门诊统筹院内管理制度

门诊统筹院内管理制度一、总则（一）目的为加强门诊统筹管理，规范医疗服务行为，保障参保人员的基本医疗权益，提高医疗资源利用效率，根据国家及地方有关门诊统筹政策规定，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于在本院就诊并享受门诊统筹待遇的参保人员，以及参与门诊统筹服务管理的本院各科室、各岗位工作人员。（三）基本原则1.坚持保障基本医疗需求原则，以满足参保人员常见疾病、多发病的门诊诊治需求为重点。2.遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，确保医疗服务质量。3.实行定点就医、分级诊疗、费用控制与结算管理相结合的原则，有效控制医疗费用不合理增长。4.强化信息化管理，提高门诊统筹服务的便捷性、准确性和管理效率。二、组织管理（一）管理机构及职责1.成立门诊统筹管理领导小组，由医院院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括医保办、医务科、财务科、信息科、药剂科、各临床科室主任等。领导小组负责全面领导和决策门诊统筹管理工作，协调解决工作中的重大问题。2.医保办作为门诊统筹管理的具体经办部门，负责制定和完善门诊统筹管理制度、流程，组织开展医保政策培训，审核门诊统筹医疗费用，与医保部门沟通协调等工作。3.医务科负责规范医疗服务行为，加强医疗质量管理，指导临床科室合理诊治，对违规医疗行为进行调查处理。4.财务科负责门诊统筹费用的核算、结算及财务管理，确保医保基金安全、准确支付。5.信息科负责门诊统筹信息系统的建设、维护和管理，保障信息传输畅通，为门诊统筹管理提供技术支持。6.药剂科负责药品的采购、供应、管理，确保药品质量，指导临床合理用药，控制药品费用。7.各临床科室主任负责本科室门诊统筹工作的组织实施，监督本科室医务人员执行医保政策和诊疗规范，做好本科室门诊统筹医疗服务质量控制。（二）岗位职责1.医保办工作人员熟悉门诊统筹政策法规，掌握医保系统操作流程，负责门诊统筹相关业务的办理和咨询解答。审核参保人员门诊统筹就医资格，核对医保信息，确保就诊人员身份准确无误。对门诊统筹医疗费用进行初审，检查病历、处方、检查检验报告等资料的完整性、合规性，剔除不符合医保规定的费用。定期收集、整理门诊统筹工作数据，分析费用情况，及时向上级汇报，并提出改进建议。协助医保部门开展医保检查、考核等工作，对检查中发现的问题及时督促整改。2.临床医生严格执行门诊统筹政策和诊疗规范，因病施治，合理检查、用药、治疗，确保医疗服务质量。认真书写门诊病历，详细记录病情、诊断、治疗方案等信息，做到字迹清晰、内容完整、准确规范。按照医保规定的报销范围和标准，合理开具处方，控制药品费用占比，优先使用医保目录内的药品和诊疗项目。向参保人员做好门诊统筹政策宣传解释工作，告知其就医流程、报销政策等相关事宜。配合医保办做好医疗费用审核工作，对审核中提出的疑问及时作出解释和说明。3.收费人员熟练掌握门诊收费系统操作，准确收取参保人员门诊统筹自付费用，及时上传收费信息。核对参保人员身份和医保待遇，确保收费准确无误，杜绝错收、漏收现象。协助医保办做好门诊统筹费用结算工作，提供相关收费数据和凭证。4.药房人员严格按照医保药品目录进行药品调配和发放，确保药品供应及时、质量合格。审核处方用药的合理性，对超量、超品种等不符合医保规定的处方及时与医生沟通纠正。做好药品库存管理，定期盘点，保障药品供应不断档，避免浪费。5.检查检验科室人员依据临床诊疗需要，合理开展检查检验项目，优先选择医保目录内的项目，严格执行收费标准。认真做好检查检验记录，确保结果准确可靠，及时出具报告，并将报告信息准确上传至医院信息系统。配合医保办做好检查检验费用的审核工作，对费用异常情况进行说明。三、就医管理（一）就诊流程1.参保人员持本人有效医保凭证（医保卡或电子医保凭证）到本院挂号处挂号，选择相应科室就诊。2.医生接诊后，按照诊疗规范进行诊治，开具门诊病历、处方、检查检验申请单等。3.参保人员持相关凭证到收费处缴费，支付应由个人负担的费用。属于门诊统筹报销范围的费用，由医保系统自动结算报销。4.参保人员凭缴费凭证到药房取药、到检查检验科室进行检查检验。5.就诊结束后，参保人员可在医院自助终端或医保办查询本次门诊统筹就诊费用报销情况。