质量事故案例分析

案例分析看故事学质量管理

这两则故事都说明了一个道理：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。事前控制就是要做好预防，俗话说：“预防重于治疗”，能防患于未然之前，更胜于治乱于已成之后。品质的成功之道就在于预防。启发和意义小故事三：有一天动物园管理员们发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致认为是笼子的高度过低。所以它们决定将笼子的高度由原來的十公尺加高到二十公尺。结果第二天他们发现袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到三十公尺。沒想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高度加高到一百公尺。

一天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，“你们看，这些人会不会再继续加高你们的笼子？”长颈鹿问。

“很难说。”袋鼠说∶“如果他们再继续忘记关门的话！”对症下药才能药到病除。只知道有问题,却不能抓住问题的核心和根基。这是很多质量问题重复出现的主要原因，要善于从人、机、料、法、环五大因素中找出主要的决定性的因素，才能有效的解决问题。

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小故事五：海尔张瑞敏曾举过一个经典例子：如果让一个日本人每天擦6遍桌子，他们会一丝不苟每天擦6遍，而我们中国的员工第一天擦6遍，第二天也会擦6遍，第三天擦5遍，第四天4遍……张瑞敏曾说过：“工艺上的小差距往往显示民族素质上的大差异”这就是为什么我们引进的一流设备，而质量却达不到原有水平；我们的产品产量能达世界第一，而我们的价格只是人家的十几分之一，甚至几十分之一

。中国人不缺乏勤劳智慧，缺乏的是做细节的精神，缺乏的是敬业精神，缺乏的是责任心！细节决定成败。从小事做起，每一件事，每一个产品，每一天，都认认真真，脚踏实地，做好做对，对工作认真负责的态度，就是对品质最大的贡献。

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小故事六：2003年2月1日

美国“哥仑比亚”航天飞机著陆前发生爆炸，7名宇航员全部遇难，全世界为之震惊。事后的调查结果也比较令人惊讶，造成此灾难凶手竟是一块脱落的隔热瓦，“哥仑比亚”航天飞机有2万多块隔热瓦，能抵御3000度高温，避免航天飞机返回大气层时外壳被融化。航天飞机是高科技产品，许多标准是一流的非常严格的，但就一块脱落的隔热瓦，0.5%差错葬送了价值连城的航天飞机，还有无法用价值衡量的宝贵的7条生命。质量问题，甚至很多重大的质量事故，都是一些小的东西酿成了大错。1%的错误导致100%的失败。我们1%的不良送到客户那就是100%不良。我们生产工序上任何一个环节出问题，就会使我们全部的努力白费。对于品质而言，不是100分就是0分。启发和意义

小故事七：“中国的留德大学生见德国人做事刻板，不知变通，就存心捉弄他们一番。大学生们在相邻的两个电话亭上分别标上了“男”“女”的字样，然后躲到暗处，看“死心眼”的德国人到底会怎么样做。结果他们发现，所有到电话亭打电话的人，都像是看到厕所标志那样，毫无怨言地进入自己该进的那个亭子。有一段时间，“女亭”闲置，“男亭“那边宁可排队也不往“女亭”这边运动。我们的大学生惊讶极了，不晓得何以“呆”到这份上。面对大学生的疑问，德国人平静地耸耸肩说：“规则嘛，还不就是让人来遵守的吗？”德国人的刻板可以让我们开心地一连笑上3天，而他们看似有理的解释，也足以让某些一贯无视规则的“国产大能人”笑掉大牙。但是在开心之余，嘲笑之余，我们漠视规则已经多久了？我们总是聪明地认为，那些甘愿被规则约束的人不仅是“死心眼”，简直是“缺心眼”。德国人做事严谨，正是这种严谨的作风才造就了象奔驰、宝马、西门子等一大批世界一流企业，成为世界经济强国。

