辅助临床用药管理制度

辅助临床用药管理制度一、总则（一）目的为加强辅助临床用药管理，规范辅助临床用药行为，提高医疗质量，保障患者用药安全、有效、经济，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有涉及辅助临床用药的科室、医护人员、药师以及相关管理人员。（三）定义1.辅助临床用药：是指有助于疾病诊断、治疗和康复，但并非疾病基本治疗所需的药物。包括营养支持药物、预防用抗菌药物、改善病情的辅助用药等。2.辅助用药目录：医院根据临床需求、药品使用监测数据等制定的，明确列出辅助临床用药品种的目录。二、管理职责（一）医院药事管理与药物治疗学委员会1.负责制定和修订辅助临床用药管理制度及相关政策。2.定期审议辅助用药目录，根据临床需求、药品评价结果等调整目录内容。3.监督、指导辅助临床用药管理工作，协调解决管理过程中的重大问题。（二）医务部门1.负责协调临床科室与药学部门之间的沟通与协作，促进合理使用辅助临床用药。2.将辅助临床用药合理使用情况纳入医疗质量管理体系，定期进行检查和评估。3.对不合理使用辅助临床用药的行为进行调查和处理，提出改进措施。（三）药学部门1.负责建立辅助用药监测系统，收集、分析辅助临床用药的使用数据，定期向医院药事管理与药物治疗学委员会报告。2.依据辅助用药目录，为临床提供药物信息和用药指导，参与临床药物治疗方案的制定。3.对临床辅助用药的使用情况进行审核和点评，及时发现并纠正不合理用药行为。4.负责辅助临床用药的采购、储存、调配等工作，确保药品质量和供应。（四）临床科室1.科室主任是本科室辅助临床用药管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习和执行辅助临床用药管理制度。2.临床医师应严格掌握辅助临床用药的适应证，根据患者病情合理选择用药，规范书写病历医嘱，记录用药情况。3.护士应按照医嘱准确给药，观察患者用药反应，及时向医师报告异常情况。（五）药师1.审核处方和医嘱，对不合理的辅助临床用药处方和医嘱进行干预，与医师沟通并提出调整建议。2.参与临床药物治疗团队，为患者提供用药教育和咨询服务，解答患者关于辅助临床用药的疑问。3.协助临床科室开展药物治疗监测，指导临床合理用药，提高药物治疗效果。三、辅助用药目录管理（一）目录制定原则1.依据国家药品管理相关法律法规、临床诊疗指南、临床路径等，结合医院实际情况制定。2.优先选择疗效确切、安全性高、价格合理的药品。3.充分考虑药品的循证医学证据、药物经济学评价结果等因素。（二）目录制定与调整程序1.药学部门收集、整理临床常用辅助用药品种及相关资料，进行初步筛选。2.组织医院药事管理与药物治疗学委员会成员、临床专家、药学专家等进行评估和论证，确定辅助用药目录初稿。3.在医院内部征求意见，对目录初稿进行修改完善。4.经医院药事管理与药物治疗学委员会审议通过后发布实施。5.定期（每年至少一次）对辅助用药目录进行评估和调整，根据药品使用监测数据、新药上市情况、临床需求变化等因素，提出调整建议，按程序进行调整。（三）目录内容1.明确列出辅助临床用药的通用名、剂型、规格、适应证、用法用量等信息。2.对部分重点辅助用药品种，可附加简要的用药说明、注意事项、药物相互作用等内容。四、采购与供应管理（一）采购计划1.药学部门根据辅助用药目录、临床需求、药品库存情况等制定采购计划。2.采购计划应遵循合理、适量、经济的原则，避免药品积压和短缺。3.采购计划需经药学部门负责人审核，报医院主管领导批准后执行。（二）供应商选择1.建立严格的供应商评估和选择制度，选择具有合法资质、信誉良好、质量可靠的药品供应商。2.对供应商的资质证明文件、生产或经营许可证、产品质量检验报告等进行审核和备案。3.定期对供应商进行评估和考核，包括药品质量、供应及时性、售后服务等方面，对不符合要求的供应商及时进行调整。（三）采购流程1.按照医院采购管理规定，通过集中采购、招标采购、询价采购等方式进行辅助临床用药的采购。2.签订采购合同，明确采购药品的品种、规格、数量、价格、质量标准、交货时间、付款方式等条款。