门诊日志管理制度法规

门诊日志管理制度法规一、总则（一）目的为加强门诊日志管理，规范门诊医疗信息记录，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有门诊科室及参与门诊医疗工作的医务人员。（三）基本原则1.真实性原则：门诊日志记录应如实反映患者就诊情况，不得虚假记录。2.完整性原则：各项记录内容应完整、准确，不得遗漏重要信息。3.及时性原则：门诊日志应在患者就诊时及时填写，不得拖延。4.规范性原则：记录应符合医学专业规范及相关法律法规要求。二、门诊日志的内容与格式（一）基本信息1.患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。2.就诊日期（精确到年、月、日、时）。（二）就诊信息1.科室名称、医生姓名。2.症状、体征：详细记录患者就诊时的主要症状、体征表现。3.初步诊断：医生根据患者症状、体征及相关检查做出的初步判断。4.处理措施：包括检查项目、治疗方法、用药情况（药名、剂量、用法）等。5.病情转归：记录患者病情的变化情况，如好转、无变化、加重等。（三）格式要求门诊日志应采用统一印制的表格或电子模板进行记录，确保书写清晰、工整，易于识别和保存。三、门诊日志的填写要求（一）字迹清晰使用蓝黑墨水或碳素笔书写，不得使用铅笔、圆珠笔等易褪色的笔，确保字迹清晰可辨，便于长期保存和查阅。（二）内容准确1.各项信息应准确无误，不得随意涂改。如需修改，应在原记录上划双线，在其上方填写正确内容，并签名注明修改日期。2.诊断应规范准确，符合医学诊断标准，不得使用模糊、笼统或错误的诊断术语。（三）详细完整1.症状、体征描述应具体、详细，能够准确反映患者病情特点。2.处理措施应明确、具体，包括检查申请单的开具应填写清楚检查项目、目的等；用药应注明药名、剂型、规格、剂量、用法及用药时间等。3.病情转归记录应及时、准确，对于复诊患者应记录上次就诊后的病情变化及本次就诊的处理情况。（四）签名规范医生应在门诊日志上签署全名，不得代签或漏签。实习医生书写的门诊日志，带教老师应认真审核并签名确认。四、门诊日志的审核与监督（一）科室自查各门诊科室应安排专人定期对本科室门诊日志进行自查，检查记录的完整性、准确性、规范性等，发现问题及时督促相关医务人员进行整改。（二）医务部门抽查医务部门应定期对门诊日志进行抽查，重点检查记录质量、诊断准确性、用药合理性等。对于发现的问题，及时反馈给相关科室，并跟踪整改情况。（三）监督考核将门诊日志管理纳入医务人员绩效考核体系，对门诊日志书写规范、质量高的科室和个人给予奖励，对存在问题较多的科室和个人进行通报批评，并根据情节轻重给予相应的处罚。五、门诊日志的保存与查阅（一）保存期限门诊日志纸质版应保存不少于[具体年限]年，电子版应进行定期备份，保存期限与纸质版相同。（二）保存地点门诊日志纸质版由各门诊科室指定专人负责保管，存放于科室专用文件柜中，确保安全、整洁、便于查阅。电子版门诊日志应存储在医院信息系统服务器或专用存储设备上，并按照医院信息管理规定进行管理。（三）查阅规定1.因医疗、教学、科研等工作需要查阅门诊日志的，应填写查阅申请表，经所在科室负责人同意，报医务部门批准后，方可查阅。2.查阅人员应严格遵守保密制度，不得擅自复印、传播或泄露门诊日志中的患者信息。如需复印，应按照医院病历复印管理规定办理相关手续。六、门诊日志的统计与分析（一）统计内容定期对门诊日志进行统计分析，内容包括就诊人次、病种分布、年龄性别构成、疾病谱变化、抗生素使用情况、检查阳性率等。（二）统计方法利用医院信息系统或专门的统计软件对门诊日志数据进行提取、整理和分析，确保统计数据的准确性和可靠性。（三）分析报告根据统计结果撰写分析报告，分析门诊医疗工作的现状、存在问题及发展趋势，为医院制定医疗管理政策、调整医疗资源配置、开展医疗质量持续改进等提供科学依据。七、门诊日志的信息安全管理（一）患者隐私保护门诊日志中涉及患者的个人信息属于保密内容，医务人员应严格遵守职业道德和法律法规，妥善保管患者信息，防止泄露。严禁将患者信息用于非医疗目的或泄露给无关人员。（二）数据安全加强门诊日志电子数据的安全管理，采取加密存储、访问控制、定期备份等措施，防止数据丢失、损坏或被非法篡改。医院信息系统应具备完善的安全防护机制，防止网络攻击和数据泄露事件的发生。八、违规处理（一）违规行为界定1.未按照本制度要求填写门诊日志，导致记录不完整、不准确、不规范的。2.故意涂改、伪造门诊日志的。3.泄露门诊日志患者信息，造成不良后果的。4.拒绝接受门诊日志审核与监督，或对提出的整改意见拒不执行的。（二）处理措施1.对于首次发现违规行为的医务人员，给予口头警告，并责令其立即改正。2.多次出现违规行为或违规情节较重的，给予通报批评，并按照医院绩效考核相关规定扣减绩效分数。3.因违规行为导致医疗纠纷、医疗事故或造成患者信息泄露等严重后果的，依法依规追究相关人员的责任，包括但不限于行政处分、暂停执业活动、吊销执业证书等。九、