所以作好品质就要严格按照公司的各种规定执行！规则和标准就必须不折不扣的执行！做好品质必须强化执行力！

启发和意义三鹿的倒下证明：质量是企业的生命，如果只重视企业、产业做大做强，忽视产品质量安全；只重视物质利益，忘记了人民群众的生命健康安全。谈什么企业发展，谈什么品牌，都是一句空话！

启发和意义ISO9001:2008案例分析【试题1】

在建筑公司第一项目部，审核员看到在建办公楼的消防系统是请某消防安装公司安装的。审核员要求查看该公司安装资质证明材料，项目部经理出示了安装公司的安装资质证明。审核员进一步要求查看具体在现场进行安装的施上队人员资质的证明文件。项目部经理说：“这事不归我们管，应该由安装公司自己负责。”试题分析：

安装公司是建筑公司的外包方，在施工时应该纳入建筑公司的质量管理体系统一管理。因此不仅对安装公司资质有要求，而且对其现场施工人员的资质也应进行控制，只有这样才能真正保证质量。本案违反了标准“4．1总要求”中“针对组织所选择的任何影响产品符合要求的外包过程，组织应确保对其实施控制。对此类外包过程的控制应在质量管理体系中加以识别。”的规定。”【试题2】

产品检验规程规定产品的试验温度是80℃，保持10小时。审核员在检查试验记录时发现，一个月前试验记录是80℃保持10小时，但最近却是40℃，保持15小时。

检验科长说：“最近加温设备有故障，温度加不上去，因此我们把温度降了下来，但延长了保温时间。实际上这两种方法是等效的。”

审核员要求出示更改规程的书面证据，检验科长说：“这只是权宜之计，等设备修好后我们再再按原来的规定做，因此我们没有下达书面的文件。”试题分析：

即使是临时的工艺更改，也应按受控文件更改的程序办理。本案违反了标准“4．2．3文件控制”的“b）必要时对文件进行评审与更新，并再次批准”的规定。

有章（操作规程、工艺规程等）不循，即使合理也不合法【试题4】在某建筑公司业务部进行审核时，审核员查阅公司承担的当地乡政府办公楼建设开工的有关文件。结果发现该项目的中标日期是5月3日，而工地开工时期却是4月1日，公司与甲方签定的施工合同为4月20日。审核员问业务部经理：“这是怎么回事？”经理笑着回答：“这种事儿谁都明白，招标只是个虚的。跟当地乡政府搞好关系，施工许可证还没发下来就进驻工地了，其他手续都是后补的。”按照国家规定：建筑业必须实行招投标制度，实行公平竞争。试题分析：这种现象在实际中常有看到，从质量管理体系标准的角度来看，公司这样做明显地违反了国家有关的法律法规的规定，这也说明在公司有关的人员中关于应符合法律法规要求的意识太差。本案违反了标准“5.l管理承诺”的‘b）向组织传达满足顾客和法律法规要求的重要性；”的规定。【试题51】客房铺床时是按顺序铺托单、铺毛毯、毛毯定位、铺面单、包盖毛毯头、塞床单、包角定位（把毛毯四边塞到床的软硬垫之间）……。一天客人王先生和服务员聊天，他说：“你们真辛苦，我也真辛苦。你们上午辛辛苦苦地把床包起来，我呢每天晚上又辛辛苦苦费力把床单连同毛毯拉出来，把床弄得很乱，真累。”服务员说：“这是宾馆的服务规范要求的，这样铺床显得整齐、美观，所有宾馆都是这样。我们也常听到住客抱怨这样很不方便，我们也没有办法。”

