受伤私了协议书范文

受伤私了协议书范文甲方：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方在[具体事件]中受伤，经甲乙双方友好协商，就甲方受伤赔偿事宜自愿达成如下协议：一、事件经过及受伤情况[详细描述事件发生的时间、地点、经过，重点描述甲方受伤的具体部位、伤情程度等]二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付赔偿款。有权要求乙方协助办理与受伤赔偿相关的合理手续（如有）。2.义务如实向乙方陈述受伤情况及相关事实，提供真实有效的证明材料（如医院诊断证明、病历等）。积极配合乙方办理与赔偿事宜相关的手续，按照乙方要求提供必要的协助。保证本协议约定的赔偿事宜未涉及任何第三方责任，如因甲方原因导致第三方主张权利，给乙方造成损失的，甲方应负责赔偿。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实陈述受伤情况及提供相关证明材料。在甲方未履行本协议约定义务时，有权拒绝支付后续赔偿款或采取相应法律措施维护自身权益。2.义务按照本协议约定的时间和方式向甲方支付赔偿款。协助甲方办理与受伤赔偿相关的合理手续（如有），提供必要的帮助。承担因自身过错导致甲方受伤或未按照本协议履行义务给甲方造成的额外损失。三、赔偿内容及支付方式（一）赔偿内容1.医疗费：乙方同意支付甲方因本次受伤产生的全部医疗费用，共计人民币[x]元。该费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。甲方应提供真实有效的医疗费用票据作为乙方支付的依据。2.误工费：根据甲方的误工时间和收入状况，乙方赔偿甲方误工费人民币[x]元。误工时间根据医院出具的诊断证明确定，收入状况按照甲方受伤前三个月的平均工资计算（如甲方无法提供工资证明，则按照当地同行业平均工资计算）。3.护理费：考虑到甲方受伤后的护理需求，乙方赔偿甲方护理费人民币[x]元。护理期限根据医生建议确定，护理费标准按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。4.营养费：为促进甲方身体恢复，乙方赔偿甲方营养费人民币[x]元。营养费的赔偿根据甲方的伤情及医生的营养建议确定。5.交通费：甲方因就医及处理本次受伤事宜产生的交通费用，乙方同意赔偿人民币[x]元。甲方应提供真实有效的交通费用票据，且费用支出应与就医及处理事故相关。6.其他费用：双方确认，除上述各项费用外，本次受伤赔偿事宜一次性解决，乙方不再承担其他任何费用（如有其他合理费用，双方可另行协商确定）。（二）支付方式乙方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将上述赔偿款一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实陈述受伤情况或提供虚假证明材料，乙方有权要求甲方返还已支付的赔偿款，并承担因此给乙方造成的全部损失。2.若甲方未按照本协议约定配合乙方办理相关手续，导致乙方无法顺利履行赔偿义务或产生额外费用的，甲方应承担该等费用及给乙方造成的损失。3.若甲方违反本协议约定，就本次受伤赔偿事宜再向乙方或任何第三方主张权利的，甲方应向乙方返还已收取的全部赔偿款，并按照赔偿款总额的[x]%向乙方支付违约金，同时承担乙方因应对甲方再次主张权利而产生的全部费用（包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等）。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付全部赔偿款及违约金，同时承担甲方因主张权利而产生的全部费用（包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等）。2.若乙方违反本协议约定，拒绝协助甲方办理相关手续或故意拖延办理，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。五、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方就本次受伤赔偿事宜再无任何纠纷，任何一方不得就本次事件向对方及相关第三方主张任何权利。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日以上协议书符合《民法典》中关于合同订立、效力、履行、违约责任等相关规定。在合同订立方面，双方基于真实意思表示达成协议