缺血性卒中tia二级预防课件

缺血性卒中/TIA二级预防缺血性卒中二级预防的意义缺血性卒中占脑卒中患者的70%缺血性卒中的年复发率高达17.7%缺血性卒中的危险因素高血压脂代谢异常糖代谢异常和糖尿病心律失常吸烟睡眠呼吸暂停高同型半胱氨酸降压治疗的循证医学证据脑卒中后降压治疗研究(PATS)脑卒中后降压治疗的荟萃分析卒中二级预防指南对于降压的推荐既往未接受降压治疗，发病后数天如果收缩压≥140mmhg或舒张压≥90mmhg，启动降压治疗既往有高血压病史长期降压治疗，如无禁忌，发病后数天重启降压治疗由于颅内动脉粥样硬化狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，建议血压控制在140/90mmhg以下血脂管理SPARCL研究AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59阿托伐他汀80mg/d安慰剂平均随访4.9年入选患者4731例6个月内发生过卒中/TIA无冠心病（CHD）史LDL-C≥2.6mmol/L且≤4.9mmol/L全球200多个中心主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间次要终点：卒中或TIA、主要冠脉事件、主要心血管事件、急性冠脉事件、任何冠脉事件、血管重建和任何心血管事件（ASCVD）卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险SPARCL研究AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组16％30％19％15％13％HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)

各卒中亚型再发卒中风险的变化HR:0.84(0.71,0.99)SPARCL研究P=0.09SPARCL亚组分析SPARCL老年亚组1N=2,249性别亚组2N=4,731颈动脉狭窄亚组3N=1,007阿托伐他汀80mg/dvs安慰剂阿托伐他汀80mg/dvs安慰剂阿托伐他汀80mg/dvs安慰剂卒中/TIA-21％P=0.01卒中-16％卒中-33％P=0.021.ChaturvediS,etal.Neurology.2009;72(8):688-942.GoldsteinLB,etal.Stroke.2008Sep;39(9):2444-83.SillesenH,etal.Stroke.2008Dec;39(12):3297-302卒中-16％（男性）（女性）致死与非致死卒中强化降LDL-Cvs.标准他汀治疗AmarencoP,etal.LancetNeurology.2009May;8(5):453-63.2009年纳入26个他汀研究共165,792例患者的荟萃分析AmarencoP,etal.LancetNeurology.2009May;8(5):453-63.LDL-C每降低1mmol/L卒中相对风险下降21.1%（P=0.009）2009年纳入26个他汀研究共165,792例患者的荟萃分析他汀在一级和二级预防中均能降低卒中风险指南对他汀治疗强度的推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅<30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgKeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569他汀治疗获益毋庸置疑，

但也需全面了解安全性FDA关于他汀类药物风险的增加意见他汀预防心血管事件的价值是明确的他汀治疗的获益毋庸置疑，但我们需要关心和了解不良反应的相关知识2012FDA修改调脂药说明书:“取消定期检查肝功能规定，改为开始用药前和有肝功能不良症状时”12013ACC/AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南同样推荐：在用药前和有肝功能不良症状时检测22.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889-934开始他汀治疗前应完成肝脏转氨酶（ALT）的基线测量他汀治疗过程中，如果出现肝毒性的症状，检测肝功能是合理的他汀引起的肝酶升高临床无需过多担忧他汀类对肝酶影响不同他汀的肌肉安全性Proportionalreportingratio(PRR)SakaedaT,etal.PLoSONE2011;6(12):e28124.PLANET研究：评估两种他汀对于糖尿病/非糖尿病伴

高胆固醇血症合并中度蛋白尿患者肾脏影响的研究PLANETⅡ高胆固醇血症+中度蛋白尿无糖尿病(N=237)蛋白尿（UPCR500-5000mg/g）空腹LDL-C≥2.33mmol/L初次筛查前接受ACEI和/或ARB治疗至少3个月瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀40mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀40mg阿托伐他汀80mg周次0452阶段1阶段2主要终点：自基线到52周（或最后1次治疗随访）的UPCR*组内差异次要终点：自基线到26周UPCR*组内差异自基线到26周和52周UACR#、血脂和eGFR&组内差异高胆固醇血症+中度蛋白尿合并糖尿病(N=353)1型或2型糖尿病蛋白尿（UPCR500-5000mg/g）空腹LDL-C≥2.33mmol/L初次筛查前接受ACEI和/或ARB治疗至少3个月PLANETⅠDickdeZeeuw,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2015Mar;3(3):181-90阿托伐他汀具有良好肾脏安全性DickdeZeeuw,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2015Mar;3(3):181-9052周比基线UPCR比值n=196n=172n=177P=0.83P=0.93阿托伐他汀80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀40mgeGFR(mL/min/1.73m2）P=0.0021P＜0.0001P=0.097阿托伐他汀80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀40mgP=0.003缺血性脑卒中指南对他汀类使用建议对于非心源性卒中或TIA患者，建议长期他汀类药物治疗，LDL—C下降≥50％或LDL≤1.8mmoL／L更为有效。LDL—C＞2.6mmol/L,强化他汀治疗。颅内外大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性卒中或TIA患者建议高强度他汀治疗，目标值LDL≤1.8mmoL／L长期使用他汀类药物总体安全，肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察。老年人合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大