试题分析：如果从“以顾客为关注焦点”的原则出发，宾馆的规定显然是不合理的。虽然客房显得整齐了，但客人很不方便。因此在这个问题上宾馆的立足点不对。本案违反了标准“5．2以顾客为关注焦点”及“7．2．l与产品有关的要求的确定”的“b）顾客虽然没有明示，但规定的用途或已知的预期用途所必需的要求；”的规定。【试题6】某厂的质量方针是“科技领先、优质高效、顾客至上”，其工厂的质量目标为：“成品一次交验合格率为98％，工序产品一次交验合格率为93％，顾客满意率为98％。”试题分析：本例违反了标准“5．3质量方针”的“C）提供制定和评审质量目标的框架；”的规定。因为“框架”应该理解为对应于质量方针内容．有相对应的质量目标，以便实施对实现质量方针的考核。本例中对质量方针的“科技领先”就没有制定相应的目标以便进行考核，这样“科技领先”就成了一句空话。例如，可以制定相应的质量目标为：“每年开发出新产品2～3项”等等。【试题7］红星涂料厂将苯丙乳液配置车间承包给了一个员工负责。于是该车间成了该厂主要生产原料的供方。审核员在查阅供销课提供的合格供方名录时发现，苯丙乳液供方的名称是“红星涂料厂”。审核员问：“你们怎样控制该车间的质量？”供销课长说：“我们只要对其进货检验合格就行了，别的方面我们管不了，他们与厂里有承包合同，你得问厂长去。”审核员在厂长处查看该车间与工厂的承包合同，看到上面仅规定了每年应该向厂里上缴的利润。试题分析：虽然该车间承包给了一个员工负责，但是它仍然是工厂的一部分，不应把他仅仅当做一个供方来管理，而应纳入工厂统一的质量管理体系中来管理。仅仅对其产品进行进货检验是远远不够的。本案违反了标准“质量管理体系的策划”中“b）在对质量管理体系的变更进行策划和实施时，保持质量管理体系的完整性。”的规定。【试题8】

审核时看到工人在草坪上喷洒除草剂，审核员问：“这是为什么？”工人回答：“草种得太密了。”审核员问：“种草时没有种植密度的规定吗？”工人回答：“这是为了应付区里检查，只是领班向工人简单说了一下就干，用了2天时间就种上了，结果由于种的太密草长不起来而发黄。领导让我们用染色剂使草看得绿一些，但过不了几天就又不行了，现在只好用除草剂让它们稀一些。”审核员问：“事先没有计划吗？”领班说：“只告诉我们哪天完成，别的没说。”2010年世界七大环境污染事件墨西哥湾漏油事件美国南部路易斯安那州沿海一个石油钻井平台当地时间2010年4月20日晚10点左右爆炸，造成7人重伤、至少11人失踪,当局已派出船只和飞机在墨西哥湾展开搜索行动,希望能发现救生船或幸存者的踪迹。这起原油泄漏事故严重威胁在墨西哥湾生存的数百种鱼类、鸟类和其它生物，当地渔民赖以生存的捕捞业有可能遭到毁灭性的打击

墨西哥湾漏油事件：一场全方位”噩梦“

生态灾难：珍稀动物濒临灭绝油污持续扩大

健康风险：附近居民出现不适症状风险有待评估

经济损失：禁渔区扩大并发生连锁反应

匈牙利铝厂废水泄漏流入多瑙河匈牙利西部维斯普雷姆州10月4日下午发生铝厂有毒废水泄漏事故，致百万立升有毒废水流入附近村庄，8人死亡至少150人受伤。蓝色多瑙河变身红色多瑙河，废水或至欧洲生态灾难。

直接性影响：所过之处摧枯拉朽并致人死亡

辐射性影响：“红色多瑙河”带来跨国污染

长期性影响：有毒废水泄漏或长期危害生态

一只死去的猫，满身覆盖红色的有毒废水泥浆

福建紫金矿业有毒废水泄漏

2010年7月3日下午,福建省紫金矿业集团有限公司铜矿湿法厂发生铜酸水渗漏事故。9100立方米的污水顺着排洪涵洞流入汀江,导致汀江部分河段污染及大量网箱养鱼死亡。然而，紫金矿业将这一污染事故隐瞒了9天才公众于世。