（二）就医资格审核1.医保办在参保人员挂号时，通过医保信息系统核对其门诊统筹就医资格，包括参保状态、个人账户余额、门诊统筹待遇有效期等信息。2.对于新参保人员或医保信息变更后的人员，医保办应及时审核其参保信息，确保其符合门诊统筹就医条件。3.发现参保人员就医资格存在问题的，如欠费、停保等，应及时告知参保人员，并指引其到医保经办机构办理相关手续后再来就诊。（三）分级诊疗1.按照分级诊疗制度要求，引导参保人员合理就医。对于常见病、多发病，优先在基层医疗卫生机构就诊；需到上级医院进一步诊治的，应通过基层首诊、双向转诊等程序进行。2.对符合双向转诊条件的参保人员，本院应及时为其办理转诊手续，并与基层医疗卫生机构做好信息对接，确保患者在转诊过程中享受连续的医疗服务和医保待遇。3.加强与基层医疗卫生机构的协作，通过远程医疗、专家会诊、业务指导等方式，提高基层医疗服务能力，促进分级诊疗制度的落实。四、医疗服务管理（一）诊疗规范1.医务人员应严格遵守临床诊疗指南、技术操作规范和医保政策规定，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。2.门诊病历书写应规范、完整，准确记录患者的症状、体征、诊断、治疗经过等信息，不得虚记、漏记或伪造病历。3.处方开具应遵循"四查十对"原则，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。严格控制大处方、人情方，确保用药安全、有效、经济。4.检查检验项目应根据患者病情需要合理选择，严格掌握检查检验指征，避免不必要的重复检查。优先选择医保目录内的检查检验项目，确需使用医保目录外项目的，应事先告知患者并征得其同意。（二）合理用药1.药剂科应加强药品管理，严格按照医保药品目录采购、配备药品，确保临床用药需求。2.临床医生应优先使用医保目录内的药品，遵循药品说明书和临床诊疗指南合理用药，严格控制药品费用占比。3.对于医保目录内有同类品种的药品，应优先选择疗效确切、价格合理的品种；对于医保目录外的药品，确因病情需要使用的，应按照医保规定的审批程序办理。4.加强对药品不良反应的监测和报告，及时发现和处理药品安全问题，保障患者用药安全。（三）医疗质量控制1.医务科负责制定门诊医疗质量管理制度和考核标准，定期组织开展门诊医疗质量检查和评估。2.各临床科室应加强本科室门诊医疗质量管理，建立健全医疗质量控制小组，定期对本科室门诊病历、处方、医疗行为等进行自查自纠，及时发现和整改存在的问题。3.加强对门诊手术、特殊检查检验等高危医疗行为的管理，严格执行术前评估、手术审批、操作规范等制度，确保医疗安全。4.定期召开门诊医疗质量分析会议，总结经验教训，针对存在的问题制定改进措施，持续提高门诊医疗服务质量。五、费用结算与管理（一）费用结算1.门诊统筹费用结算实行实时联网结算，参保人员在本院就诊发生的门诊统筹费用，医保系统自动按照规定的报销比例进行结算，参保人员只需支付个人负担部分费用。2.医保办应每日核对门诊统筹费用结算数据，确保数据准确无误。如发现结算异常情况，应及时与医保部门沟通协调，查明原因并进行处理。3.对于因系统故障、网络问题等原因导致无法实时结算的门诊统筹费用，医院应做好记录，并在故障排除后及时上传结算数据，确保参保人员医保待遇不受影响。（二）费用审核1.医保办负责对门诊统筹医疗费用进行初审，审核内容包括病历、处方、检查检验报告、收费明细等资料的完整性、合规性。2.审核要点包括：就医资格是否符合规定；诊疗项目、药品是否在医保目录范围内；收费标准是否准确；病历书写是否规范；处方开具是否合理等。3.对审核中发现的问题，医保办应及时与相关科室和人员沟通核实，要求其限期整改。对于不符合医保规定的费用，应予以剔除。4.医院定期组织内部审计部门对门诊统筹费用进行抽查复审，确保费用审核的准确性和公正性。（三）费用控制1.医院应建立门诊统筹费用控制机制，加强对门诊医疗费用的监测和分析，定期统计门诊统筹费用指标完成情况，如次均费用、药品费用占比、诊疗项目费用占比等。2.根据费用控制指标，对各临床科室进行考核评价，将费用控制情况与科室绩效挂钩，激励科室合理控制医疗费用。3.加强对门诊高值耗材、贵重药品的使用管理，严格审批程序，控制不合理使用。4.通过开展临床路径管理、单病种付费等方式，规范医疗服务行为，降低门诊医疗费用。