2024年临床执业助理医师考试技能病史采集病例分析题与解析

病史采集1、简要病史：男性，66岁。咳嗽、发热10天，突发右侧胸痛1天急诊就诊。规定：作為住院醫師，請围绕以上简要病史，将应當問询的現病史及有关病史的内容写在答題紙上。评分原则（總分15分）1.現病史（10分）（1）根据主诉及有关鉴别問询①发病诱因：有無受凉、劳累（1分）。②咳嗽：性质、音色、程度，发生的時间和规律，加重和缓和原因。有無咳痰，痰的性状和量（2分）。③发热：程度和规律，有無畏寒或寒战，加重或缓和原因（1.5分）。④胸痛：详细部位、性质、程度，有無放射，加重和缓和原因（与呼吸及体位的关系）（1.5分）。⑤伴随症状：有無心悸，有無頭晕、頭痛、意识障碍，有無咳嗽、咯血，有無腹痛及其他部位疼痛，有無肢体感覺及运動障碍，有無盗汗、乏力，有無咯血、呼吸困难（1分）。（2）诊断通過①与否曾到醫院就诊，做過哪些检查：血常规、胸部X线片（或CT）（1分）。②治疗状况：与否用過抗菌药物，疗效怎样（1分）。（3）一般状况发病以来饮食、睡眠、大小便状况及近期体重变化状况（1分）。2.其他有关病史（3分）①有無药物過敏史（0.5分）；②与该病有关的其他病史：有無慢性呼吸系统疾病病史，有無高血压、心脏病、糖尿病及肝肾疾病病史。工作性质及环境，有無烟酒嗜好（2.5分）。3.問诊技巧（2分）①条理性强，能抓住重點（1分）；②可以围绕病情問询（1分）。2、简要病史：女性，59岁。间断咳嗽、咳痰、痰中带血3年，咯血2天急诊就诊。规定：作為住院醫師，請围绕以上简要病史，将应當問询的現病史及有关病史的内容写在答題紙上。评分原则（總分15分）1.現病史（10分）（1）根据主诉及有关鉴别問询①发病诱因：有無受凉、劳累（1分）。②咯血（痰中带血）：痰中带血的性状和量，本次咯血的急缓、性状、颜色和量（1分）。③咳嗽：性质；音色、程度，发生的時间和规律，加重或缓和原因（1.5分）。④咳痰：痰的性状和量，有無异味，有無季节性，加重或缓和的原因（1.5分）。⑤伴随症状：有無发热、盗汗、胸痛，有無心悸、晕厥、呼吸困难，有無其他部位出血，有無下肢水肿（2分）。（2）诊断通過①与否曾到醫院就诊，做過哪些检查：血常规、胸部X线片（或CT）、支气管镜（1分）。②治疗状况：与否用過抗菌、止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效怎样（1分）。（3）一般状况发病以来饮食、睡眠、大小便及近期体重变化状况（1分）。2.其他有关病史（3分）①有無药物過敏史（0.5分）；②与该病有关的其他病史：有無幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百曰咳等），有無肺結核、心脏病、糖尿病及血液病病史。工作性质及环境，有無烟酒嗜好，婚育月經史。（2.5分）。3.問诊技巧（2分）①条理性强，能抓住重點（1分）；②可以围绕病情問询（1分）。病例分析1、男性，28岁。咳嗽伴右侧胸痛10天，加重并活動後气促5天。患者10天前無明显诱因出現干咳，伴右侧胸部疼痛，多于深吸气時明显，伴盗汗，無咳痰、咯血、发热。經“頭孢呋辛”抗感染治疗無效。5天前開始出現活動後气促，休息後可缓和，不伴喘息。自发病以来，精神、食欲正常，睡眠尚可，大小便未見异常，自覺体重有所減轻（未详细称量）。平素体健，否认传染病接触史，無外伤手术史。無烟酒嗜好。無遗传病家族史。查体：T37.3℃，P93次/分，R20次/分，BP118/71mmHg。