院内感染管理制度文件

院内感染管理制度文件一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规及医院实际情况，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及人员，包括医护人员、医技人员、管理人员、后勤工作人员及患者等。（三）基本原则1.预防为主：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.全员参与：医院全体人员共同参与医院感染管理工作。3.分级负责：明确各级人员在医院感染管理中的职责，分级管理。4.科学监测：运用科学的方法对医院感染进行监测、分析和反馈。5.持续改进：不断完善医院感染管理措施，持续提高医院感染防控水平。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及感染管理专业人员等组成。2.职责（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（3）研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（4）研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（5）研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。2.职责（1）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。（2）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。（3）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。（4）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。（5）对传染病的医院感染控制工作提供指导。（6）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。（7）对医院感染暴发事件进行报告、调查、分析，并提出控制措施。（8）开展医院感染预防与控制方面的培训工作。（9）参与抗菌药物临床应用的管理工作。（10）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。（11）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。（12）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士为成员。2.职责（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，制定并落实本科室医院感染管理规章制度。（2）对本科室医院感染病例及感染环节进行监测、分析，采取有效措施预防和控制医院感染的发生。（3）监督检查本科室医务人员医院感染预防与控制措施的落实情况，对发现的问题及时整改。（4）组织本科室医务人员开展医院感染预防与控制知识培训。（5）及时向医院感染管理部门报告本科室发生的医院感染病例及暴发事件。三、医院感染监测（一）定义医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。（二）监测类型1.全面综合性监测对医院所有住院患者和工作人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。2.目标性监测针对高危人群、高发部位、高危险因素等开展的医院感染监测。如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测等。（三）监测方法1.病例监测临床医师发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理部门。医院感染管理部门对报告的病例进行核实、登记，并进行分析。2.环境卫生学监测对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行定期采样检测，了解医院感染的危险因素。监测项目包括细菌总数、致病性微生物等。3.消毒灭菌效果监测对消毒、灭菌后的物品和环境进行监测，确保消毒灭菌效果符合要求。监测项目包括化学消毒剂浓度、紫外线强度、生物监测等。4.抗菌药物临床应用监测对医院抗菌药物的使用情况进行监测，包括使用品种、剂量、疗程、使用强度等，分析抗菌药物使用的合理性，防止滥用。（四）监测资料收集与分析1.医院感染管理部门负责收集、整理、分析监测资料，定期向医院感染管理委员会报告监测结果。2.每月对医院感染病例进行统计分析，计算医院感染发病率、患病率、漏报率等指标。3.每季度对环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等结果进行分析，发现问题及时采取措施。4.定期对医院抗菌药物临床应用监测结果进行分析，评估抗菌药物使用的合理性，提出改进建议。（五）监测结果反馈与利用1.医院感染管理部门将监测结果及时反馈给相关科室，科室针对问题制定整改措施并落实。2.监测结果作为医院质量考核、科室绩效考核的重要指标。3.根据监测结果调整医院感染防控策略和措施，持续改进医院感染管理工作。四、消毒隔离（一）消毒灭菌原则1.根据物品的性能选用合适的消毒或灭菌方法。2.严格遵守消毒灭菌操作规范，确保消毒灭菌效果。3.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。4.接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。5.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。（二）医院环境清洁与消毒1.医院环境分为四类区域，即Ⅰ类环境（层流洁净手术室、层流洁净病房）、Ⅱ类环境（普通手术室、产房、重症监护病房、烧伤病房、供应室无菌区、血液透析室等）、Ⅲ类环境（儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间等）、Ⅳ类环境（传染科及病房）。