门诊医保就医管理制度

门诊医保就医管理制度一、总则（一）目的为加强门诊医保就医管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合本医疗机构实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于在本医疗机构门诊就医并使用医保基金支付费用的参保人员、医护人员、医保管理人员及相关工作人员。（三）基本原则1.严格执行国家及地方医疗保险政策法规，遵守医疗保险服务协议，确保医保基金安全、合理、有效使用。2.坚持以人为本，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务，保障参保人员的基本医疗需求。3.规范医疗服务行为，加强医疗质量管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量和效率。二、医保管理职责分工（一）医保管理领导小组成立由医疗机构负责人任组长，各相关职能部门负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策本医疗机构的医保管理工作，制定医保管理工作规划和目标，协调解决医保管理工作中的重大问题。（二）医保管理部门设立专门的医保管理部门，配备专职医保管理人员。负责具体组织实施医保管理工作，贯彻执行医保政策法规和服务协议，对医保服务质量进行监督检查，处理医保投诉和纠纷，定期向上级医保管理部门及本医疗机构医保管理领导小组汇报医保管理工作情况。（三）临床科室各临床科室主任为本科室医保管理第一责任人，负责组织本科室医护人员学习医保政策法规，规范本科室医疗服务行为，确保本科室医保工作正常开展。医护人员应严格遵守医保政策法规和诊疗规范，认真履行医保服务职责，积极配合医保管理部门做好医保管理工作。三、医保就医服务规范（一）挂号与就诊1.参保人员就诊时，应主动出示有效身份证件和医保卡。挂号人员应认真核对参保人员身份信息及医保卡有效性，确保人证卡一致。2.医务人员应严格按照疾病诊疗规范和医保目录范围进行诊断和治疗，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不得推诿病人，不得分解住院，不得挂床住院。3.首诊医师应详细询问病史、进行全面体格检查和必要的辅助检查，做出准确诊断，书写完整、规范的门诊病历。对疑难病症应及时请上级医师会诊，确保诊断准确、治疗合理。（二）收费与结算1.收费人员应严格按照物价部门规定的收费标准进行收费，准确录入医保结算信息，确保收费项目与医保目录一致，收费金额准确无误。2.医保结算时，应认真核对参保人员医保卡信息、就诊信息及费用明细，按照医保政策规定进行费用结算。属于医保基金支付范围的费用，由医保经办机构与医疗机构直接结算；属于个人自付部分的费用，由参保人员直接支付给医疗机构。3.对医保结算过程中出现的问题，如信息不符、费用争议等，收费人员应及时与医保管理部门或相关科室沟通协调，查明原因，妥善处理。（三）医保目录管理1.严格执行国家及地方医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准，不得擅自扩大或缩小医保目录范围。2.医疗机构应定期对医保目录内药品、诊疗项目、医疗服务设施进行梳理，及时更新信息，确保医保目录的准确使用。3.医务人员应优先使用医保目录内的药品和诊疗项目，因病情需要使用医保目录外药品或诊疗项目的，应向参保人员充分说明理由，并经参保人员或其家属签字同意。（四）医疗服务行为规范1.医务人员应严格遵守职业道德规范，文明行医，礼貌待人，热情为参保人员服务。不得索要、收受参保人员及其家属的财物或谋取其他不正当利益。2.严格执行医疗质量管理制度，加强医疗安全管理，确保医疗服务质量和医疗安全。不得因医保费用控制等原因而降低医疗服务标准。3.规范医疗文书书写，确保病历、处方等医疗文书真实、准确、完整、规范，符合医保管理要求。四、医保费用审核与监控（一）医保费用审核1.医保管理部门应定期对医疗机构医保费用进行审核，重点审核医保目录使用、诊疗项目收费、医疗服务行为等是否符合医保政策规定。2.审核人员应认真核对医保结算清单、病历、处方等相关资料，对审核中发现的问题及时与相关科室沟通核实，并做好记录。3.对审核发现的违规费用，医保管理部门应及时通知相关科室进行整改，并按照医保服务协议的规定进行处理。（二）医保费用监控1.建立医保费用监控指标体系，对医疗机构医保费用的总量、结构、增长率等进行实时监控和分析。2.利用信息化手段，对医保费用数据进行动态监测，及时发现异常费用情况，并进行预警提示。3.定期对医保费用监控情况进行总结分析，查找存在的问题和原因，采取有效措施加以改进，确保医保费用合理增长。五、医保投诉与处理（一）投诉受理1.设立医保投诉举报电话和邮箱，畅通投诉渠道，及时受理参保人员的医保投诉。2.对参保人员的投诉，医保管理部门应认真做好记录，详细了解投诉内容，并及时进行调查核实。（二）投诉处理1.根据投诉内容，医保管理部门应组织相关人员进行调查核实，查明原因，分清责任。2.对于投诉属实的问题，应按照医保政策法规和服务协议的规定，及时进行处理，并将处理结果反馈给投诉人。处理结果应包括整改措施、处理时间、处理责任人等。3.对于投诉不属实的问题，应向投诉人做好解释说明工作，消除投诉人的误解。（三）投诉反馈与跟踪1.处理投诉后，医保管理部门应及时将处理结果反馈给投诉人，并跟踪了解投诉人的满意度。2.对投诉处理中发现的问题，应及时进行总结分析，采取有效措施加以改进，避免类似问题再次发生。六、医保培训与宣传（一）医保培训1.定期组织医护人员参加医保政策法规和业务知识培训，提高医护人员的医保政策水平和业务能力。2.培训内容应包括医保政策法规解读、医保服务协议条款、医保目录使用、医保费用结算、医保投诉处理等方面。3.培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、在线学习等多种形式，确保培训效果。（二）医保宣传1.加强对参保人员的医保政策宣传，通过多种渠道向参保人员宣传医保政策法规、就医流程、报销待遇等内容，提高参保人员的医保政策知晓率。2.宣传方式可采用医院宣传栏、宣传手册、微信公众号、现场咨询等多种形式，做到宣传内容准确、通俗易懂。3.定期开展医保政策宣传活动，如医保政策宣传周、专题讲座等，增强参保人员的医保意识和维权意识。七、医保信息管理（一）医保信息系统建设1.建立完善的医保信息系统，实现医保费用结算、信息查询、统计分析等功能的信息化管理。2.医保信息系统应与医保经办机构信息系统实时对接，确保医保数据的准确传输和及时结算。3.加强医保信息系统的安全管理，采取有效的安全防护措施，防止医保信息泄露和网络攻击。（二）医保数据管理1.规范医保数据的采集、录入、存储和使用，确保医保数据的真实、准确、完整。2.定期对医保数据进行备份，防止数据丢失。同时，做