六、医保目录管理（一）目录更新1.医保办应密切关注国家及地方医保目录的调整更新情况，及时下载、打印相关文件，并组织全院医务人员进行培训学习。2.按照医保目录调整要求，及时更新医院信息系统中的医保目录库，确保临床用药和诊疗项目准确执行新的医保政策。3.对于新增或删除的医保目录项目，药剂科、各临床科室等相关部门应做好药品采购、库存管理、诊疗服务等方面的衔接工作，确保医疗服务不受影响。（二）目录内药品管理1.药剂科应按照医保目录要求，做好药品采购计划，优先采购医保目录内的药品，保障药品供应。2.加强对医保目录内药品的库存管理，定期盘点，确保药品数量准确、质量合格。3.对医保目录内药品的使用情况进行统计分析，及时掌握药品用量动态，合理调整药品库存，避免药品积压和浪费。（三）目录外项目管理1.对于医保目录外的诊疗项目、药品等，确因病情需要使用的，临床医生应按照医保规定的审批程序填写审批表，详细说明使用理由、预计费用等情况，经科室主任审核、医保办审批后方可使用。2.医保办应严格审核目录外项目的审批申请，对不符合规定的申请予以驳回，并向临床医生说明原因。3.加强对目录外项目使用情况的监测和管理，定期统计分析使用频率、费用情况等，评估其合理性，防止过度使用。七、信息管理（一）信息系统建设与维护1.信息科负责门诊统筹信息系统的建设、升级和维护工作，确保系统稳定运行、数据安全可靠。2.定期对信息系统进行检查、优化，及时处理系统故障和数据异常情况，保障医保业务的正常开展。3.根据医保政策调整和医院管理需要，及时对信息系统功能进行完善和优化，满足门诊统筹管理工作的要求。（二）数据管理1.建立健全门诊统筹数据管理制度，规范数据采集、录入、存储、传输、使用等环节的操作流程，确保数据的准确性、完整性和及时性。2.医保办负责定期收集、整理门诊统筹工作数据，包括就诊人次、医疗费用、报销金额、审核情况等，并进行统计分析，为医院管理决策提供数据支持。3.严格数据安全管理，采取数据备份、加密、访问控制等措施，防止数据泄露、篡改等安全事件发生。4.按照医保部门要求，定期上报门诊统筹相关数据，确保数据报送的准确性和及时性。（三）信息查询与公示1.医院应在门诊大厅、医保办等显著位置设置门诊统筹信息查询终端，方便参保人员查询本人门诊统筹就医记录、费用明细、报销情况等信息。2.定期在医院内部网站或公告栏公示门诊统筹政策、报销范围、报销比例、费用结算情况等信息，接受社会监督。3.设立医保服务热线，及时解答参保人员关于门诊统筹的疑问，提供咨询服务。八、监督检查与考核（一）内部监督检查1.医保办定期对门诊统筹工作进行内部监督检查，检查内容包括就医管理、医疗服务、费用结算与审核、医保目录管理、信息管理等方面。2.采取现场检查、病历抽查、数据核查等方式，对各临床科室、相关部门的门诊统筹工作进行全面检查，及时发现问题并督促整改。3.建立门诊统筹工作问题台账，对检查中发现的问题进行详细记录，明确整改责任人和整改期限，跟踪整改落实情况，确保问题得到彻底解决。（二）医保部门监督考核1.积极配合医保部门开展的日常检查、专项检查、年度考核等工作，如实提供相关资料和数据。2.对于医保部门检查考核中发现的问题，认真分析原因，制定切实可行的整改措施，按时完成整改任务，并将整改情况及时上报医保部门。3.根据医保部门的考核结果，对在门诊统筹工作中表现优秀的科室和个人进行表彰奖励，对存在问题的科室和个人进行批评教育，并按照医院相关规定进行责任追究。（三）社会监督1.建立健全社会监督机制，主动接受参保人员、社会各界的监督。设立举报投诉电话和邮箱，畅通投诉渠道，及时受理和处理参保人员的投诉举报。2.对参保人员反映的问题进行认真调查核实，如情况属实，依法依规进行处理，并将处理结果及时反馈给参保人员。3.通过多种方式向社会公开门诊统筹工作情况，如医保政策、服务流程、费用结算等信息，增强工作透明度，提高社会满意度。九、培训与宣传（一）培训1.定期组织全院医务人员参加门诊统筹政策法规和业务知识培训，培训内容包括医保政策解读、诊疗规范、费用结算、信息系统操作等方面。2.培训方式可采用集中授课、专题讲座、网络学习、案例分析等多种形式，确保培训效果。3.新入职医务人员上岗前必须接受门诊统筹相关知识培训，经考试合格后方可从事门诊医疗工作。4.各临床科室应定期组织本科室医务人员进行医保业务学习，加强对医