不同区域的环境清洁与消毒要求不同。2.环境清洁应遵循湿式清扫的原则，采用适宜的清洁剂，定期进行清洁。3.不同区域的环境消毒应按照规定的方法和频率进行。如Ⅰ类环境应采用空气净化装置，Ⅱ类环境可采用循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器消毒，Ⅲ类环境可采用紫外线灯照射消毒，Ⅳ类环境应根据病原体特点选择合适的消毒剂进行消毒。4.对医院环境中的物体表面、地面等应定期进行消毒，遇污染时及时消毒。（三）医疗器械、器具的消毒灭菌1.医疗器械、器具应按照清洗、消毒、灭菌的程序进行处理。2.清洗应彻底，去除器械表面的污垢、血迹等有机物。3.消毒应根据器械的材质、污染情况选择合适的消毒方法和消毒剂。4.灭菌应采用压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等可靠的灭菌方法，确保灭菌效果。5.对于不耐热、不耐湿的医疗器械、器具可采用低温灭菌方法。6.消毒灭菌后的医疗器械、器具应妥善保存，防止再次污染。（四）隔离措施1.根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等。2.隔离病室应有隔离标识，限制人员出入。3.医务人员进入隔离病室应按照规定穿戴防护用品，严格遵守操作规程。4.患者的分泌物、排泄物等应进行消毒处理后排放。5.隔离病室的物品、设备等应专人专用，定期消毒。6.患者转出或出院后，应对隔离病室进行终末消毒。五、医疗废物管理（一）定义医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。（二）分类医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。（三）管理要求1.医疗废物管理遵循分类收集、存放，专人负责，集中处置的原则。2.各科室应设置医疗废物暂存点，配备符合要求的医疗废物专用包装袋、利器盒等。3.医务人员应按照分类标准，将医疗废物分别置于相应的包装物或容器内，严禁混合收集。4.医疗废物暂存点应定期清洁、消毒，防止污染环境。5.医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置，交接时应登记并保存相关资料。6.禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。禁止在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。六、抗菌药物临床应用管理（一）基本原则1.严格掌握抗菌药物使用指征，避免滥用。2.根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。3.按照规定的剂量、疗程和给药途径使用抗菌药物。4.实行分级管理，合理使用抗菌药物。（二）抗菌药物分级管理1.非限制使用级抗菌药物经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级抗菌药物与非限制使用级抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。3.特殊使用级抗菌药物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。（三）抗菌药物临床应用监测与评价1.医院感染管理部门定期对医院抗菌药物临床应用情况进行监测，分析抗菌药物使用的合理性。2.对抗菌药物使用强度、使用率、使用品种等指标进行统计分析，评估抗菌药物临床应用效果。3.每季度对各科室抗菌药物临床应用情况进行排名，并进行通报。4.对不合理使用抗菌药物的科室和个人进行干预，督促整改。七、医务人员职业卫生防护（一）基本原则1.医务人员应遵守标准预防原则，采取有效的防护措施，防止医院感染的传播。2.根据不同的工作岗位和操作，选择合适的防护用品。（二）防护用品的种类及使用1.手套在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时应戴手套。手套应根据操作需要选择合适的类型，如一次性乳胶手套、丁腈手套等。2.口罩在进行可能产生飞沫的操作时应戴口罩，如手术、吸痰、气管插管等。口罩应根据防护级别选择，如医用外科口罩、医用防护口罩等。3.护目镜或防护面罩在进行可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴护目镜或防护面罩，如手术、口腔诊疗、内镜检查等。4.隔离衣在接触经接触传播的感染性疾病患者时应穿隔离衣。隔离衣应根据操作需要选择合适的材质和长度。5.防护服在接触甲类或按甲类管理的传染病患者时应穿防护服。防护服应符合相应的防护标准。（三）职业暴露后的处理1.医务人员发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。2.及时报告科室负责人和医院感染管理部门。3.医院感染管理部门根据暴露情况进行评估，确定是否需要进行预防性用药等处理。4.对职业暴露者进行随访和监测，观察是否发生感染。八、培训与教育（一）培训对象医院全体人员，包括医护人员、医技人员、管理人员、后勤工作人员等。（二）培训内容1.医院感染管理相关法律法规、规章制度。2.医院感染预防与控制知识和技能，如消毒隔离、无菌操作、手卫生等。3.医院感染监测方法与数据分析。4.抗菌药物合理使用知识。5.医务人员职业卫生防护知识。（三）培训方式1.定期组织集中培训，邀请专家授课。2.开展科室内部培训，由科室医院感染管理小组负责组织。3.利用网络平台、多媒体资料等进行在线学习。4.现场演示与操作培训，提高实际操作能力。（四）培训考核1.对培训内容进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等。2.将培训考核结果与个人绩效考核挂钩，督促医务人员积极参加培训，提高医院感染防控知识水平。九、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括制度落实情况、消毒隔离措施执行情况、医疗废物管理情况