第六讲：肺部肿瘤

2025/4/171河北北方学院

附属第一医院CT中心2025/4/172第五讲肺部肿瘤肺部肿瘤分原发性与转移性；原发性肿瘤又有良性与恶性；良性肿瘤：少见，多为错构瘤；恶性肺肿瘤：98％为支气管肺癌(简称肺癌)，少数为肺肉瘤。2025/4/173第五讲肺部肿瘤一、支气管肺癌支气管肺癌(bronchogeniccarcinoma)系起源于支气管粘膜上皮(占绝大多数)、腺体、细支气管或肺泡上皮的恶性肿瘤。致癌因素：吸烟、大气污染及工业致癌物质为主要的。2025/4/174第五讲肺部肿瘤[病理与临床]分型（WHO分型）：A:小细胞癌；B：非小细胞癌－鳞状上皮细胞癌(鳞癌)、腺癌、复合癌及大细胞未分化癌；2025/4/175第五讲肺部肿瘤①小细胞癌：约占肺癌的20％，常发生在较大支气管，生长快、转移早，发病年龄较轻(<40岁)，为肺癌中恶性程度最高的一种；②鳞癌：最常见，约占肺癌的40％，男性占80％，多发生在肺段以上较大支气管、生长慢、发生转移晚，肿瘤中心易坏死；2025/4/176第五讲肺部肿瘤③腺癌：约占肺癌的30％，以女性多见，多发生在外围小支气管、生长缓慢、发生血行转移较鳞癌早；细支气管—肺泡癌(肺泡癌)为腺癌的一个亚型，约占原发性肺癌2％—5％，以女性多见；④复合癌：系指同一肿瘤内有两种类型的癌细胞，以腺鳞癌多见；2025/4/177第五讲肺部肿瘤⑤大细胞未分化癌：较少见，多发生在肺外围、有早期转移倾向。2025/4/178第五讲肺部肿瘤按肺癌发生部位可分为三型：①中心型：指发生于肺段及肺段以上支气管的肺癌，以鳞癌和小细胞癌最多见；②周围型：指发生于肺段支气管以下的肺癌，以腺癌最多见、其次为大细胞未分化癌；③弥漫性：细支气管肺泡癌指发生于细支气管或肺泡上皮的肺癌。结节型、炎症型2025/4/179第五讲肺部肿瘤肺癌其生长方式：A：中央型肺癌生长方式：①管内型：癌瘤向管腔内生长，形成息肉样或菜花样肿块、逐渐引起管腔狭窄或闭塞；②管壁型：癌瘤沿支气管壁浸润生长，可使管壁增厚、管腔狭窄或闭塞；③管外型：癌瘤穿透支气管壁向外生长，在肺内形成肿块；声嘶气紧4个月。气管癌女性，17岁，有慢性咳嗽病史5年。气管粘液表皮样癌2025/4/1712第五讲肺部肿瘤B：周围型肺癌生长方式：④肺段以下较小的肺癌，由于管壁薄弱很容易侵入肺内形成肿块，如周围型肺腺癌；⑤细支气管或肺泡上皮起源的肺癌，其表现有结节型和弥漫型之分；前者癌细胞沿肺泡壁生长、形成肺内孤立结节或肿块，后者为弥漫性播散(经支气管及淋巴管)小结节(粟粒)样或斑片状病灶，亦可融合成大片炎症样浸润灶。2025/4/1713第五讲肺部肿瘤临床症状：无症状体检发现，约占5％-15％。临床表现与其部位、大小、组织学类型、发展阶段、并发症和转移密切关系。临床表现包括以下几个方面：1．由原发肿瘤引起的症状：如咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷和气急、发热及体重下降等。2025/4/1714第五讲肺部肿瘤2．