委托手术签字协议书

委托手术签字协议书甲方（委托人）：姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号码：__________联系电话：__________联系地址：__________乙方（受托人，医疗机构）：名称：__________法定代表人：__________职务：__________联系电话：__________联系地址：__________鉴于甲方因[具体病情或医疗需求]需要进行手术治疗，甲方特委托乙方为其实施手术，并由乙方指定具备相应资质和经验的医生进行操作。为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方充分协商，达成如下协议：一、手术内容及相关情况说明1.手术名称：[具体手术名称]2.手术目的：[详细阐述进行该手术想要达到的医疗效果，例如治疗疾病、改善身体功能等]3.手术风险及可能出现的并发症[列举手术可能存在的风险，如麻醉意外、出血、感染、脏器损伤等，并说明每种风险可能导致的后果][详细说明可能出现的并发症，包括但不限于术后功能恢复不佳、切口愈合不良、血栓形成等]4.手术预期效果：在手术顺利完成且无并发症发生的情况下，预期达到[具体的预期效果描述，如症状缓解、疾病治愈等]5.手术医生：乙方指定[医生姓名]作为本次手术的主刀医生，该医生具备[专业资质及相关经验介绍]二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解手术相关的详细信息，包括但不限于手术方案、手术风险、医生资质等。有权要求乙方提供与手术有关的医疗服务记录和资料。在签署本协议前，有权自主决定是否接受手术及选择乙方作为受托人。2.义务如实向乙方告知自己的健康状况、过敏史、家族病史等与手术相关的重要信息。按照乙方要求进行术前各项检查，确保身体状况适合手术。按照协议约定支付手术费用及相关费用。在手术前签署手术知情同意书等相关文件，表明已充分了解手术风险并自愿接受手术。积极配合乙方进行手术及术后康复治疗，遵守医嘱。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实告知与手术相关的信息，并有权根据甲方的身体状况制定合理的手术方案。按照协议约定收取手术费用及相关费用。在紧急情况下，为保障甲方生命健康安全，有权采取必要的医疗措施，但应及时告知甲方及其家属。2.义务向甲方充分说明手术的必要性、风险、预期效果等相关情况，确保甲方在充分了解的基础上做出决策。安排具备相应资质和经验的医生进行手术，并确保手术过程符合医疗规范和操作标准。为甲方提供必要的术前、术中及术后医疗服务，包括护理、观察、治疗等。妥善保管甲方的病历资料及其他相关信息，不得泄露甲方隐私。在术后对甲方进行随访，了解康复情况并提供必要的指导和建议。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次手术总费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），该费用包含手术费、麻醉费、护理费、药费、检查费等与本次手术直接相关的所有费用。2.支付方式甲方应在签署本协议之日起[x]个工作日内，向乙方支付手术费用的[x]%作为预付款，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。手术完成后，甲方应在接到乙方通知后的[x]个工作日内，支付剩余手术费用，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。3.费用调整：如因手术过程中出现特殊情况导致费用增加，乙方应及时告知甲方，并提供相关说明及费用明细。甲方应在收到通知后的[x]个工作日内确认并支付增加的费用。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照协议约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停手术或采取其他必要措施，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。若甲方未如实告知与手术相关的重要信息，导致手术出现不良后果或增加手术风险的，甲方应承担相应的法律责任及由此给乙方造成的损失。若甲方违反乙方医嘱，不配合术后康复治疗，影响手术效果的，甲方自行承担不利后果，乙方不承担责任。2.乙方违约责任若乙方未按照协议约定安排具备相应资质和经验的医生进行手术，或手术过程不符合医疗规范和操作标准，导致甲方人身损害的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。若乙方泄露甲方隐私，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。若乙方未按照协议约定提供必要的术前、术中及术后医疗服务，影响甲方康复的，乙方应采取补救措施，并承担相应的赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：__________签订日期：______年____月_