口腔正畸退费协议书

口腔正畸退费协议书甲方（患者姓名）：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（口腔医疗机构名称）：______________________统一社会信用代码：______________________法定代表人：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方在乙方处接受口腔正畸服务，现因[具体退费原因]，经双方友好协商，就口腔正畸服务费用的退费事宜达成如下协议：一、服务内容及费用说明1.服务具体内容乙方为甲方提供口腔正畸服务，包括但不限于口腔检查、诊断、制定正畸治疗方案、安装正畸矫治器、定期复诊调整等一系列专业服务，旨在改善甲方的口腔正畸状况，达到美观与功能协调的治疗目标。2.已支付费用明细甲方已向乙方支付口腔正畸服务费用共计人民币______元（大写______元整）。该费用涵盖了截至本协议签订之日乙方为甲方提供的各项服务及相关材料费用。具体支付明细如下：[具体支付时间1]支付人民币______元；[具体支付时间2]支付人民币______元；......3.未提供服务对应的费用根据双方确认，截至本协议签订之日，乙方尚未为甲方提供的服务对应的费用为人民币______元（大写______元整）。该部分费用明细如下：[未提供服务项目1]费用：人民币______元；[未提供服务项目2]费用：人民币______元；......二、退费金额及支付方式1.退费金额基于上述情况，乙方应退还给甲方的费用为人民币______元（大写______元整）。2.支付方式乙方应在本协议生效后的[x]个工作日内，将上述退费金额支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________三、双方权利与义务1.甲方权利与义务权利有权要求乙方按照本协议约定退还相应费用。有权对退费过程中乙方的操作进行监督和询问。义务向乙方提供真实、准确的个人信息及相关资料，配合乙方完成退费手续。在收到乙方支付的退费款项后，向乙方出具收款凭证。2.乙方权利与义务权利有权要求甲方提供办理退费所需的相关资料和信息。在甲方提供虚假信息或违反本协议约定的情况下，有权暂停或拒绝退费。义务按照本协议约定的金额、时间和方式向甲方支付退费款项。妥善保管与甲方口腔正畸服务相关的病历、资料等，以备后续查询和核对。对甲方的个人信息严格保密，不得泄露给任何第三方。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方提供虚假信息或违反本协议约定，导致乙方无法按时、足额支付退费款项，甲方应承担因此给乙方造成的全部损失，包括但不限于乙方为办理退费而额外支出的费用、因延迟退费导致的利息损失等。同时，乙方有权暂停或终止退费程序，并要求甲方返还已支付的部分或全部款项。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间和金额向甲方支付退费款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方立即支付全部退费款项及相应违约金，同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于甲方为维护自身权益而产生的律师费、诉讼费、差旅费等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：______________________签订日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：_____________