住院患者自费协议书

住院患者自费协议书甲方（患者或其家属）：姓名：______________________性别：______________________年龄：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方作为住院患者，因自身病情需要在乙方接受相关医疗服务，且部分医疗费用需由甲方自行承担，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方住院期间自费事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容乙方将为甲方提供符合其病情需求的住院医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、护理、检查、检验等项目。具体的医疗服务内容将根据甲方的病情以及乙方的医疗能力和专业判断确定，并在甲方的病历及相关医疗记录中详细记载。2.自费项目范围甲方知晓并同意，本次住院治疗过程中，以下费用由甲方自行承担：超出基本医疗保险报销范围的费用：包括但不限于药品、诊疗项目、医疗服务设施等费用中，按照基本医疗保险政策规定不能报销的部分。具体报销范围依据当地基本医疗保险政策执行。甲方要求使用的特殊药品、特殊诊疗项目或高端医疗服务设施费用：甲方如因病情需要或个人意愿，要求使用乙方提供的超出常规医疗范围的特殊药品、特殊诊疗项目（如进口特效药物、高端检查设备、特殊手术方式等）或高端医疗服务设施（如单人病房、VIP护理等），由此产生的费用由甲方自行承担。乙方应在使用前向甲方充分说明相关情况及费用标准，并经甲方书面同意。因甲方自身原因导致的额外费用：如甲方未遵循医嘱擅自离院、自行要求增加不必要的检查或治疗项目、故意拖延住院时间等行为所产生的费用，均由甲方自行承担。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方提供的医疗服务内容、收费标准以及自费项目的详细情况，乙方应给予充分的说明和解释。对乙方的医疗服务质量进行监督，如发现乙方存在违反医疗规范或损害甲方权益的行为，有权向乙方提出异议并要求解决。在符合法律法规及乙方规定的前提下，有权自主选择是否接受自费项目的医疗服务。2.义务如实向乙方告知自身病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合乙方进行诊断、治疗和护理工作。按照本协议约定及乙方要求，及时支付自费项目的医疗费用。尊重乙方的医疗工作安排，遵守乙方的住院规章制度，不得干扰乙方正常的医疗秩序。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定及相关法律法规、医疗收费标准，向甲方收取自费项目的医疗费用。根据甲方的病情和医疗需要，合理安排医疗服务，并有权自主决定是否提供超出常规范围的自费项目服务。在甲方未按照约定支付费用时，有权暂停相关自费项目的医疗服务，但应提前通知甲方。2.义务向甲方详细说明自费项目的名称、内容、收费标准、风险等信息，确保甲方充分理解并同意接受相关服务。按照医疗行业规范和标准，为甲方提供安全、有效、合理的医疗服务，保障甲方的医疗权益。妥善保管甲方的病历、检查报告、费用清单等相关医疗资料，按照规定期限保存，以便甲方查询和核对。定期向甲方通报自费项目的费用使用情况，如有费用调整或异常变动，应及时告知甲方。三、费用支付1.费用结算方式甲方应在每次自费项目产生费用后的[x]个工作日内，向乙方支付相应费用。乙方应在收到甲方支付的费用后，及时为甲方开具正规的医疗收费票据。2.费用支付方式甲方可选择以下方式之一支付自费费用：现金支付：甲方直接以现金形式向乙方支付费用。银行转账：甲方将费用转账至乙方指定的银行账户，转账信息如下：开户银行：______________________银行账号：______________________户名：______________________其他支付方式：经双方协商一致认可的其他支付方式（如移动支付等）。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付自费费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停相关自费项目的医疗服务，并要求甲方支付已发生的全部费用及违约金。若甲方故意隐瞒病情、病史等重要信息，导致乙方在不知情的情况下提供医疗服务，由此产生的一切后果及费用由甲方自行承担，并应向乙方支付相当于自费项目费用[x%]的违约金。如甲方的行为给乙方造成损失的，甲方还应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定向甲方充分说明自费项目的相关信息，导致甲方误解或遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。若乙方未按照医疗行业规范和标准为甲方提供医疗服务，造成甲方人身损害或其他不良后果的，乙方应依法承担相应的法律责任。乙方应按照相关法律法规的规定对甲方进行赔偿，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方本次住院治疗结束并结清所有自费费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：______________________日期：______年