伤病治疗协议书模板

伤病治疗协议书模板甲方（患者方）：姓名：______________________性别：______年龄：______身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构方）：名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方患有伤病需要接受治疗，乙方具备相应的医疗资质和治疗能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方伤病治疗事宜达成如下协议：一、治疗伤病的具体描述甲方所患伤病为[伤病名称]，具体症状表现为[详细描述症状]。经乙方初步诊断，伤病情况如下：[伤病详细诊断结果，包括伤病程度、可能存在的风险等]。乙方将根据甲方的伤病情况，制定个性化的治疗方案，具体治疗方案为[详细阐述治疗方法、治疗周期、预期达到的治疗效果等]。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方制定的治疗方案、治疗流程、治疗费用明细等相关信息。有权要求乙方提供与治疗相关的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、护理等。对乙方的医疗服务质量有监督和提出意见的权利。在治疗过程中，如对治疗方案有异议，有权与乙方进行沟通协商。2.义务如实向乙方陈述自己的伤病情况、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报，否则应承担因信息不实导致的不利后果。按照乙方的要求进行各项检查、检验，配合乙方完成治疗过程。按照本协议约定及时支付治疗费用。在治疗期间，遵守乙方的规章制度，听从医护人员的安排和指导。（二）乙方权利与义务1.权利有权根据甲方的伤病情况制定合理的治疗方案，并要求甲方配合实施。有权按照国家相关规定收取治疗费用。在甲方未按照协议约定支付费用或不配合治疗时，有权暂停相关治疗服务。2.义务为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。安排具备相应资质和经验的医护人员为甲方进行治疗，确保治疗过程的专业性和规范性。向甲方详细说明治疗方案、治疗风险、注意事项等，并取得甲方的书面同意。妥善保管甲方的病历、检查报告等医疗资料，按照国家规定的期限进行保存。定期对甲方的治疗情况进行评估和总结，根据实际情况调整治疗方案。三、治疗费用及支付方式（一）治疗费用明细1.医疗服务费：共计人民币[x]元，包括诊断费、治疗费、手术费、护理费等各项与治疗直接相关的费用。2.药品费：根据甲方的治疗需要，预计药品费用为人民币[x]元。药品费用以实际发生为准，多退少补。3.检查检验费：预计检查检验费用为人民币[x]元，具体费用根据实际检查检验项目确定。4.其他费用：如床位费、营养费等，预计共计人民币[x]元，实际费用按照实际发生额收取。治疗总费用预计为人民币[x]元（大写：[大写金额]）。（二）支付方式1.甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，向乙方支付治疗费用的[x]%作为预付款，即人民币[x]元（大写：[大写金额]）。2.在治疗过程中，根据治疗进度和费用发生情况，甲方应在收到乙方通知后的[x]个工作日内，支付相应的费用。3.治疗结束后，乙方应向甲方提供详细的费用清单，经双方核对无误后，甲方应在[x]个工作日内支付剩余的治疗费用。四、治疗效果及风险告知（一）治疗效果预期乙方将尽最大努力为甲方进行治疗，预期达到的治疗效果为[详细描述预期的康复程度、症状缓解情况等]。但由于伤病的复杂性和个体差异，实际治疗效果可能与预期存在一定差异，乙方会及时向甲方说明情况并调整治疗方案。（二）治疗风险告知1.乙方已向甲方详细说明本次治疗可能存在的风险，包括但不限于手术风险、感染风险、药物不良反应、病情恶化风险等。具体风险内容如下：手术风险：手术过程中可能出现出血、麻醉意外、损伤周围组织器官等情况，严重时可能危及生命。感染风险：术后可能发生伤口感染、肺部感染、泌尿系统感染等，需要进行抗感染治疗，延长住院时间和增加治疗费用。药物不良反应：使用某些药物可能会出现过敏反应、肝肾功能损害、胃肠道不适等不良反应，乙方会密切观察并及时处理。病情恶化风险：在治疗过程中，伤病可能出现恶化情况，导致原治疗方案需要调整或采取进一步的治疗措施。2.甲方已充分了解上述治疗风险，并愿意承担相应的风险后果。甲方承诺在治疗过程中积极配合乙方，如因甲方自身原因导致治疗风险增加或出现不良后果，乙方不承担责任。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停治疗服务，并要求甲方支付已发生的治疗费用及违约金。2.若甲方未如实向乙方陈述病情、病史、过敏史等相关信息，导致乙方误诊或误治，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失，包括但不限于医疗费用损失、赔偿第三方损失、声誉损失等。3.若甲方违反乙方的规章制度，不听从医护人员的安排和指导，影响治疗效果或造成医疗事故的，甲方应承担全部责任，乙方不承担任何赔偿责任。如因甲方原因给乙方造成损失的，甲方应予以赔偿。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务，或违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，导致甲方人身损害或其他不良后果的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。2.若乙方未妥善保管甲方的病历、检查报告等医疗资料，导致资料丢失或损坏，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.若乙方未按照本协议约定的治疗方案进行治疗，擅自更改治疗方法或减少治疗项目，甲方有权要求乙方恢复原治疗方案或补足治疗项目，并要求乙方承担由此给甲方造成的损失。六、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，