肿瘤局部扩展引起的症状：①胸痛：30％的肺癌直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起不同程度的胸痛；②声音嘶哑，肺癌肿块或纵隔淋巴结转移癌(多见于左侧)压迫喉返神经，喉返神经麻痹可发生声音嘶哑；2025/4/1715第五讲肺部肿瘤③上腔静脉阻塞综合征，肺癌肿块或纵隔淋巴结转移癌压迫上腔静脉时，因上腔静脉回流受阻，可产生头面部、颈部和上肢水肿及胸前部静脉曲张；④Honer综合征，位于肺尖部的肺癌称潘(科斯特)氏瘤(pancoasttumor)或肺上沟瘤，可以侵蚀邻近肋骨或椎体，若压迫颈部交感神经即可引起Honer综合征：同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，压迫臂丛神经引起同侧臂痛。2025/4/1716第五讲肺部肿瘤3．由癌肿远处转移引起的症状，如转移至中枢神经系统、全身骨骼、肝脏及锁骨上淋巴结等。4．癌肿作用于其他系统引起的肺外表现(副癌综合征)，如肥大性肺性骨关节病、男性乳房发育、Cushing综合征、类癌综合征等。2025/4/1717第五讲肺部肿瘤CT表现：(1)中心型肺癌：①支气管管腔内息肉样或菜花样软组织密度影；支气管壁不规则增厚致管腔呈环形、不规则形或鼠尾状狭窄；支气管管腔截断、断端平直或呈杯口状；支气管管腔狭窄或截断及周围软组织肿物(原发癌与淋巴结转移癌)；2025/4/1718第五讲肺部肿瘤②侵犯心脏、纵隔及肺门部血管：瘤体与纵隔结构之间脂肪界面消失；增强扫描可清晰显示，受侵犯的大血管变形伴移位或被肿瘤包绕、管壁不规则、管腔变窄或闭塞；③淋巴结转移：纵隔淋巴结短径>15mm或肺门淋巴结短径>10mm即可认为有淋巴结转移，但可有假阳性和假阴性；胸腔积液伴胸膜结节或肿块：确认为肺癌胸膜转移；胸壁转移表现为肋骨破坏伴胸壁软组织肿胀、增厚。2025/4/1719第五讲肺部肿瘤(2)周围型肺癌：周围型肺癌应全胸容积采集的CT扫描与病灶局部HRCT显示相结合的检查方案。病灶直径<3cm时，层面采集CT可遗漏重要诊断信息。周围型肺癌CT表现如下：肺窗观察：①:肿块边缘毛糙或呈毛刺状，以短、直、细、放射状毛刺为典型表现，毛刺长约1-5mm、粗约1.0mm；周围型肺癌边缘毛刺出现率约为90％，以腺癌发生率最高；少数者边缘光滑；2025/4/1720第五讲肺部肿瘤瘤肺界面：密度稍高，较淡；癌性淋巴管炎；②肿块轮廓：清晰，分叶清楚；少数分叶不明显或呈边缘光滑规整圆形、类圆形高密度影；纤细的索条影与临近的胸膜相连，局部胸膜凹陷，呈三角形，尖端指向肿块。2025/4/1721第五讲肺部肿瘤纵隔窗观察：③肿块内部结构肿块直径<3.0cm时，其内常见含气支气管影(支气管气像)和多发小的透亮区(空泡征)，癌细胞在细支气管和肺泡中呈伏壁状生长而不充盈内腔，以致细支气管和肺泡腔中仍含有空气所致，多见于腺癌和肺泡癌；2025/4/1722第五讲肺部肿瘤较大的肿块：坏死、形成偏心厚壁空洞、最大残留部分往往靠近肺门侧，洞壁内缘凹凸不平或有壁膜结节、一般无液平－－癌性空洞特征。④肿块邻近胸膜改变：腺－鳞癌、腺癌及肺泡癌常伴有胸膜凹陷征，鳞癌常引起邻近胸膜增厚；⑤胸腔内转移：肺门或(和)纵隔淋巴结(淋巴结肿大)、胸膜(胸膜结节、肿块、胸腔积液)、胸壁(肋骨溶骨性破坏伴邻近胸壁软组织增厚)及肺内(多发粟粒或结节)。