全身浅表淋巴結未触及肿大，胸廓基本對称，右侧呼吸動度減小，語颤減弱，右侧肩胛线第8肋间如下叩诊呈浊音，右下肺呼吸音消失，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心率93次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，無压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢無水肿。辅助检查：血常规Hb128g/L，RBC4.68×1012/L，WBC7.0×109/L，NO.68，L0.28，Plt348×109/L，ESR70mm/h。肝肾功能未見异常。胸部X线片示右侧中等量胸腔积液。胸水常规示外观黄色微混，Rivalta试验（+），细胞總数9.1×109/L，有核细胞数1200×106/L，單核细胞0.86。胸水ADA57U/L。规定：根据以上病历摘要，請将初步诊断、诊断根据（如有两個或以上诊断，应分别列出各自诊断根据）、鉴别诊断、深入检查与治疗原则写在答題紙上。评分原则（總分22分）1.初步诊断（2分）右侧結核性渗出性胸膜炎（2分）（仅答出“結核性胸膜炎”得1.5分）。2.诊断根据（初步诊断錯误，诊断根据不得分）（5分）①青年男性，以咳嗽、胸痛為重要体現，伴盗汗、消瘦等結核中毒症状，抗感染治疗無效（1分）。②体检右侧肩胛线第8肋间如下叩诊呈浊音（1分）③胸部X线片均提醒右侧胸腔积液（1分）。④血沉明显增快（0.5分）。⑤胸水检查示渗出液，有核细胞分类以單核细胞為主，ADA>45U/L，Rivalta试验（+）（1.5分）。3.鉴别诊断（3分）①右侧类肺炎性胸腔积液（1.5分）；②右侧惡性胸腔积液（1.5分）。4.深入检查（5分）①PPD试验（1分）。②胸水细菌學检查，包括胸水涂片革兰染色、抗酸染色，胸水培养（2分）。③胸水脱落细胞學检查（0.5分）。④胸水及血清癌胚抗原（CEA）检测（0.5分）。⑤必要時胸膜活检（1分）。5.治疗原则（7分）①休息，加强支持治疗（1分）。②积极胸腔穿刺抽液（2分）。③按“初期、联合、规律、全程、适量”的原则行抗結核治疗（3分）（仅答出“抗結核治疗”得2分，“抗結核治疗五项原则”每少答或錯答1项扣0.5分）。④定期复查血常规、肝肾功能和胸部X线片（1分）。（第2題助理不考）2、男性，72岁。反复咳嗽、咳痰、喘息，再发伴发热1周。患者前無明显诱因出現咳嗽，咳白色泡沫痰，喘息。無发热、心悸。此後上述症状反复发作，多以受凉、季节变化為诱因，每年合计发病時间约3個月，經抗炎、止咳、平喘等治疗，病情可逐渐好转。1周前患者因受凉再发咳嗽，咳少許黄脓痰，轻微活動後即感喘息，伴发热，体温最高39.2℃。外院血常规示“WBC9.4×109/L，N0.92”。經抗感染治疗後，体温降至37.0～38.0℃，但其他症状缓和不明显。本次发病以来，精神、食欲、睡眠差，需高枕卧位，大小便未見异常，体重無明显变化。平素体健，否认传染病接触史。吸烟50余年，20支/曰，饮白酒约40年，100g/曰。無遗传病家族史。查体：T37.5℃，P99次/分，R24次/分，BP135/80mmHg。急性病容，呼吸急促，精神差，口唇轻度发绀，全身浅表淋巴結未触及肿大。桶状胸，叩诊呈過清音，呼吸音稍低，双下肺可闻及散在细湿啰音，偶闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界無扩大，心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，無压痛，肝脾肋下未触及。双下肢無水肿。