剂（SMOF）优化脂肪酸配方，利于临床获益。不同类型的脂肪乳剂具有不同的特点和临床应用价值。中/长链脂肪乳剂在肝脏代谢过程中不需要肉碱参与，能够快速被氧化分解，提供能量，适用于肝功能受损或脂肪代谢异常的患者；结构脂肪乳剂通过特殊的工艺将长链脂肪酸和中链脂肪酸结合在一起，能够更好地模拟人体生理代谢过程，减少脂肪在肝脏中的堆积，保护肝功能；鱼油脂肪乳剂富含ω-3多不饱和脂肪酸，具有抗炎作用，能够调节机体的免疫反应，改善器官功能，适用于炎症反应综合征或免疫功能低下的患者；橄榄油脂肪乳剂富含单不饱和脂肪酸，具有抗氧化作用，能够减轻脂质过氧化，对心血管系统有一定的保护作用；多种油脂肪乳剂（SMOF）综合了多种脂肪乳剂的优点，优化了脂肪酸配方，能够更好地满足机体的营养需求，减少代谢并发症的发生，具有较好的临床应用前景。脂肪乳剂选择PN多腔袋（MCB）具有多种规格，均具有处方较为合理、严格的质量标准和即开即用等特点，减少处方和配置错误，降低微生物污染和血流感染的发生，满足多数患者的PN需求；规范使用MCB可节省人力成本，缩短住院时间，降低医疗费用，有较好的卫生经济学效益。MCB是一种新型的PN制剂形式，其设计合理，能够确保营养成分的稳定性和相容性，减少因配置不当导致的营养成分降解和沉淀等问题。同时，MCB的使用方便，即开即用，减少了医护人员的配置工作量和操作时间，降低了因配置过程中的污染风险，提高了PN治疗的安全性和可靠性。此外，MCB的应用还能够减少医疗资源的浪费，提高医疗效率，具有良好的卫生经济学效益。在临床实践中，合理选择和使用MCB，可以提高PN治疗的质量和安全性，改善患者的预后。多腔袋（MCB）应用PN处方制定03.01.02.输注途径选择应根据混合后的PN液渗透压摩尔浓度选择外周静脉（≤900mOsm/L）或中心静脉输注（>900mOsm/L）；中心静脉导管尖端应放置在右心房与上腔静脉交界处的水平，右侧入路优先于左侧入路，以降低血栓形成风险；经外周静脉置入中心静脉导管的穿刺风险较低，感染性并发症较少，是较长时间PN输注的主要途径。PN液的渗透压是影响输注途径选择的重要因素。高渗透压的PN液对血管壁的刺激较大，容易导致静脉炎等并发症，因此需要通过中心静脉输注，以减少对血管的损伤。中心静脉导管的尖端位置对于输注的安全性和有效性也至关重要。将导管尖端放置在右心房与上腔静脉交界处的水平位置，可以确保PN液顺利进入血液循环，减少局部刺激和并发症的发生。此外，选择合适的导管入路也非常重要。右侧入路相对于左侧入路，血栓形成的风险较低，因此在临床实践中，通常优先选择右侧入路。对于需要长期PN输注的患者，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一种较好的选择。PICC的穿刺风险较低，且感染性并发症较少，能够为患者提供长期稳定的输注通道，减少患者的痛苦和医疗风险。并发症预防与处理PN相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂养是预防感染的重要举措；预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益。感染是PN治疗中最严重的并发症之一，可能导致败血症、多器官功能衰竭等严重后果，甚至危及患者生命。因此，预防感染是PN治疗中的关键环节。规范的导管选择和维护是预防感染的基础。医护人员应严格按照无菌操作原则进行导管的置入和维护，定期更换导管敷料，保持穿刺点干燥清洁。同时，应加强患者的营养支持，尽可能恢复肠内喂养，增强机体的免疫力，减少感染的发生。在PN液的配置过程中，也应严格遵守无菌操作规程，避免污染。需要注意的是，预防性应用抗生素并不能有效预防导管相关感染，反而可能导致细菌耐药性的增加，因此不推荐常规使用抗生素进行预防。一旦发生感染，应立即进行病原学检查，根据感染类型和严重程度，选择合适的抗生素进行治疗，并及时处理感染源，如拔除感染的导管等。输注速度与监测建议采用循环输注法实施PN，有条件者使用输液泵控制输注速度，以确保PN液均匀、稳定地输注到体内，避免因输注速度过快导致的代谢紊乱和不良反应；同时，应密切监测患者的生命体征、血糖、电解质等指标，及时发现并处理可能出现的问题。合理的输注速度对于PN治疗的安全性和有效性至关重要。循环输注法能够模拟人体正常的生理代谢过程，使PN液在体内均匀分布，减少因输注速度过快导致的高血糖、电解质紊乱等代谢并发症的发生。使用输液泵可以精确控制输注速度，确保PN液按照预定的速度输注，提高输注的准确性。在PN输注过程中，医护人员应密切监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等，以及血糖、电解质、肝肾功能等重要指标，及时发现异常情况并进行处理。例如，对于出现高血糖的患者，应及时调整胰岛素的用量，控制血糖水平；对于电解质紊乱的患者，应根据具体情况补充相应的电解质，维持水电解质平衡。通过全面的监测和及时的处理，可以有效减少PN输注过程中的不良反应，提高患者的治疗安全性。PN输注与并发症管理指南的临床应用与展望05202X建立在筛查和评估基础上的全程规范化营养支持治疗，不仅可改善营养代谢和临床结局，还可产生良好的卫生经济学效益，降低医疗资源消耗，提高医疗资源利用效率。营养不良不仅影响患者的健康和生活质量，还会增加医疗费用和医疗资源的消耗。通过规范化的营养支持治疗，可以改善患者的营养状况，减少并发症的发生，缩短住院时间，降低再入院率，从而减少医疗费用的支出。此外，合理的营养支持还可以提高患者的免疫力和身体机能，促进疾病的康复，使患者能够更快地恢复工作和社会活动能力，减少因疾病导致的生产力损失。从卫生经济学的角度来看，规范化的营养支持治疗具有良好的成本效益比，对于优化医疗资源配置、提高医疗服务质量和效率具有重要意义。卫生经济学效益住院患者规范化营养诊疗流程应包含筛查、评估、诊断、干预及监测等关键步骤，并形成连续的诊疗模式，有助于提高临床医生对营养不良的重视程度，规范营养支持治疗流程，改善患者的营养状况和临床结局。通过建立标准化的营养诊疗流程，可以确保每一位患者都能得到及时、准确的营