第五讲肺部肿瘤周围型肺CaCT表现大体总结为瘤体内部的CT表现（空泡征、充气支气管征、钙化、强化、空洞）肿瘤-肺交界面的CT表现（毛刺征、分叶征）肿瘤邻近结构的CT表现（胸膜改变、邻近血管及支气管改变）多中心肺癌多中心肺癌伴钙化肺癌伴毛刺肺癌伴毛刺及空泡征肺癌伴偏心空洞肺癌肺门淋巴结肿大肺癌近肺门侧肺血管伸入切迹内肺癌淋巴管播散肺癌强化肺泡细胞癌肺泡细胞癌伴充气支气管征肺上沟癌右上肺腺癌伴局限性气肿及毛刺右上叶中央型肺鳞癌伴阻塞性肺炎中间段支气管鳞癌伴肺不张中间段支气管鳞癌伴阻塞性肺炎中央型肺癌伴分叶中央型肺癌伴黏液嵌塞征中央型肺癌侵犯肺动脉中央型肺鳞癌伴肺不张中央型肺腺癌伴阻塞性肺炎中央型小细胞肺癌伴肺不张及代偿性肺气肿左上肺鳞癌左上叶中央型肺鳞癌伴肺气肿左上叶中央型肺腺癌左下肺鳞癌伴毛刺2025/4/1782第五讲肺部肿瘤(3)细支气管—肺泡癌：

①:结节型多发粟粒大小结节病灶，癌细胞沿淋巴管蔓延。2025/4/1783第五讲肺部肿瘤②肺炎型:瘤细胞沿肺泡壁蔓延，形成肺泡实变，表现为一叶或多叶肺实变。2025/4/1784第五讲肺部肿瘤小结：肺癌的组织学分型：小细胞癌；非小细胞癌；鳞癌腺癌复合癌大细胞末分化癌2025/4/1785第五讲肺部肿瘤肺癌依生长部位分型：中心型：发生于肺段及肺段以上支气管；周围型：发生于肺段以下支气管；弥漫型：发生于细支气管或肺泡上皮；2025/4/1786第五讲肺部肿瘤肺癌的生长方式：管内型；管壁型；管外型；肿块型；结节型和肺炎型；2025/4/1787第五讲肺部肿瘤中心型肿癌的CT诊断要点：支气管壁：不规则增厚、狭窄、截断；肿块：不规则、分叶状坏死与空洞；肿肿瘤与纵隔结构间脂肪界面消失；纵隔、肺门党组织巴结转移：淋巴结短径＞15mm；2025/4/1788第五讲肺部肿瘤周围型肺癌的平片和CT诊断要点：早期小的单发结节或球状影；生长性肿块；分叶状轮廓；边缘短毛刺；支气管像和空泡征；胸膜凹焰征及邻迈胸膜肥厚；液化坏死及偏心性空洞；胸腔内转移；男性，60岁，咳嗽血丝痰3个月。鳞癌男性，54岁，咳嗽血丝痰2个月。鳞癌男性，44岁，咳嗽，胸痛3个月。鳞癌女性，66岁，咳嗽血丝痰近2个月。鳞癌女性，51岁，咳嗽1个月。腺癌女性，29岁，咳嗽，胸痛2个月。腺癌男性，48岁，咳嗽，胸痛3个月。腺癌64空泡征肺泡癌63细支气管充气征62左下肺背段结节影，有数条血管与病灶连接（鳞癌）61左下肺背段结节性病变（血管聚集征并胸膜凹陷征）肺泡癌女性，55岁。咳血丝痰2个月。未分化小细胞肺癌男性，71岁。咳嗽胸痛咳血丝痰4个月。未分化小细胞肺癌男性，17岁。咳嗽气促消瘦6个月。未分化小细胞肺癌女性，45岁。咳嗽2个月。巨细胞肺癌女性，35岁。咳嗽消瘦3个月。巨细胞肺癌男性，45岁。左胸部不适1年。巨细胞肺癌男性，59岁，干咳，进行性呼吸困难3个月。支气管肺泡癌女性70岁,进行性呼吸困难3个月。支气管肺泡癌男性，40岁，进行性呼吸困难6个月。支气管肺泡癌2025/4/17109第五讲肺部肿瘤鉴别诊断：（一）气道阻塞性病变：1．结核性病变：支气管内膜受累或肺门淋巴结肿大压迫、侵犯支气管或肺叶、段干酪性结核病变均可引场肺叶或肺段的实变；A：肺：结核：一段或多段受累为主，全叶受累较少。不同肺叶或对侧有播散病变；全叶均为干酪性病变则该叶体积可增大、叶间裂膨隆。肺癌：引起的阻塞性改变多为阻塞远端全段或一个叶或全肺不张或炎症。2025/4/17110第五讲肺部肿瘤B：支气管：结核：支气管扭曲狭窄，局部可见钙化而见不到肿物，远端支气管充气、聚拢、扭曲；肺癌：支气管呈杯口状或鼠尾状狭窄或中断，局部可见肿物（反S征）。