工伤后续医疗协议书

工伤后续医疗协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现双方就乙方工伤后续医疗事宜，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、协议背景乙方于____年__月__日在甲方工作过程中遭受工伤，经[具体医院名称]诊断为[工伤具体伤情描述]。甲方已按照相关规定为乙方进行了前期的工伤认定、治疗及赔偿等事宜。现乙方伤情仍需后续治疗及康复，双方就后续医疗相关事宜达成如下协议。二、标的物或服务具体描述（一）医疗服务内容1.乙方后续医疗所需的挂号、检查、诊断、治疗、手术、住院、康复护理等全部医疗服务。2.甲方应根据乙方工伤伤情及医生建议，协助乙方联系并安排在具备相应医疗资质和条件的医院进行治疗，该医院名称为[指定医院名称]。3.后续医疗服务应涵盖乙方工伤伤情所需的各类药物治疗、物理治疗、康复训练等项目，以促进乙方伤情的恢复，提高其劳动能力和生活自理能力。（二）医疗费用范围1.与乙方工伤后续治疗直接相关的医疗费用，包括但不限于挂号费、诊疗费、检查费、检验费、手术费、药费、住院费、康复费、护理费等。2.因乙方工伤导致的后续并发症的治疗费用，如确因工伤引发且与工伤有直接因果关系的并发症，其治疗费用亦包含在本协议范围内。（三）辅助器具配置根据乙方工伤伤情及康复需要，甲方应协助乙方配置必要的辅助器具，如假肢、轮椅、矫形器等。辅助器具的配置标准应符合国家相关规定，并经专业机构评估确定。配置辅助器具的费用及更换、维修费用均由甲方承担。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定及医生建议接受治疗和康复训练。有权对乙方的治疗过程及费用支出进行监督和审核，如发现乙方有不合理的医疗行为或费用支出，有权提出异议并要求乙方作出合理解释。在乙方违反本协议约定时，有权暂停支付相关医疗费用，并要求乙方承担违约责任。2.义务按照国家法律法规及本协议约定，及时、足额支付乙方工伤后续医疗费用。协助乙方办理工伤后续治疗的各项手续，包括但不限于挂号、住院、转院等手续的办理。定期了解乙方的治疗进展情况，根据乙方伤情及康复需要，及时调整后续治疗方案。为乙方提供必要的生活帮助和支持，如安排护理人员、提供康复辅助设施等，以保障乙方能够顺利进行治疗和康复。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤后续医疗费用及提供相应的医疗服务。有权根据自身伤情及康复情况，在医生指导下选择合适的治疗方案和康复措施。有权对甲方支付的医疗费用进行查询和核对，如发现费用计算错误或不合理支出，有权要求甲方进行纠正。2.义务积极配合甲方及医疗机构进行工伤后续治疗和康复训练，遵守医生的治疗建议和康复计划，按时接受治疗和训练，不得无故拖延或拒绝。如实向甲方及医疗机构告知自己的伤情变化及身体状况，不得隐瞒或虚报病情。在治疗过程中，妥善保管好相关医疗票据及病历资料，及时提交给甲方以便办理费用报销和结算手续。未经甲方书面同意，不得擅自到非本协议指定的医疗机构进行治疗，否则由此产生的费用甲方不予承担。四、费用支付及结算方式（一）支付方式1.甲方应在收到乙方提交的有效医疗票据及费用清单后的[x]个工作日内，对费用进行审核确认。经审核无误后，按照本协议约定支付乙方相应的医疗费用。2.对于乙方工伤后续治疗所需的大额医疗费用，如手术费、住院费等，甲方应在乙方治疗前提前支付至医疗机构指定账户，以确保治疗的顺利进行。3.甲方可以通过银行转账、支票等方式支付乙方医疗费用，乙方应提供有效的收款账户信息。（二）结算周期1.双方同意以[x]个月为一个结算周期，即从每月的[具体日期]至次月的[具体日期]为一个结算周期。在每个结算周期结束后的[x]个工作日内，甲方对乙方在该周期内发生的医疗费用进行结算并支付。2.如乙方在结算周期内发生的医疗费用超过甲方预先支付的金额，乙方应及时通知甲方，甲方应在接到通知后的[x]个工作日内补足差额部分。（三）费用报销1.乙方应按照甲方及工伤保险机构的要求，及时提交工伤后续医疗费用的报销申请及相关资料。甲方应协助乙方办理费用报销手续，并按照工伤保险机构的规定领取报销款项。2.如因乙方原因导致费用无法报销或报销金额减少的，由乙方自行承担相应的损失。如因甲方原因导致费用无法报销或报销金额减少的，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时、足额支付乙方工伤后续医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付的医疗费用及违约金。2.若甲方擅自变更乙方的治疗医院或治疗方案，导致乙方病情延误或加重的，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费用增加、康复时间延长等损失。3.若甲方拒绝协助乙方办理工伤后续治疗的相关手续，影响乙方正常治疗的，甲方应赔偿乙方因此遭受的全部损失，并按照本协议约定继续履行协助义务。（二）乙方违约责任1.若乙方违反医生的治疗建议和康复计划，拒绝接受治疗或康复训练，导致伤情恶化或康复时间延长的，乙方应自行承担由此产生的全部医疗费用及损失。2.若乙方故意隐瞒或虚报病情，骗取甲方支付医疗费用的，乙方应双倍返还骗取的费用，并承担由此给甲方造成的全部损失。甲方有权解除本协议，并追究乙方的法律责任。3.若乙方未经甲方书面同意，擅自到非本协议指定的医疗机构进行治疗，由此产生的一切费用由乙方自行承担，甲方有权拒绝支付相关费用。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方工伤后续治疗终结且康复情况稳定，双方就工伤后续事宜无其他争议为止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律