血糖管理在缺血性脑卒中患者中，60％～70％存在糖代谢异常或糖尿病，糖尿病患病率达45.8％糖尿病是缺血性脑卒中患者发病6个月发生死亡或生活依赖的独立危险因素糖尿病前期是缺血性脑卒中患者1年内发生死亡的独立危险因素

ADVANCE研究结果Stroke.2007;38:865-873.

Stroke.2007;38:865-873.指南推荐意见缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA，C监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应筛查糖代谢异常和糖尿病生活方式和(或)药物干预能减少缺血性脑

卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标为<7％

其它危险因素的管理吸烟睡眠呼吸暂停高同型半胱氨酸吸烟与老年人脑卒中复发风险增加显著相关建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟（I级推荐，A级证据）避免被动吸烟，远离吸烟场所劝告、尼古丁替代产品或口服戒烟药物

脑卒中或TIA患者合并睡眠呼吸暂停的比例为43％～93％，最常见的是阻塞性睡眠呼吸暂停合并睡眠呼吸暂停的死亡率及残疾率均显著增加鼓励进行睡眠呼吸监测，可考虑进行CPAP治疗

高同型半胱氨酸血症可使脑卒中的风险增加2倍左右对近期发生缺血性脑卒中或TIA且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B。以及维生素B，可降低同型半胱氨酸水平

ASAAntihypertensive降压Statins他汀Antiplatelet抗血小板卒中ASA管理之Antiplatelet抗血小板聚集治疗CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.AntiplateletTrialistsCollaboration.BMJ.2002;324:71-86.累积事件发生率（心肌梗死,缺血性卒中或血管性死亡)随访月数8.7%*

相对风险降低04812160369121518212427303336累积事件发生率(%)p=0.043氯吡格雷

(n=9,599)*意向治疗分析ASA

(n=9,586)CAPRIE研究:氯吡格雷比阿司匹林更有效双抗对高危人群作用亚组分析对卒中者的二级预防疗效不好，出血增加BhattDL,etal.NEnglJMed.2006Apr20;354(16):1706-17CHARISMA研究Lancet.2004;364:331-37.MATCH研究：

阿司匹林和氯吡格雷联合治疗效果CHANCE研究：双抗治疗显著降低

3个月卒中复发风险达32%，且不增加出血风险WangY,etal.NewEnglJMed.2013,369(1):11-9CSPS研究:

西洛他唑用于卒中二级预防不劣于阿司匹林

ShinoharaY,etal.LancetNeurol.2010Oct;9(10):959-68阿司匹林+缓释双嘧达莫vs氯吡格雷

对卒中复发的作用SaccoRL,etal.NEnglJMed.2008Sep18;359(12):1238-51卒中二级预防指南对于抗血小板治疗的推荐非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议抗血小板治疗阿司匹林(50—325mg／d)，氯吡格雷(75mg／d)，阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg)2次／d，西洛他唑(100mg)2次／d伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗

均可作为

阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物

卒中二级预防指南对于抗血小板治疗的推荐ABCD2评分>4分的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3分)，建议双抗治疗21d颅内动脉严重狭窄的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d

心源性栓塞的抗栓治疗15%-20%卒中为心源性AF是45%的心源性栓子的原因，华法林抗凝治疗能使脑卒中复发风险降低60%以上导致死亡和残疾更重我国华法林治疗率仅为16.2%脑卒中合并房颤患者抗凝治疗Lancet(London,England)2006Jun;367(9526):1903-12.新型口服抗凝药VS.华法林特性华法林NOACs起效时间慢（4-5天）快剂量据INR进行调整固定药物-食物相互作用有无药物-药物相互作用很多较少常规实验室检测需要不需要药效持续时间长（5-7天）短出血解毒剂VitK无费用便宜昂贵新型口服抗凝药阿哌沙班VS.华法林GrangerCB,etal.NEnglJMed.2011Sep15;365(11):981-92RE-LY研究亚组分析：达比加群vs.华法林

DienerHC,etal.LancetNeurol.2010Dec;9(12):1157-63对既往卒中/TIA史的房颤患者的卒中预防效果ROCKET-AF研究：主要结果PatelMR,etal.NEnglJMed.2011;365(10):883-91心房颤动的检测EMBRACE研究结果房颤导致卒中的抗凝建议伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐华法林口服抗凝治疗，维持INR在2.0～3.0新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗抗凝时机:建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