增强扫描肿物密度不均匀，CT值低于不张的肺组织，肿物轮廓不光整。2025/4/17111第五讲肺部肿瘤C：纵隔内淋巴结：结核：肿大的淋巴结与淋巴引流无明确关系，可钙化或边缘环形强化。肺癌：转移的淋巴结与引流区分布有关，不钙化。鳞癌转移偶见边缘环形强化，但腺癌、小细胞癌罕见强化。2025/4/17112第五讲肺部肿瘤D：临床表现：结核：咳嗽、血痰、长期低热、盗汗等结核中毒症状。应追问病史有无糖尿病或结核接触史。或支气管镜检，如果未见肿瘤不应轻易手术，否则易引起结核快速播散。2025/4/17113第五讲肺部肿瘤2．支气管良性肿瘤：

较罕见，起源于间质组织的肿瘤，如血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤或纤维软骨脂肪瘤（错构瘤），瘤体较小而局限，不向腔外生长；HRCT扫描可见钙化、脂肪。其他肿瘤呈软组织影，阻塞远端见支扩；肺门无肿物，纵隔无肿大淋巴结；病史长。与中心型肺癌不难鉴别。2025/4/17114第五讲肺部肿瘤3．原发性肺淋巴瘤：十分罕见，绝大多数是非霍奇金淋巴瘤，呈节段性分布，有时可侵犯多叶，肺门根部一般见不到肿物影，受侵的肺内常见充气的支气管。纵隔内肿大的淋巴结与引流分区无关。2025/4/17115第五讲肺部肿瘤4．结节病：

双侧肺门对称性多发肿大的淋巴结，致气管受压导致气管管腔狭窄，可造成整个肺叶或一侧肺不张或实变；但阻塞支气管根部见不到肿物。2025/4/17116第五讲肺部肿瘤（二）肺实质肿块：以良性多见，由于肺癌全球发病率上升、结核卷土重来，肺内小结节性肿块一直是影像学的一个热点。根据病变的大小、位置、形态、轮廓、密度及内部结核区分。“同病异影，异病同影”是影像学的最大特点。CT值：一般认为小于15HU或大于176HU属良性，事实证明是不可靠的标准。2025/4/17117第五讲肺部肿瘤1．肺内结核：干酪性病变融合、纤维包裹形成类球形结节或肿块影，多位于两肺上、下叶的上部，伴纤维索条影，粗大。周围伴小卫星灶。空洞壁光滑，均匀一致，液平很少见，也可形成新月形或圈套圈的怪异影。同一个病人一般用一种病来解释，但不能漏掉同时发生的不同的病变。2025/4/17118第五讲肺部肿瘤2．局灶性慢性肺炎：病程4周以上，病变常位于胸膜下呈扁平状或三角形，轮廓不规则，中央有低密度区或空泡。不同层面形态变化较大。加扫HRCT或增强扫描，仔细观察病变内部的密度及全貌。2025/4/17119第五讲肺部肿瘤3．矽肺：Ⅲ期矽肺矽结节融合成团可在胸膜下或肺实质内形成圆形、不规则形团块影，多位于上肺野，中下野较少。轮廓较光整，邻近常可见粗大的纤维索条影及局限性肺气肿、肺大泡。肺门及纵隔可见广泛的淋巴结钙化影，有时可见钙化的淋巴结呈“蛋壳样”是其特征性改变。有典型的职业病史；常合并结核，也可与肺癌同时存在。2025/4/17120第五讲肺部肿瘤4．球形肺不张：是由于局部胸膜粘连限制了肺的扩张所致的特殊类型肺不张。多于胸腔积液并存。1圆形或类圆形，紧贴胸膜，锐角。2血管与支气管成为卷线状或条束状，进入肿块的肺门侧边缘。3空气、支气管征。4代偿性肺气肿。5双肺下叶基底段。