辅助检查：血常规Hb163g/L，RBC5.32×1012/L，WBC7.7×109/L，N0.82，Plt291×109/L。肝肾功能及電解质未見异常。動脉血气分析（未吸氧）pH7.35，PaO240mmHg，PaCO251mmHg，HCO3-27.4mmol/L，Sa0284%。规定：根据以上病历摘要，請将初步诊断、诊断根据（如有两個或以上诊断，应分别列出各自诊断根据）、鉴别诊断、深入检查与治疗原则写在答題紙上。评分原则（總分22分）1.初步诊断（3分）（1）慢性阻塞性肺疾病急性发作期（1.5分）（仅答出“慢性阻塞性肺疾病”得1分）。（2）Ⅱ型呼吸衰竭（1.5分）（仅答出“呼吸衰竭”得1分，答“Ⅰ型呼吸衰竭”不得分）。2.诊断根据（初步诊断錯误，诊断根据不得分；未分别列出各自诊断根据，扣1分）（6分）（1）慢性阻塞性肺疾病急性发作期：①老年男性，長期大量吸烟史（0.5分）。②临床体現為長期反复咳嗽、咳痰、喘息，多以受凉為诱因。本次受凉後再发黄脓痰，并伴发热（1分）。③查体可見肺气肿体征，双肺可闻及细湿啰音及哮鸣音（1分）。④血常规提醒中性粒细胞比例增高（0.5分）。（2）Ⅱ型呼吸衰竭：①COPD病史，本次因受凉再次急性发作（0.5分）。②有缺氧、呼吸困难的体現，如活動後气促，口唇发绀，呼吸急促，夜间不能平卧位休息等（0.5分）。③動脉血气分析提醒PaO240mmHg，PaCO251mmHg（2分）。3.鉴别诊断（3分）①支气管哮喘（1分）；②支气管扩张（1分）；③左心衰竭（1分）。4.深入检查（4分）①胸部X线片，必要時行胸部CT检查（1分）。②痰、血病原學检查：细菌培养+药敏（0.5分）。③ECG、UCG（0.5分）。④症状缓和後行肺功能检查，并复查血气分析（2分）。5.治疗原则（6分）①戒烟，防止烟雾刺激（0.5分）。②持续低流量氧疗（1分）（若未答出“持续低流量”只好0.5分，答“高流量氧疗”不得分）。③静脉使用广谱抗感染药物（2分）。④联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素（1.5分）。⑤必要時使用無创通气或机械通气治疗（0.5分）。⑥對症治疗：祛痰、止咳、营养支持（0.5分）。3、男性，74岁，反复胸痛4天，加重5小時。患者4天前步行時出現心前区疼痛，為胸骨後闷痛，無放射，持续10分钟，休息後可自行缓和。之後上述症状反复发作。5小時前因情绪激動再发胸痛，程度较前剧烈，無出汗，無惡心、呕吐，無心悸、頭晕，急诊入院。发病以来精神、饮食可，睡眠较差，大小便正常，体重無变化。既往糖尿病，口服降糖药，空腹血糖控制在8～12mmol/L，餐後2小時血糖12mmol/L。無烟酒嗜好。查体：T36.5℃，P66次/分，R18次/分，BP110/60mmHg。神志清晰，双侧颈動脉未闻及血管杂音，双肺底可闻及少許细湿啰音。心率66次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及S4，A2=P2。腹软，無压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢無水肿，双足背動脉搏動可触及。心電图（入院時）：見下图。规定：根据以上病历摘要，請将初步诊断、诊断根据（如有两個或以上诊断，应分别列出各自诊断根据）、鉴别诊断、深入检查与治疗原则写在答題紙上。评分原则（總分22分）1.初步诊断（4分）（1）冠状動脉粥样硬化性心脏病（0.5分），急性下壁心肌梗死（1.5分）（仅答“心肌梗死”得1分），心功能Ⅱ级（Killip分级）（1分）。（2）2型糖尿病（1分）。2.