戒槟榔协议书范本

戒槟榔协议书范本甲方（姓名）：__________________性别：______身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（姓名）：__________________性别：______身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于槟榔对健康存在诸多危害，为维护双方的身体健康，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就甲方帮助乙方戒除槟榔一事达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.甲方为乙方提供专业的戒槟榔指导服务，包括但不限于制定个性化的戒槟榔计划、提供心理支持与鼓励、定期跟踪和监督乙方的戒槟榔进展等。2.乙方承诺积极配合甲方的指导，按照甲方制定的计划逐步减少并最终戒除槟榔。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知自身槟榔食用情况及相关健康状况。有权监督乙方执行戒槟榔计划，对乙方的违规行为提出纠正意见。2.义务为乙方制定科学合理、切实可行的戒槟榔计划，并根据乙方实际情况适时调整。定期与乙方沟通交流，为乙方提供心理疏导和支持，帮助乙方克服戒槟榔过程中的困难和障碍。保守乙方在戒槟榔过程中提供的个人隐私信息。（二）乙方权利义务1.权利有权获得甲方提供的专业戒槟榔指导服务。在戒槟榔过程中遇到问题或困难时，有权向甲方寻求帮助和建议。2.义务如实向甲方告知自身槟榔食用频率、数量、习惯等详细情况，以及过往戒槟榔经历和存在的问题。严格按照甲方制定的戒槟榔计划执行，积极配合甲方的指导和监督。不得故意隐瞒或谎报自身槟榔食用情况，不得在戒槟榔期间私自食用槟榔。定期向甲方反馈自己的戒槟榔进展情况，包括身体和心理感受等。三、戒槟榔计划1.第一阶段（第12周）逐渐减少槟榔的每日食用量，每周减少食用量的[x]%。例如，若乙方原本每日食用10颗槟榔，第一周应减少至每日食用9颗，第二周减少至每日食用8颗。记录每次食用槟榔的时间、原因和感受，以便分析食用习惯和触发因素。甲方每周与乙方至少沟通两次，了解乙方执行计划的情况，给予必要的鼓励和指导。2.第二阶段（第34周）继续减少槟榔食用量，每周减少食用量的[x]%，直至每日食用量不超过[x]颗。寻找替代行为，如嚼口香糖、吃水果等，以缓解口腔对槟榔的依赖。乙方每天向甲方汇报自己使用替代行为的情况，甲方根据汇报情况给予针对性建议。3.第三阶段（第56周）进一步降低槟榔食用量，直至每周食用次数不超过[x]次，每次食用量不超过[x]颗。学习放松技巧，如深呼吸、冥想等，应对因减少槟榔摄入可能出现的焦虑情绪。甲方每三天与乙方沟通一次，检查乙方的放松技巧掌握情况，确保其能有效应对情绪波动。4.第四阶段（第78周）完全戒除槟榔，在此期间不得食用任何形式的槟榔产品。保持健康的生活方式，包括规律作息、适量运动、均衡饮食等，以巩固戒槟榔成果。甲方每周与乙方沟通一次，持续关注乙方的身体和心理状态，提供必要的康复指导。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行提供戒槟榔指导服务的义务，导致乙方戒槟榔计划无法顺利进行或乙方未能成功戒除槟榔，甲方应退还乙方已支付的全部服务费用（如有），并赔偿乙方因此遭受的直接经济损失。2.若乙方未如实告知自身槟榔食用情况，或故意违反戒槟榔计划私自食用槟榔，甲方有权暂停为乙方提供指导服务，乙方应按照本协议约定支付的服务费用的[x]%向甲方支付违约金。同时，乙方应自行承担因违规食用槟榔可能导致的一切健康风险和不利后果。3.若乙方违反本协议约定，拒绝配合甲方的指导和监督，或无故中断戒槟榔计划，甲方有权解除本协议，乙方已支付的服务费用不予退还。乙方还应赔偿甲方因履行本协议而遭受的全部损失，包括但不限于甲方为乙方提供服务所投入的人力、物力成本等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为自生效之日起[x]个月。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字