3.对采购的药品进行验收，检查药品的外观、包装、数量、质量检验报告等，确保药品符合质量要求。4.办理入库手续，将验收合格的药品录入医院信息系统，登记入库。（四）储存与保管1.设立专门的辅助临床用药储存区域，按照药品储存条件要求进行分类储存。2.配备必要的仓储设施设备，如温湿度调控设备、冷藏设备、货架等，确保药品储存安全。3.定期对药品进行盘点和清查，做到账物相符，及时处理过期、变质、损坏等药品。五、临床应用管理（一）用药决策1.临床医师应根据患者的病情、诊断、身体状况、药物过敏史等因素，综合考虑选择辅助临床用药。2.严格掌握辅助临床用药的适应证，遵循循证医学原则，优先选用具有充分临床证据支持的药品。3.对于特殊使用级辅助临床用药，需经科室主任同意，并报医务部门备案后使用。（二）处方与医嘱管理1.临床医师开具辅助临床用药处方时，应规范书写药品名称、剂型、规格、用法用量、用药原因等内容，确保处方信息准确完整。2.药师应严格审核辅助临床用药处方，对不符合用药适应证、用法用量不合理、配伍禁忌等问题的处方，及时与医师沟通并提出修改建议。3.护士应严格按照医嘱准确给药，执行给药核对制度，确保用药安全。在给药过程中，如发现疑问或不良反应，应及时与医师沟通。（三）用药监测与评估1.药学部门建立辅助临床用药监测系统，定期收集、分析辅助临床用药的使用数据，包括药品名称、用量、金额、使用科室、患者信息等。2.对辅助临床用药的使用情况进行动态监测，重点关注使用量异常增长、频繁超适应证使用、使用金额排名靠前等情况。3.定期对辅助临床用药的使用效果、安全性、经济性等进行评估，形成评估报告，为临床合理用药提供参考依据。（四）干预与改进措施1.对于监测发现的不合理使用辅助临床用药行为，药学部门及时与相关临床科室沟通，提出干预措施。2.临床科室针对不合理用药问题进行分析整改，制定改进措施，并将整改情况反馈给药学部门。3.定期对不合理使用辅助临床用药的情况进行总结分析，查找原因，采取针对性措施，持续改进辅助临床用药管理工作。六、培训与教育（一）培训计划1.药学部门制定年度辅助临床用药培训计划，明确培训目标、内容、对象、方式、时间安排等。2.培训计划应根据医院辅助临床用药管理工作的需要和临床人员的实际需求进行制定。（二）培训内容1.国家药品管理法律法规、医院药事管理相关制度。2.辅助临床用药目录及药品说明书。3.辅助临床用药的合理使用原则、适应证、禁忌证、用法用量、不良反应等知识。4.药物治疗学进展、循证医学知识等。（三）培训方式1.定期组织专题讲座，邀请药学专家、临床专家等进行授课。2.开展病例讨论，分析辅助临床用药的合理使用案例，提高临床人员的实践能力。3.利用医院内部网络、微信公众号等平台发布辅助临床用药相关知识和信息，供临床人员自主学习。4.组织临床药师深入临床科室进行一对一的用药指导和培训。（四）培训考核1.对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、案例分析、实践操作等多种形式。2.将培训考核结果与临床人员的绩效考核、职称晋升等挂钩，激励临床人员积极参与培训学习，提高合理使用辅助临床用药的水平。七、监督与考核（一）监督检查1.医院药事管理与药物治疗学委员会定期对辅助临床用药管理工作进行监督检查，检查内容包括制度执行情况、目录管理、采购供应、临床应用、培训教育等方面。2.医务部门、药学部门定期对临床科室辅助临床用药使用情况进行专项检查，检查结果在医院内部进行通报。3.设立投诉举报渠道，接受患者、医护人员及社会各界对辅助临床用药不合理使用行为的投诉举报，及时进行调查处理。（二）考核指标1.辅助临床用药使用率：计算辅助临床用药使用病例数占同期出院病例数的比例。2.辅助临床用药合理使用率：通过对辅助临床用药处方和医嘱的点评，计算合理使用病例数占使用病例数的比例。3.辅助临床用药金额占比：计算辅助临床用药费用占药品总费用的比例。4.特殊使用级辅助临床用药使用比例：计算特殊使用级辅助临床用药使用病例数占辅助临床用药使用病例数的比例。（三）考核结果应用1.将辅助临床用药管理考核结果纳入科室和个人