2025/4/17121第五讲肺部肿瘤（三）肺弥漫性结节性病变：弥漫型肺泡癌易被误诊为急性或慢性血行播散性肺结核。弥漫型肺泡癌：呈广泛的密度较高、大小相仿、边缘清楚的小结节，部分有融合；可伴低热。典型症状为每天大量（以升计算）的白色泡沫痰。患者出现明显的憋气。蜂房征，毛玻璃征。急性或慢性血行播散性肺结核：与结节的“年龄”有关，渗出、增殖、纤维、空洞可同时存在。有结核中毒症状。无泡沫痰。实验室可查到抗酸杆菌。2025/4/17122第五讲肺部肿瘤二、肺部转移性肿瘤肺部转移性肿瘤(pulmonaarymetastatictumors)指人体其他部位的恶性肿瘤经血行、淋巴或直接蔓延等途径转移至肺部所形成的肿瘤。在其他部位恶性肿瘤的诊断与治疗中，常规进行胸部影像学检查。2025/4/17123第五讲肺部肿瘤[病理与临床]1．血行播散：来源：绒毛膜上皮癌、肾细胞癌、骨和软组织肉瘤等肺外恶性肿瘤；肿瘤细胞静脉右心肺动脉播散肺部；肺本身肿瘤：经肺动脉播散至肺内。2025/4/17124第五讲肺部肿瘤大小形态：多发结节最常见，亦可为单发结节、肿块或为多发粟粒样病灶。密度：鳞癌肺转移灶中可有空洞形成、骨和软骨肉瘤、甲状腺癌、乳腺癌、前列腺癌、胃癌肺转移灶中可有钙化呈高密度影；位置：约60％的肺内转移瘤紧靠胸膜或位于胸膜下区，另有25％的病灶位于肺野的外带，约三分之二肺内转移瘤位于下叶。2025/4/17125第五讲肺部肿瘤2．淋巴转移：肺门或（和）纵隔淋巴结转移癌灶内的肿瘤细胞肺内淋巴管淋巴道转移。最常引起肺淋巴道转移的原发癌来自乳腺、肺、胃、结肠、胰腺、前列腺以及甲状腺等，也可见于原发病灶不明的全身性腺癌转移。2025/4/17126第五讲肺部肿瘤3．直接侵润转移：纵隔及胸壁的恶性肿瘤直接蔓延侵及肺部。2025/4/17127第五讲肺部肿瘤临床表现：多数以原发灶的症状为主，常伴有恶病质。或无呼吸道症状而在查体时偶然发现肺转移瘤；无任何原发灶症状，首先出现肺部转移，或在原发灶切除术后数年后发生肺部转移。肺转移瘤可引起咳嗽、胸痛、咯血等症状。2025/4/17128第五讲肺部肿瘤CT表现CT扫描价值：发现肺转移灶，较平片敏感。特别是薄层采集的螺旋CT可准确发现小至2mm大小粟粒结节，最适于发现经血行播散的肺转移瘤，也是显示肺间质病变有效的检查方法；还可用于观察结节、肿块或粟粒状结节的边缘、轮廓以及内部结构(空洞、钙化)。2025/4/17129第五讲肺部肿瘤(1)结节、肿块及粟粒状结节：多数结节、肿块轮廓规整清楚、边缘光滑、密度一般均匀，病灶中可有空洞及钙化；粟粒状结节大小不均匀、边缘清楚。2025/4/17130第五讲肺部肿瘤(2)肺间质增厚：光滑或结节(念珠)状的小叶间隔增厚(肺小叶结构形态无变形)；还可见光滑或结节状支气管、血管周围间质增厚；光滑的或结节状叶间胸膜增厚及小叶核心结构增粗。病变可弥漫分布于一侧或两侧肺野、也可局限于某一肺区。2025/4/17131第五讲肺部肿瘤肺转移性肿瘤的影像学诊断要点：单发性结节性肿块；多发性结节或粟粒状结节；可有空洞、钙化；肺间质增粗；邻近胸膜或伴胸膜面结节性转移；肺多发性转移瘤男58岁，肝癌，门脉癌拴。肝癌肺转移

男性，43岁，肝癌。肝癌肺转移

男性，55岁，肺转移癌

鳞癌肺内转移女性，50岁，绒癌肺转移

