牙科纠纷协议书范本

牙科纠纷协议书范本甲方（患者/患者家属）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（牙科医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方在乙方处接受牙科治疗服务过程中产生了相关纠纷，为妥善解决双方争议，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就纠纷事宜达成如下协议：一、纠纷概述甲方于[具体日期]至乙方处进行牙科治疗，接受了[具体治疗项目，如补牙、拔牙、镶牙、正畸等]服务。在治疗过程中/治疗结束后，甲方认为乙方的治疗行为存在[具体问题描述，如治疗效果未达预期、出现医疗并发症、操作失误等]情况，双方因此产生纠纷。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的医疗技术水平、设备状况、医生资质等信息，乙方应如实提供。有权对自身的病情、治疗方案、治疗风险等进行了解，乙方应向甲方充分说明。在认为乙方的治疗行为存在问题时，有权要求乙方作出解释，并就纠纷事宜与乙方进行协商解决。2.义务如实向乙方陈述自己的病情、病史、过敏史等相关信息，配合乙方进行诊断和治疗。按照双方约定的时间和方式支付医疗费用。尊重乙方的医疗工作，遵守医疗机构的规章制度。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供病情等相关信息，以便准确诊断和治疗。有权按照规定收取医疗费用。在纠纷发生后，有权要求甲方通过合法、合理的途径解决纠纷。2.义务具备合法的医疗机构执业资质，所提供的医疗服务应符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。向甲方详细说明治疗方案、治疗风险、医疗费用等情况，并取得甲方的书面同意。妥善保管与甲方治疗相关的病历、检查报告、诊断证明等资料，保证资料的真实性、完整性。积极与甲方沟通，对甲方提出的疑问进行耐心解答，对于甲方认为存在的问题，应认真对待并进行调查核实。三、纠纷解决方案（一）协商解决1.双方同意首先通过友好协商的方式解决纠纷。协商期间，双方应保持冷静、理性，积极沟通交流。2.乙方应在接到甲方协商解决纠纷的要求后的[x]个工作日内，安排相关负责人与甲方进行面谈。面谈时，乙方应就甲方提出的问题进行详细说明，并提供相关证据材料（如有）。3.双方应在面谈后的[x]个工作日内，就纠纷解决方案达成一致意见，并签订书面协议。（二）第三方调解若双方经协商未能达成一致意见，可共同委托[具体调解机构名称]进行调解。调解过程中，双方应积极配合调解机构的工作，如实提供相关信息和证据。调解机构应根据事实和法律法规，遵循公平、公正、合法的原则进行调解。经调解达成的协议，双方应遵守执行。（三）法律途径如双方无法通过协商或调解解决纠纷，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，双方应按照法律规定提供证据，积极参与诉讼活动，接受法院的裁判结果。四、赔偿事宜（一）若乙方存在过错，给甲方造成损害，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于：1.医疗费：按照甲方因本次纠纷实际发生的医疗费用票据金额计算，包括挂号费、检查费、治疗费、药费等。2.误工费：根据甲方的误工时间和收入状况确定。误工时间根据甲方接受治疗的医疗机构出具的证明确定；甲方有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算；甲方无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；甲方不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。3.护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至甲方恢复生活自理能力时止。甲方因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。甲方定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。4.交通费：根据甲方及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。5.住院伙食补助费：可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。甲方确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，甲方本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。6.营养费：根据甲方伤残情况参照医疗机构的意见确定。7.残疾赔偿金（若甲方构成残疾）：根据甲方丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。甲方因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。8.残疾辅助器具费（若甲方构成残疾）：按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。9.精神损害抚慰金：根据乙方的过错程度、侵害行为所造成的后果、乙方承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素确定。（二）赔偿方式和时间1.若双方经协商或调解达成赔偿协议，乙方应在协议签订后的[x]个工作日内，将赔偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。2.若通过诉讼解决纠纷，乙方应按照法院生效判决确定的赔偿金额和支付时间履行赔偿义务。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实提供病情等相关信息，导致乙方误诊或误治，甲方应承担相应的责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.若甲方无故拖延支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停对甲方的治疗服务，并要求甲方支付全部医疗费用及违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方违反本协议约定，未履行相关义务，如未如实说明治疗方案、治疗风险等，应承担相应的责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。2.若乙方存在医疗过错，导致甲方人身损害，乙方应按照本协议约定承担赔偿责任。若乙方未按照约定的时间和方式支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。六、保密条款1.双方应对在纠纷处理过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过协商或调解解决；协商或调解不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执