临床执业医师考试病历书写试题及答案

临床执业医师考试病历书写试题及答案姓名：____________________

一、多项选择题（每题2分，共20题）

1.下列关于病历书写的原则，错误的是：

A.客观、真实、准确、及时

B.全面、系统、规范、完整

C.简洁、明了、易懂、美观

D.具有法律效应，需严格保密

2.病历书写的目的是：

A.便于临床医生进行诊断和治疗

B.为患者提供医疗记录

C.作为法律证据，保护患者权益

D.为医疗质量控制提供依据

3.病历书写的基本内容包括：

A.患者基本信息

B.主诉和现病史

C.既往史、家族史

D.体检、辅助检查和诊断

4.下列关于病历书写格式的说法，正确的是：

A.病历书写应按照时间顺序进行

B.每项内容应占一行，便于阅读

C.字迹应工整、清晰，不得涂改

D.诊断应明确、具体，避免含糊其辞

5.下列关于病历书写格式的说法，错误的是：

A.病历书写应使用规范的医学术语

B.病历书写应避免使用口语化表达

C.病历书写应注重美观，字体大小适宜

D.病历书写应保证字迹工整、清晰

6.下列关于病历书写格式的说法，正确的是：

A.病历书写应使用黑色或蓝色墨水

B.病历书写应避免使用圆珠笔

C.病历书写应避免使用铅笔

D.病历书写应避免使用红色墨水

7.下列关于病历书写内容的说法，正确的是：

A.主诉和现病史应简洁明了，避免冗长

B.既往史、家族史应详细记录，便于诊断

C.体检、辅助检查和诊断应完整记录，便于评估

D.以上都是

8.下列关于病历书写内容的说法，错误的是：

A.主诉和现病史应详细记录，包括症状、持续时间等

B.既往史、家族史应简要记录，避免影响诊断

C.体检、辅助检查和诊断应详细记录，便于评估

D.以上都是

9.下列关于病历书写内容的说法，正确的是：

A.病历书写应真实反映患者的病情和医生的治疗过程

B.病历书写应客观、准确，避免主观臆断

C.病历书写应全面、系统，避免遗漏重要信息

D.以上都是

10.下列关于病历书写内容的说法，错误的是：

A.病历书写应详细记录患者的症状、体征、辅助检查结果等

B.病历书写应记录医生的治疗方案、用药情况等

C.病历书写应记录患者的治疗效果和预后

D.以上都是

二、判断题（每题1分，共10题）

1.病历书写是医生进行临床诊疗的基础工作。（）

2.病历书写应遵循真实性原则，不得虚构内容。（）

3.病历书写应注重美观，字体大小适宜。（）

4.病历书写应使用规范的医学术语，避免口语化表达。（）

5.病历书写应详细记录患者的症状、体征、辅助检查结果等。（）

6.病历书写应记录医生的治疗方案、用药情况等。（）

7.病历书写应记录患者的治疗效果和预后。（）

8.病历书写应按照时间顺序进行。（）

9.病历书写应使用黑色或蓝色墨水。（）

10.病历书写应避免使用圆珠笔、铅笔、红色墨水。（）

二、判断题（每题2分，共10题）

1.病历书写是医生进行临床诊疗的基础工作。（√）

2.病历书写应遵循真实性原则，不得虚构内容。（√）

3.病历书写应注重美观，字体大小适宜。（×）

4.病历书写应使用规范的医学术语，避免口语化表达。（√）

5.病历书写应详细记录患者的症状、体征、辅助检查结果等。（√）

6.病历书写应记录医生的治疗方案、用药情况等。（√）

7.病历书写应记录患者的治疗效果和预后。（√）

8.病历书写应按照时间顺序进行。（√）

9.病历书写应使用黑色或蓝色墨水。（√）

10.病历书写应避免使用圆珠笔、铅笔、红色墨水。（√）

三、简答题（每题5分，共4题）

1.简述病历书写中主诉和现病史的重要性。

2.请列举病历书写中应记录的既往史内容。

3.简述病历书写中体检记录的基本要求。

4.请说明病历书写中诊断部分应包含哪些内容。

四、论述题（每题10分，共2题）

1.论述病历书写在医疗纠纷中的作用及重要性。

2.结合临床实际，探讨如何提高病历书写的质量。

试卷答案如下

一、多项选择题（每题2分，共20题）

1.C.简洁、明了、易懂、美观

2.D.为医疗质量控制提供依据

3.D.体检、辅助检查和诊断

4.D.具有法律效应，需严格保密

5.C.病历书写应注重美观，字体大小适宜

6.D.病历书写应避免使用红色墨水

7.D.以上都是

8.B.既往史、家族史应简要记录，避免影响诊断

9.D.以上都是

10.D.以上都是

二、判断题（每题2分，共10题）

1.√

2.√

3.×

4.√

5.√

6.√

7.√

8.√

9.√

10.√

三、简答题（每题5分，共4题）

1.主诉和现病史的重要性在于它们能够直接反映患者的病情和医生的诊断思路，是病历书写的核心部分，对于后续的治疗和评估至关重要。

2.既往史应包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、用药史、过敏史等，这些信息有助于医生了解患者的健康状况和可能的病因。

3.体检记录的基本要求包括：记录患者的生命体征、一般情况、系统检查等，描述应准确、具体，便于后续评估和比较。

4.诊断部分应包含：主要诊断、次要诊断、鉴别诊断、病因诊断等，诊断应明确、具体，与病史、体征和辅助检查结果相符。

四、论述题（每题10分，共2题）

1.病历书写在医疗纠纷中的作用及重要性体现在：它是医疗行为的记录，是医疗纠纷中判断责任的重要依据；病