门诊日记登记管理制度

门诊日记登记管理制度一、总则（一）目的为加强门诊医疗信息管理，规范门诊日记登记工作，确保医疗数据的准确性、完整性和可追溯性，提高门诊医疗质量和管理水平，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构各临床科室门诊的日记登记管理工作。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关医疗卫生管理的法律法规和相关标准规范。2.真实准确原则：确保门诊日记登记信息真实、客观、准确，不得虚报、瞒报、漏报。3.及时完整原则：及时、全面地记录门诊诊疗信息，不得拖延或遗漏重要内容。4.保密安全原则：保护患者隐私，确保门诊日记登记信息的安全与保密。二、门诊日记登记内容（一）患者基本信息1.姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。2.患者的身份证号码或其他有效身份证件号码（如有）。（二）就诊信息1.就诊日期、星期、就诊科室、医生姓名。2.症状、体征、初步诊断、诊断依据。3.检查检验项目及结果（包括实验室检查、影像学检查等）。4.治疗措施，如药物治疗（药物名称、剂量、用法）、手术治疗（手术名称、手术日期）、其他治疗方法等。5.病情变化记录，包括症状缓解或加重情况、并发症等。（三）费用信息1.挂号费、诊疗费、检查检验费、药费、治疗费等各项费用明细。2.医保报销情况（包括医保类型、报销金额、自付金额等）。三、门诊日记登记要求（一）登记人员要求1.门诊医生应具备相应的执业资格，熟悉门诊日记登记规范。2.登记人员应认真负责，及时、准确地进行登记，不得擅自修改或伪造登记信息。（二）登记时间要求1.门诊医生应在诊疗结束后及时完成门诊日记登记，不得拖延。2.对于急诊患者，应在抢救或诊疗结束后立即进行登记。（三）登记方式要求1.门诊日记应采用纸质登记与电子登记相结合的方式。纸质登记应使用统一印制的门诊日记本，书写工整、清晰，不得使用铅笔或易褪色的笔书写。电子登记应使用医院信息系统中的门诊登记模块，按照系统提示准确录入相关信息。2.登记内容应完整、准确，不得有空项或漏项。对于无法确定的信息，应及时与患者沟通或进一步检查核实后再行登记。（四）登记错误更正要求1.如发现门诊日记登记错误，登记人员应及时进行更正。更正时应在原错误信息上划双线注销，并在其上方或旁边填写正确信息，同时签名注明更正日期。2.对于纸质登记错误，应在纸质门诊日记本上进行更正；对于电子登记错误，应按照医院信息系统的操作流程进行修改。四、门诊日记登记流程（一）患者挂号患者在挂号处办理挂号手续，挂号人员将患者挂号信息录入医院信息系统。（二）就诊科室候诊患者持挂号凭证到相应就诊科室候诊，护士根据患者挂号信息安排就诊顺序，并引导患者到医生诊室就诊。（三）医生诊疗1.门诊医生对患者进行详细的问诊、体格检查、诊断及治疗。2.医生在诊疗过程中，按照门诊日记登记要求，及时将患者基本信息、就诊信息、费用信息等录入医院信息系统或填写在纸质门诊日记本上。（四）检查检验申请1.根据患者病情，医生如需开具检查检验申请单，应在申请单上注明患者基本信息、检查检验项目、检查目的等内容。2.申请单经医生签名后，患者持申请单到相应检查检验科室预约检查检验时间。（五）检查检验结果录入1.检查检验科室完成检查检验后，应及时将检查检验结果录入医院信息系统。2.门诊医生通过医院信息系统查看患者检查检验结果，并将结果记录在门诊日记中。（六）治疗执行1.根据诊断结果，医生制定治疗方案并开具治疗医嘱。治疗医嘱应包括药物治疗、手术治疗、其他治疗方法等详细信息。2.护士根据治疗医嘱执行治疗操作，并在护理记录中记录治疗执行情况。