诊断根据（初步诊断錯误，诊断根据不得分；未分别列出各自诊断根据，扣1分）（5分）（1）冠状動脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，心功能Ⅱ级（Killip分级）：①老年男性，急性病程，有糖尿病病史（1分）。②情绪激動诱发胸痛并加重（0.5分）。③查体：心音低钝，心尖部可闻及S4（0.5分）。④心電图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高（1分）。⑤Killip分级：双肺底可闻及少許细湿啰音（1分）。（2）2型糖尿病：有糖尿病病史，空腹血糖及餐後血糖均高于正常（1分）。3.鉴别诊断（3分）①心绞痛（1分）；②反流性食管炎（1分）；③肺栓塞（1分）。4.深入检查（5分）①動态监测心電图，心肌损伤標志物③超声心動图检查（1分）。④血電解质，肝肾功能，血脂，凝血功能，血常规，D-二聚体检查（1.5分）。⑤冠状動脉造影（1分）。5.治疗原则（5分）①卧床休息，持续心電监护，吸氧（0.5分）；②镇痛及抗凝治疗（1分）。③心肌再灌注治疗（静脉溶栓或介入治疗）（1分）；④降血糖治疗（1分）。⑤冠心病的二级防止（抗血小板汇集、ACEI/ARB类，β受体阻滞剂、调脂治疗、改善生活方式）（1.5分）。（第4題助理不考）4、男性，28岁，劳累後胸闷、气促2年，夜间不能平卧1個月。患者2年前開始劳累後感胸闷、气促，休息半晌能缓和，平常工作和生活不受影响，未重视。近1個月来“感冒”後稍活動感胸闷、气促，伴心悸，夜间不能平卧，時有夜间憋醒，無发热。既往有反复上呼吸道感染史。無烟酒嗜好。無遗传病家族史。查体：T36.5℃，P110次/分，R20次/分，BP130/60mmHg。皮肤未見出血點和皮疹，巩膜無黄染，口唇轻度发绀，浅表淋巴結未触及，甲状腺無肿大。双肺可闻及少許湿性啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，可闻及奔馬律，A2減弱，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期高调递減型叹气样杂音，向心尖部传导，心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，局限。腹软，無压痛，肝脾未触及，移動性浊音（-）。双下肢無水肿，可触及水冲脉。规定：根据以上病历摘要，請将初步诊断、诊断根据（如有两個或以上诊断，应分别列出各自诊断根据）、鉴别诊断、深入检查与治疗原则写在答題紙上。评分原则（總分22分）1.初步诊断（4分）（1）風湿性心脏瓣膜病（0.5分），积极脉瓣关闭不全伴相對性二尖瓣狭窄（2分）。（2）心脏扩大（0.5分）；（3）心功能Ⅳ级（NYHA分级）（1分）。2.诊断根据（初步诊断錯误，诊断根据不得分；未分别列出各自诊断根据，扣1分）（5分）（1）風湿性心脏瓣膜病，积极脉瓣关闭不全伴相對性二尖瓣狭窄：①青年男性，起病缓、病程長（0.5分）。②有反复上呼吸道感染史，考虑為風湿性心脏病（0.5分）。③口唇轻度发绀，触及水冲脉（0.5分）。④劳累後胸闷、气促（0.5分）。⑤主闭特性性杂音：胸骨左缘第3肋间闻及舒张期叹气样杂音，向心尖部传导（1分）。⑥Austin-Flint杂音：心尖部可闻及舒张期低调隆隆样杂音（1分）。（2）心脏扩大：心界向左下扩大（0.5分）。（3）心功能Ⅳ级：稍活動感胸闷、气促伴心悸，夜间呼吸困难（0.5分）。3.鉴别诊断（4分）①先天性心脏病（1分）；②心肌炎（1分）；③心肌病（1分）；④支气管哮喘（1分）。4