2025/4/17138第五讲肺部肿瘤三、肺部良性肿瘤肺部良性肿瘤(pulmonarybenigntumor)少见，约占肺内单发结节或肿块的10％左右。绝大多数位于肺实质内，仅少数生长在支气管腔内。2025/4/17139第五讲肺部肿瘤单发结节：多为健康检查时偶然发现；肿块：因阻塞性肺炎或肺不张进一步检查时始被发现。类型：错构瘤(约占肺内单发结节或肿块的5.7％)和硬化性血管瘤最多见，其他少见；除部分错构瘤具有足够的定性诊断依据外，余者术前影像学定性诊断比较困难。2025/4/17140第五讲肺部肿瘤形态：膨胀性生长、生长缓慢、常有完整包膜，很少发生坏死、出血，亦不转移。2025/4/17141第五讲肺部肿瘤发现年龄：50—60岁－－错构瘤，硬化性血管瘤－－女性约占80％，41—50岁。症状：多数肺部良性肿瘤缺乏特异性症状。女性病人月经期伴有咯血者，肺部病变高度提示子宫内膜瘤；病人若有咳白毛史，肺内肿块应想到畸胎瘤(极少见)；长期喉部乳头状瘤病人，喉部乳头状瘤可沿气道播散种植于远端肺实质内即为肺乳头状瘤；全身性神经纤维瘤病可伴有肺神经纤维瘤。2025/4/17142第五讲肺部肿瘤CT表现

(1)一般表现：CT表现与X线表现完全相同，CT较X线显示征象更清楚、准确。特别是显示瘤体的边缘、轮廓，瘤体内的钙化、脂肪，肿瘤邻近结构(胸膜、支气管血管束)有无变化等尤为准确可靠。2025/4/17143第五讲肺部肿瘤(2)肺错构瘤：①CT可更为精确地显示瘤体内脂肪成分、伴或不伴钙化等特征。瘤体密度亦可均匀、其内可既无脂肪成分亦无钙化灶，CT值-90--40；②螺旋CT重组影像，可准确显示较大支气管腔内错构瘤的部位、大小及形态，以及阻塞性肺炎或肺不张。2025/4/17144第五讲肺部肿瘤(3)肺硬化性血管瘤：位置、大小、形态：胸膜下肺实质内的圆形或椭圆形结节影或肿块，边缘光滑锐利，少数可位于叶间胸膜内；密度：瘤体内可有钙化或边缘清楚的低密度囊变区(约4．0—8．0mm大小)；增强扫描瘤体(钙化或囊变区除外)可有显著强化。男性，37岁。胸壁脂肪瘤女性55岁，体检发现右上肺阴影2月。右上肺错构瘤。男性，40岁，无症状，体检发现右上肺阴影2月。右上肺错构瘤。女性，35岁，因颈部肿块术前体检胸片发现右下肺类圆形阴影。肺炎性假瘤男性，40岁，轻咳4周。肺炎性假瘤女性，60岁，发现右胸部肿块，曾有子宫肌瘤切除病史，术后病理证实为良性平滑肌瘤。2025/4/17151肺部肿瘤2025/4/17152肺部肿瘤2025/4/17153肺部肿瘤2025/4/17154肺部肿瘤2025/4/17155肺部肿瘤2025/4/17156肺部肿瘤2025/4/17157肺部肿瘤2025/4/17158肺部肿瘤2025/4/17159肺部肿瘤2025/4/17160肺部肿瘤2025/4/17161肺部肿瘤2025/4/17162肺部肿瘤（肺泡癌）2025/4/17163肺部肿瘤2025/4/17164肺部肿瘤2025/4/17165肺部肿瘤2025/4/17166肺部肿瘤2025/4/17167肺部肿瘤2025/4/17168肺部肿瘤2025/4/17169肺部肿瘤（多发转移）2025/4/17170肺部肿瘤2025/4/17171肺部肿瘤2025/4/17172肺部肿瘤2025/4/17173肺部肿瘤2025/4/17174肺部肿瘤2025/4/17175肺部肿瘤