放弃手术协议书模板

放弃手术协议书模板甲方（患者方）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号：__________________地址：__________________联系电话：__________________与患者关系：__________________乙方（医疗机构方）：名称：__________________地址：__________________联系电话：__________________法定代表人：__________________职务：__________________鉴于甲方患者[患者姓名]目前的病情状况，甲方经慎重考虑后，决定放弃对患者实施手术治疗，双方经充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、手术相关情况说明1.患者病情患者[患者姓名]因[简要描述病情]就医于乙方。经乙方医生详细检查、诊断，认为患者目前的病情符合[具体疾病名称]的症状表现，具备手术治疗的指征，但手术存在一定风险，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、心脑血管意外、术后功能恢复不良等，甚至可能导致患者死亡。2.拟实施手术拟实施的手术名称为[手术全称]，该手术旨在[阐述手术目的]。手术预期效果为[描述预期改善的病情或身体状况]，但同时存在上述列举的多种风险及其他可能未预见的风险。二、甲方权利与义务1.权利甲方有权了解患者的病情、拟实施手术的详细情况、手术风险以及替代治疗方案等信息，乙方应向甲方如实告知，不得隐瞒或虚假陈述。甲方有权自主决定是否对患者实施手术治疗，在充分知晓手术风险及后果后，甲方基于自身判断放弃手术治疗，乙方应尊重甲方的决定。2.义务甲方应向乙方如实提供患者的病史、过敏史、家族病史等相关信息，以便乙方全面了解患者情况，做出准确诊断和治疗建议。若因甲方隐瞒或提供虚假信息导致的不良后果，甲方应承担相应责任。甲方在签署本协议前，应确保已与患者的其他直系亲属或法定监护人进行充分沟通和协商，并取得一致意见。若因甲方内部沟通不畅导致的纠纷，由甲方自行解决。甲方应按照乙方的要求，配合完成患者放弃手术治疗后的相关护理、后续治疗及病情观察等工作，如有违反，应承担由此给乙方及患者造成的损失。三、乙方权利与义务1.权利乙方有权要求甲方如实提供患者相关信息，并有权依据专业判断向甲方说明手术风险及替代治疗方案等情况，以便甲方做出合理决策。在甲方决定放弃手术治疗后，乙方有权按照医疗规范对患者进行后续的观察、护理及一般性治疗措施。2.义务乙方应尽到充分的告知义务，向甲方详细说明患者的病情、拟实施手术的必要性、手术风险、替代治疗方案等信息，并提供相关的书面资料，确保甲方在充分知情的情况下做出决定。告知过程应形成书面记录，由甲方签字确认。乙方在甲方放弃手术治疗后，应按照医疗规范对患者进行后续治疗和护理，密切关注患者病情变化，尽最大努力保障患者的生命健康安全。如患者病情出现紧急变化，乙方应及时采取相应的救治措施，并通知甲方。乙方应妥善保管患者的病历资料、检查报告等相关医疗文件，不得篡改、隐匿或销毁。在患者需要进一步治疗或医疗纠纷处理时，应及时提供完整、真实的医疗资料。四、放弃手术的后果及责任承担1.甲方放弃手术的后果甲方明确知晓放弃手术治疗可能导致患者病情进一步恶化、出现严重并发症甚至危及生命等后果，对此甲方表示充分理解并自愿承担相应风险。甲方放弃手术治疗后，乙方将依据甲方的要求及患者的实际情况，采取相应的保守治疗或一般性护理措施，但无法保证患者的病情不会加重或出现其他意外情况。2.责任承担若因乙方未履行充分告知义务，导致甲方在不知情的情况下做出放弃手术的决定，乙方应承担由此给甲方及患者造成的损失，包括但不限于直接经济损失、精神损害赔偿等。若因甲方未如实提供患者信息或未配合乙方后续治疗护理工作，导致患者病情恶化或出现其他不良后果，甲方应承担全部责任，乙方不承担任何赔偿责任。无论何种原因导致患者病情出现变化或产生纠纷，双方应积极沟通协商解决。如协商不成，任何一方均有权依法向有管辖权的人民法院提起诉讼，诉讼费用及相关赔偿责任按照法律法规及法院判决执行。五、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实提供患者信息或未配合乙方后续治疗护理工作，应向乙方支付违约金[具体金额]元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.若乙方违反本协议约定，未履行充分告知义务或未按照医疗规范对患者进行后续治疗护理，应向甲方支付违约金[具体金额]元，并承担由此给甲方及患者造成的全部损失。3.任何一方违反本协议约定，除承担上述违约责任外，还应承担因违约行为给对方及第三方造成的其他直接或间接损失，包括但不限于律师费、诉讼费、鉴定费等。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：_____________