院感管理制度工作总结

院感管理制度工作总结一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，保护患者和医务人员的健康，依据国家相关法律法规及医院管理要求，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及其工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等，以及在医院内从事诊疗活动的实习、进修、培训人员等。（三）基本原则1.预防为主原则：采取综合性措施，加强医院感染监测、预防与控制，降低感染发生率。2.依法管理原则：严格遵守国家有关医院感染管理的法律法规、规章和标准，规范医院感染管理工作。3.全员参与原则：医院全体工作人员应积极参与医院感染管理工作，履行各自职责，共同做好医院感染防控。4.持续质量改进原则：不断完善医院感染管理制度和流程，加强监督检查与评估，持续改进医院感染管理质量。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及部分专家组成。2.职责：制定医院感染管理工作规划、计划和制度，并组织实施。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染管理工作进行监督、检查和评估，提出改进意见和建议。组织开展医院感染预防与控制知识培训与宣传教育。协调医院各部门在医院感染管理工作中的协作配合。（二）医院感染管理部门1.设立独立的医院感染管理科，配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。2.职责：贯彻执行医院感染管理相关法律法规、规章和标准，制定并组织实施医院感染管理的具体制度、流程和规范。负责医院感染监测工作，定期对医院感染情况进行调查、分析、总结，并向医院感染管理委员会报告。对医院感染暴发事件进行调查、分析、处置，并及时向上级卫生行政部门报告。指导医院各科室开展医院感染预防与控制工作，监督检查各项防控措施的落实情况。组织开展医院感染相关知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染预防与控制设施的设计审查和竣工验收。负责医院感染管理资料的收集、整理、归档和保管。（三）科室医院感染管理小组1.各临床科室、医技科室成立科室医院感染管理小组，由科室主任任组长，护士长任副组长，成员包括本科室医生、护士等。2.职责：负责本科室医院感染管理工作的组织实施，制定本科室医院感染防控措施并督促落实。对本科室医院感染病例进行监测、报告，及时发现医院感染暴发的早期迹象，并采取相应措施。组织本科室医务人员开展医院感染预防与控制知识培训，提高本科室人员的防控意识和技能。配合医院感染管理部门开展医院感染调查、监测等工作。三、医院感染监测（一）监测类型1.全面综合性监测：对医院所有住院患者和医务人员进行全面的医院感染及其危险因素监测。2.目标性监测：针对医院感染重点部门、重点人群、重点环节开展的监测，如重症医学科、新生儿病房、手术室等。（二）监测方法1.病例监测：通过医院信息系统、病历查阅、床边监测等方式，及时发现医院感染病例。2.环境卫生学监测：定期对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行微生物学检测，评估医院感染防控措施的效果。3.消毒灭菌效果监测：对消毒、灭菌后的物品和设备进行监测，确保消毒灭菌质量。4.抗菌药物使用监测：监测抗菌药物的使用情况，包括使用种类、剂量、疗程、使用合理性等，防止抗菌药物滥用。（三）监测资料收集与分析1.医院感染管理部门负责收集、整理和分析监测资料，定期向医院感染管理委员会汇报监测结果。2.对监测数据进行趋势分析、比较分析等，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素，为制定防控措施提供依据。（四）报告与反馈1.医院感染病例实行24小时报告制度。临床科室发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报医院感染管理部门。2.医院感染管理部门对报告的病例进行核实、调查和分析，并及时反馈调查结果和防控建议。3.对于医院感染暴发事件，应按照规定及时向上级卫生行政部门报告，并在2小时内进行网络直报。四、医院感染预防与控制措施（一）手卫生1.医务人员应严格遵循手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，应及时洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2.配备合格的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品等，方便医务人员手卫生。3.定期对医务人员手卫生依从性进行监测，提高手卫生执行率。（二）消毒灭菌1.根据物品的性能特点，选择合适的消毒灭菌方法，确保消毒灭菌效果。2.医疗器械应按照规定进行清洗、消毒或灭菌，达到无害化处理。3.对耐高温、耐湿的医疗器械，应首选压力蒸汽灭菌；对不耐高温、不耐湿的医疗器械，可选用低温等离子体灭菌、环氧乙烷灭菌等方法。4.消毒供应中心应严格执行消毒灭菌操作规程，保证消毒灭菌质量。（三）隔离预防1.根据患者感染的病原体种类、传播途径等，采取相应的隔离措施，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等。2.对感染患者或疑似感染患者应安置在单人隔离病房或同种病原体感染患者的集中隔离病房，避免交叉感染。3.医务人员在接触隔离患者时，应严格遵守隔离防护要求，穿戴合适的防护用品。（四）医疗废物管理1.按照医疗废物分类目录，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置。2.医疗废物应使用专用包装袋、利器盒进行收集，避免泄露和刺伤。3.医疗废物运送人员应将医疗废物及时运送至医院医疗废物暂存处，暂存时间不得超过2天。4.医疗废物处置单位应具备相应资质，定期对医疗废物进行无害化处理，防止污染环境。（五）环境卫生管理1.保持医院环境清洁卫生，定期进行清扫、消毒，减少灰尘和微生物滋生。2.对医院重点区域，如病房、手术室、重症医学科、新生儿病房等，应增加清洁消毒频次。3.加强医院污水处理，确保污水达标排放。（六）抗菌药物合理使用1.严格执行抗菌药物临床应用指导原则，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物。2.控制抗菌药物的使用强度，提高抗菌药物使用的合理性和有效性。3.加强抗菌药物临床应用监测，定期对抗菌药物使用情况进行分析评估，及时发现和纠正不合理用药行为。五、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门应制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训计划应根据医院感染管理工作的实际需求和医务人员的业务水平进行制定，确保培训的针对性和实效性。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规、规章和标准。2.医院感染预防与控制知识和技能，如手卫生、消毒灭菌、隔离预防、医疗废物管理等。3.医院感染监测方法和数据分析。4.抗菌药物合理使用知识。5.医院感染暴发的报告、调查与处置。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全院性的医院感染管理知识培训，邀请专家进行授课。2.科室培训：各科室根据本科室实际情况，开展针对性的科室培训，由科室医院感染管理小组成员进行授课。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。4.现场演示与指导：对重点科室、重点环节的医院感染防控措施进行现场演示和指导，提高医务人员的实际操作能力。（四）培训效果评估1.采用考试、问卷调查、现场操作考核等方式对培训效果进行评估。2.了解医务人员对培训内容的掌握程度和培训后的行为改变情况，评估培训效果，为改进培训工作提供依据。六、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对医院各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括制度执行情况、防控措施落实情况、监测工作开展情况等。2.检查方式包括现场查看、查阅资料、人员访谈等，对发现的问题及时下达整改通知书，督促科室限期整改。（二）考核评价1.建立医院感染管理工作考核评价机制，对各科室医院感染管理工作进行量化考核。2.考核指标包括医院感染发病率、漏报率、手卫生依从性、消毒灭菌合格率、抗菌药物合理使用率等。3.将考核结果与科室绩效挂钩，对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人进行表彰奖励，对工作不力的科室和个人进行批评教育和相应处罚。七、应急管理（一）医院感染暴发应急预案1.制定医院感染暴发应急预案，明确暴发报告流程、应急处置措施、责任分工等。2.定期组织开展医院感染暴发应急演练，提高医院应对突发公共卫生事件的能力。（二）暴发报告与处置1.发现医院感染暴发迹象时，临床科室应立即报告医院感染管理部门，医院感染管理部门应及时进行调查核实，并在2小时内报告医院主要领导和当地卫生行政部门。