医院培训课件：《老年谵妄病人的护理》

老年谵妄病人的护理

主要内容

一、谵妄的概念二、谵妄的病因三、谵妄的诊断四、临床表现五、护理诊断及护理措施一、谵妄概念

谵妄：谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，其实质是一种意识障碍状态。表现为认知、注意力、定向与记忆功能受损,思维推理迟钝,语言功能障碍,错觉、幻觉,睡眠觉醒周期紊乱等,可表现为紧张、恐惧和兴奋不安,甚至可有冲动和攻击行为。白天转轻，夜间加重，有的病人白天处于嗜睡状态，夜间特别兴奋躁狂。二、谵妄病因谵妄的易患因素：包括大脑老化，脑器质性疾病，机体调控内稳态的能力降低，对应激反应，视觉和听觉损害，抵抗能力下降，药物影响，失眠，感觉丧失以及身心紧张，环境不适应等等。大多数患者是在易患素质的基础上，由一种或多种诱发因素所致。二、谵妄病因脑器质性因素——病毒、细菌、真菌和寄生虫等所致的颅内感染；工伤和交通事故导致脑外伤；急性脑血管疾病，癫痫发作等急性脑部器质性病变。

躯体疾病医源性因素——手术后谵妄和药物所致谵妄

酒精依赖——

Virskii等报道酗酒者中酒精依赖发生率约12.9％，谵妄震颤（deliriumtremor）发生率约8.1％。

代谢紊乱和中毒因素年龄——老人、儿童和青少年易发生谵妄。70岁以前谵妄发生率（0.9％）与70岁以后老人谵妄发生率（2.5％）

心理因素——内向性格、人际关系紧张、生活事件刺激等创伤性心理和社会因素容易产生谵妄。其他原因三、谵妄的诊断谵妄分级量表该量表共分为两部分:3个诊断项目包括“症状发生时间”、“症状波动性”和“躯体病因”,用于鉴别谵妄同其他精神障碍如痴呆、精神分裂症等。13个严重程度项目用于评估谵妄的严重程度,其中涵盖了言语、思维过程、运动表现以及认知等内容。临床上一般将DRS-R-98量表总分和严重程度分界值分别确定为17.75和15.25,即总分≥18或严重程度分≥15即诊断为谵妄。

三、谵妄的诊断谵妄的诊断DRS-R-98量表三、谵妄的诊断m四、谵妄的临床表现谵妄是一组不同病因引起的急性、一过性、广泛性的认知障碍为主要表现的急性脑病综合征，尤其以意识障碍为主要特征。临床表现千变万化，呈现昼轻夜重的波动，其临床表现缺乏特异性。现国内学者强调注意力障碍是老年人谵妄的必有症状，其他症状依次是思维松散、破裂，语言凌乱不连贯，意识障碍，定向力障碍，睡眠觉醒周期紊乱和行为异常。四、谵妄的临床表现广泛的认知功能障碍——损害具有全面性的特点知觉障碍记忆障碍思维障碍注意力障碍——全面的注意力失调

意识障碍睡眠—觉醒周期障碍——昼轻夜重

情绪和行为障碍

五、谵妄的类型六、护理诊断与护理措施一一、有受伤的危险与脑组织受损导致的意识障碍有关目标1.病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等并发症2.不发生吞咽功能障碍引起的营养不良。措施1.日常生活护理卧气垫床或按摩床,保持床单位整洁、干燥,减少对皮肤的机械性刺激,定时给予翻身、拍背,按摩骨突受压处,预防压疮;做好大小便的护理保持外阴部皮肤清洁,预防尿路感染;注意口腔卫生,不能经口进食者应每天口护理2-3次,防止口腔感染;谵妄躁动者加床栏,必要时作适当的约東,防止坠床和自伤、伤人;慎用热水袋,防止烫伤。六、护理诊断与护理措施2.饮食护理给予高维生素、高热量饮食,补充足够的水分;遵医属鼻词流质者应定时喂食,保证足够的营养供给;进食时到进食后30分钟抬高床头防止食物反流。3保持呼吸道通畅平卧头侧位或侧卧位,开放气道,取下活动性义齿,及时清除口鼻分泌物和吸痰,防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。4.病情监测严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化,观察有无恶心、呕吐及吐物的性状与量,准确记录出入水量,预防消化道出血和脑疝发评价病人未发生误吸、压疮、尿路和呼吸道感染等并发、生活需要得到满足,营养状态良好。

六、护理诊断与护理措施二、感知觉紊乱与脑器质性损伤有关目标病人能适应感觉障碍的状态。感觉障碍减轻或逐渐消失。生活需要得到满足,不发生因感觉障碍引起的各种损伤措施

1.日常生活护理保持床单位整洁、干燥、无渣屑,防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激。避免高温或过冷刺激,慎用热水袋或冰袋,防止烫伤、东伤。保暖需用热水袋时,应外包毛巾,水温不宜超过50℃,且每30分钟查看、更換放部位,对感觉过敏的病人尽量避免不必要的刺激。

2.心理护理感觉障碍常常使病人缺乏正确的判断而产生紧张、恐惧心理或

六、护理诊断与护理措施烦躁情绪,严重影响病人的运动能力和兴趣,应关心、体贴病人,主动协助日常生活活动;多与病人沟通,取得病人信任,使其正确面对,积极配合治疗和训练。3.感觉训练感觉训练包括在运动训练中,应建立感觉-运动-训练一体化的概念。可进行肢体的拍打、按摩、理疗、针灸、被动运动和各种冷、热、电的刺激。评价病人感觉障碍减轻,舒适感增强。能配合感觉训练,感觉功能逐渐恢复正日常生活活动能力增强,未发生烫伤、其他损伤六、护理诊断与护理措施三、睡眠周期紊乱与疾病所致睡眠—觉醒周期障碍有关目标病员逐渐适应环境，睡眠安稳措施病人创造良好的睡眠条件,注意周围环境和温度保持空气流通和新鲜。建立规律性的生活,减少白天睡眠时间,减少夜间饮水量

睡前避免过度兴奋,进行睡前护理。掌握正确的入睡方法。顽固性睡眠障碍可服药物辅助入睡,对病人的睡眠状况和失眠进行密切的观察和详细记录等。评价病员能自主入睡或在药物帮助下入睡。

六、护理诊断与护理措施一四、自理能力缺陷

与疾病有关目标病人安全的进行自理活动措施鼓励协助病人摄入充足的营养，保证身体基本需要鼓励病人逐步的完成病情允许下的部分或全部自理活动将物品放于易拿取的地方，呼叫铃在床边，告知有事按铃给病人创造良好的环境和必要的措施协助病人，使其能进行力所能及的活动评价:病人的生活需要得到满足六、护理诊断与护理措施五、焦虑

与缺乏疾病相关知识有关目标:病人住院期间情绪稳定，能采取有效的方法应对或缓解向病人、家属讲解下诉知识:①CT/MRI检查结果;②护理计划及病情变化信息，取得理解和配合;③家属避免与病友谈论有关病情不良预后的话题认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。耐心的向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，积极配合治疗经常巡视病房，了解病人的需求，帮助解决问题尽量解决病人提出的问题指导使用放松技术:缓慢呼吸，全身肌肉放松，听音乐等.必要时遵医嘱使用抗焦虑药评价:病人焦虑症状减轻或好转六、护理诊断与护理措施六、其他护理措施