大连新港输油管道发生爆炸重度污染海域12平方公里七千化工桶游弋松花江

2010年7月28日，由于受特大洪水影响，吉林省永吉县两家化工企业——新亚强生物化工有限公司和吉林众鑫集团7138只原料桶被冲入温德河，随后进入松花江。桶装原料主要为三甲基一氯硅烷、六甲基二硅氮烷等。七千多只化工桶被冲入松花江，上万人拦截，城市供水管道被切断，这几乎是5年前吉林石化爆炸的翻版。污染带长5公里。冒着白烟的装有三甲基乙氯硅烷的原料桶，顺着松花江水流冒着白烟，鱼贯向下漂流

河南六地52万吨铬渣堆数十年梅花味精污染霸州千亩地每当看到触目惊心的环境灾难发生场面时，好像离衡阳很遥远，但我想每一个人的心都像被一种东西紧紧的揪着，对环境的惋惜？还是对我们将来生存环境的担忧？我想这些都有，但是为什么环境灾难一次一次的伤害着无辜的居民得不到遏止呢？ISO14001:2004案例分析【试题1】

审核员询问行政部经理，针对下达到本部门的5%的节水、节电指标，采取何种措施，经理抱怨说：“行政部没有自己的水表、电表，全部由总公司控制，因此，无法定量用水、用电，只是加强对员工进行了节水、节电教育”。当审核员询问陪同的环境管理者代表是否了解情况时，管理者代表回答：“不清楚”。试题分析：不符合事实描述：行政部对本部门5%节水、电指标未制定相应措施。不符合标准4.4.3“b)实现目标和指标的方法和时间表。”一般不符合【试题2】

SK公司的废弃物按可回收废弃物、一般废弃物和危险废弃物进行了分类标识，但审核员发现有些含铬废渣放在一般废弃的容器中。试题分析：不符合事实：现场发现一般废弃物容器中弃有含铬废渣。不符合标准的要求一般不符合。【试题3】

审核员问管理人员，危险废物如含铬废渣是如何处理的，管理人员说是委托一家废物处理公司进行处置，审核员追问这家公司是否有相应的资格，管理人员说他们是工商局注册的机构，我们也没有去处理现场看过，不过应该没什么问题，因为我们一直与他们合作，从来没有出现过问题。试题分析：不符合事实：公司未对处理危险废弃物的回收公司的资格和处置现场进行确认。不符合标准4.4.3b)与外部相关方联络的接收、形成文件和回应。ISO9001：2000标准7.4.2(供方的资质)一般不符合【试题5】管理者代表说本年度将对4家合格供方的控制列入环境管理目标之一，但采购部经理却说有6家合格供方被列入控制对象。试题分析：不符合事实：同上不符合标准4.4.3“

a)组织内部各层次和职能间的信息交流；”一般不符合试题分析：不符合标准识别适用于其活动、产品和服务中环境因素的法律法规要求和其他应遵守的要求一般不符合【试题7】

某公司在中环境方针规定：公司的环境方针系公司的保密文件，任何职工不得将本公司的质量方针泄漏给外部机构。试题分析：不符合标准4.2“f)传达到所有为组织工作或代表组织工作的人员；g)可为公众所获取。”的要求。一般不符合【试题8】

审核员张工在热处理车间进行审核时观察到，该车间金属件的热处理装置是使用液化气作为燃料的，张工追踪至在车间外的液化气站房，发现消防器材配备合理，通风装置运行正常。张工索要可燃气体报警器的检定证书时，车间负责人说：可燃气体报警器没有检定，因为是新购置的，买来时有出厂合格证，所以买来就安装上了，肯定没有问题。试题分析：不符合4.5.1“组织应确保所使用的监测和测量设备经过校准或验证，并予以妥善维护，且应保存相关的记录”一般不符合安全事故案例幻灯片痛定思痛，警钟长鸣有则改之，无则加勉

一次次人为的事故造成的深重灾难，击碎了一个又一个的家庭，父母妻