3.门诊医生在门诊日记中记录治疗措施及治疗效果。（七）复诊登记1.患者复诊时，门诊医生应首先查看患者既往门诊日记登记信息，了解患者病情变化及治疗情况。2.按照初诊登记要求，对患者复诊信息进行详细登记。五、门诊日记登记审核与管理（一）科室内部审核1.各临床科室应指定专人负责本科室门诊日记登记的审核工作。审核人员应定期对本科室门诊日记登记情况进行检查，确保登记信息的准确性、完整性和规范性。2.审核内容包括患者基本信息、就诊信息、检查检验结果、治疗措施、费用信息等是否齐全、准确，登记时间是否及时，登记方式是否符合要求等。3.对于审核中发现的问题，审核人员应及时通知登记人员进行更正，并做好记录。（二）医院职能部门审核1.医院医务科、门诊部等职能部门应定期对各临床科室门诊日记登记情况进行抽查审核。2.审核方式包括现场查阅纸质门诊日记本、调阅医院信息系统中的门诊登记数据等。3.职能部门审核时，如发现问题应及时向相关科室反馈，并提出整改意见。整改情况应跟踪复查，确保问题得到有效解决。（三）门诊日记登记数据管理1.医院信息科负责门诊日记登记数据的存储、备份和维护，确保数据的安全性和完整性。2.门诊日记登记数据应定期进行归档，保存期限按照国家有关规定执行。3.医院应建立门诊日记登记数据查询制度，经授权的人员可按照规定程序查询门诊日记登记信息，但不得擅自修改或泄露患者隐私信息。六、门诊日记登记质量考核（一）考核指标1.登记信息准确率：考核登记信息与患者实际情况的符合程度。2.登记及时率：考核门诊医生在规定时间内完成门诊日记登记的比例。3.登记完整率：考核门诊日记登记内容的完整程度，是否存在空项或漏项。4.审核合格率：考核经科室内部审核和医院职能部门审核后，门诊日记登记信息的合格比例。（二）考核方法1.医院定期对各临床科室门诊日记登记质量进行考核，考核方式采用随机抽查与定期检查相结合。2.随机抽查时，从各科室门诊日记中随机抽取一定数量的登记记录进行检查；定期检查时，对各科室某一时间段内的门诊日记登记情况进行全面检查。3.根据考核指标，对检查结果进行量化评分，计算各科室的考核得分。（三）考核结果应用1.将门诊日记登记质量考核结果与科室绩效挂钩，对考核成绩优秀的科室给予奖励，对考核成绩较差的科室进行通报批评，并责令限期整改。2.对门诊日记登记质量考核不合格的个人，按照医院相关规定进行处理，如扣发绩效奖金、取消评优资格等。七、门诊日记登记信息安全与保密（一）信息安全管理1.医院应建立健全门诊日记登记信息安全管理制度，采取必要的技术措施和管理措施，保障信息系统的安全稳定运行，防止信息泄露、篡改或丢失。2.加强对门诊日记登记信息系统的访问控制，设置不同的用户权限，确保只有授权人员才能访问和操作相关信息。3.定期对门诊日记登记信息系统进行安全检查和漏洞扫描，及时发现并修复安全隐患。（二）信息保密管理1.门诊日记登记涉及患者个人隐私信息，所有参与门诊诊疗工作的人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者信息。2.未经患者书面同意，不得向任何单位或个人提供患者门诊日记登记信息。3.在诊疗过程中，如需讨论患者病情，应注意保护患者隐私，避免在公开场合提及患者敏感信息。八、培训与监督（一）培训1.医院应定期组织门诊医生及相关登记人员进行门诊日记登记管理制度培训，培训内容包括登记规范、流程、质量要求、信息安全与保密等方面。2.通过培训，使相关人员熟悉门诊日记登记工作的重要性，掌握登记方法和技巧，提高登记质量和水平。3.培训可采用集中授课、现场演示、案例分析等多种形式，确保培训效果。（二）监督1.医院职能部门应加强对门诊日记登记工作的日常监督检查，及时发现和纠正存在的问题。2.设立举报电话和