房颤治疗策略选择

房颤治疗策略选择阵发性房颤：发作后7d内能够自行或干预后终止的房颤，其发作频率不固定。持续性房颤：持续时间超过7d的房颤。长程持续性房颤：持续时间超过12个月的房颤。永久性房颤：特指医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律(窦律)的一种房颤类型相关概念首诊房颤：首次检测到的房颤，不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等。非瓣膜性房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复情况下发生的房颤。相关概念AF病因节律控制抗凝心率控制目前的治疗策略目前的治疗策略症状控制栓塞预防治疗目的治疗手段药物控制，消融，起搏药物治疗华法林新型口服抗凝药手术治疗左心耳切除左心耳封堵节律控制优点缺点症状和生活质量改善心功能改善预防房颤进展预防血栓维持困难药物副作用焦虑抑郁节律控制（心房颤动电复律与药物复律比较）1年维持率30-50%普罗帕酮70mg,缓慢静脉注射(5-10min)如无效,10-20min后可再追加35-70mg伊布利特1mg,缓慢静脉注射(5min)10~20min后可再追加1mg,大约1h起效节律控制（药物转复）无器质性心脏病或无心功能不良无论有无器质性心脏病及心功能不良均可使用胺碘酮0.15g超过10min静脉注射。1mg/min维持6h；0.5mg/min维持18h或口服

发作小于48小时2012年ESC、CSPE、ACCF/AHA/HRS：症状性阵发性房颤,不伴或仅伴轻微心脏结构异常,对至少一种抗心律失常药物治疗无效列为导管消融的适应证2014年AHA/ACC/HRS：对有症状的阵发性房颤患者,权衡药物与导管消融风险及疗效后,导管消融可作为一线治疗适应症逐渐放宽节律控制（导管消融）节律控制（导管消融）射频消融冰冻消融MINERVA研究显示在慢快综合征患者中,抗心动过速起搏能延迟房颤的进展抗心动过速起搏的有效性是永久性和持续性房颤减少的独立预测因子节律控制（起搏治疗）迷宫手术迷宫Ⅲ型手术15年的成功率在80%-95%；术后远期心房功能恢复超过90%节律控制（外科手术）缓解症状①心悸②心肌缺血（尤其老年人）降低心动过速性心肌病风险

心室率控制药物控制心室率的成功率在80%左右充分的心室率控制可使LVEF明显增加心室率控制β受体阻滞剂是最广泛应用的心室率控制药物非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮次之两种治疗预后没有显著性差别循证医学基础上针对患者个体化治疗节律控制&心室率控制年轻患者无器质性心脏病药物控制不佳，症状明显可疑心动过速心肌病高龄、器质性心脏病结构改变、永久性房颤个性化治疗左房血流减慢→凝血因子、红细胞、血小板聚集→血液粘稠度增高血液形成涡流→心房内壁细胞损伤启动凝血系统抗栓治疗（血栓形成病生学）房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓左心耳是最常见的血栓附着部位

持续性房颤患者恢复窦律后，左房机械功能的恢复至少需4周复律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的风险抗栓治疗（血栓栓塞危险评估）CHA2DS2-VASc评分系统评分≥2应进行抗凝治疗

抗栓治疗2016年ESC/EACTS心房颤动管理指南CHA2DS2-VAS≥2（男）≥3分（女）存在明显临床获益（I，A）CHA2DS2-VAS=1（男）=2分（女）综合考虑+患者意愿（IIa,B）CHA2DS2-VAS=0（男）=1分（女）不推荐阿司匹林和OAC中重度二狭和机械瓣置换华法林适用于NOAC，优选NOAC而非华法林NOAC：新型口服抗凝剂除了性别那就是2当房颤持续时间<48h根据栓塞风险复律前可或不抗凝复律后根据评分决定是否长期抗凝当房颤持续时间不明或≥48h华法林抗凝INR达标3周后复律，3周之前不用转复药物行经食管超声心动图(TEE)检查,如无心房血栓,抗凝后可进行复律复律后肝素和华法林合用,直到INR≥2.0停用肝素,华法林抗凝治疗4周抗栓治疗（房颤复律）经皮左心耳封堵外科封闭/切除左心耳抗栓治疗（非药物治疗）HOT！经皮左心耳封堵抗栓治疗（非药物治疗）适应征：CHA2DS2-VASC评分≥2①不适合长期口服抗凝者;②服用华法林,INR达标的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件者;

③HAS-BLED评分≥3分老年性房颤房颤合并心衰房颤合并ACS房颤伴预激急性房颤特殊类型房颤治疗策略卒中心肌纤维化心衰→心功能进一步下降→身体活动能力下降老年性房颤患者危害年龄＜65岁的患者中节律控制的生存率高于心室率控制老年人（平均69-70岁），药物节律控制并不优于心率控制率or律房颤中止时长RR间歇是房颤合并窦房结功能障碍症状明显建议植入起搏器治疗，但并不改善患者预后房性心律失常导致的SND有逆转可能房颤伴长间歇个体化分析患者必须优选评估病史长的，左房大的，复发风险高的，可以先起搏阵发性房颤间歇不长，需要药物控制心室率，先射频消融同时存在相互促进互为因果房颤合并心衰血流动力学不稳定紧急复律抗凝治疗心衰治疗除外心动过速性心肌病心室率控制：休息时小于80bpm；中度运动＜110bpm房颤合并心衰房颤合并ACS患者不能使用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和洋地黄类药物控制心室率无器质性心脏病,可应用静脉普罗帕酮转复窦律

有心功能不良者,应考虑紧急电复律房颤伴预激急性房颤发作的定义:首发房颤、阵发性房颤的发作期或长程持续性房颤的加重期由于心室率过快和不规则,临床上出现症状或房颤症状突然明显加重,如心悸、气短、呼吸困难等急性房颤急性房颤对阵发性房颤,应根据以往房颤持续时间决定治疗策略既往发作时大多可在24h内自行转复