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文档简介

工伤终结调解协议书甲方(用人单位):名称:______________________法定代表人:________________地址:____________________联系方式:________________乙方(劳动者):姓名:____________________性别:____________________身份证号码:________________地址:____________________联系方式:________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故,现甲乙双方就乙方工伤事宜,经友好协商,达成如下调解协议:一、工伤事故基本情况乙方于____年__月__日在甲方工作过程中,因[具体事故经过]导致受伤。事故发生后,乙方被送往[医院名称]进行救治,经诊断为[具体伤情诊断]。乙方自受伤之日起,持续接受治疗,现已基本康复,双方一致确认乙方工伤治疗已达到终结状态。二、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、有效的工伤治疗相关资料,以便核实工伤情况及费用支出。在法律法规允许的范围内,对乙方工伤赔偿的合理性进行审核。2.义务承担乙方因本次工伤事故产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用(以下简称"工伤医疗费用"),包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。对于超出上述标准的费用,甲方不承担赔偿责任,但双方另有约定的除外。按照国家及地方有关规定,为乙方申报工伤认定及劳动能力鉴定,并承担相关费用。根据乙方工伤的实际情况及劳动能力鉴定结论,按照法律法规规定向乙方支付相应的工伤赔偿款项。协助乙方办理工伤保险理赔手续,提供必要的证明材料及信息。(二)乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议约定支付工伤赔偿款项。在工伤治疗期间,享受国家及地方规定的停工留薪期工资福利待遇。有权根据自身工伤情况,按照法律法规规定享受相应的工伤康复待遇。2.义务积极配合甲方进行工伤认定、劳动能力鉴定等相关事宜,提供真实、准确、完整的资料和信息。按照医嘱进行治疗,遵守医院的各项规章制度,配合医院做好康复训练等工作,确保工伤能够尽快康复。在工伤治疗终结后,及时向甲方提供工伤治疗的相关票据、病历等资料,以便甲方审核及办理理赔手续。不得隐瞒或虚报工伤事故的相关情况,否则应承担由此给甲方造成的一切损失。三、工伤赔偿项目及金额经双方协商一致,甲方同意向乙方支付以下工伤赔偿款项:1.一次性伤残补助金:根据乙方工伤劳动能力鉴定等级为[具体等级],按照乙方受伤前月工资收入为[x]元,计算[具体月数]个月,共计人民币[x]元。2.一次性工伤医疗补助金:按照当地上年度职工月平均工资标准,结合乙方年龄及工伤劳动能力鉴定等级,计算[具体月数]个月,共计人民币[x]元。3.一次性伤残就业补助金:按照当地上年度职工月平均工资标准,结合乙方年龄及工伤劳动能力鉴定等级,计算[具体月数]个月,共计人民币[x]元。4.停工留薪期工资:乙方停工留薪期经确认共计[具体月数]个月,按照乙方受伤前月工资收入[x]元计算,共计人民币[x]元。5.工伤医疗费用:经双方核对确认,乙方工伤治疗期间产生的工伤医疗费用共计人民币[x]元(以实际提供的有效票据为准),甲方已全部支付。6.住院伙食补助费:按照乙方住院天数[具体天数]天,每天[x]元的标准计算,共计人民币[x]元。7.护理费:根据乙方实际需要护理的情况,经协商确定护理费共计人民币[x]元。8.交通费:乙方因工伤就医及复查产生的交通费用,经双方核实后共计人民币[x]元。以上各项工伤赔偿款项合计人民币[x]元(大写:____________________)。四、支付方式及时间1.甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内,向乙方支付工伤赔偿款项的[x]%,即人民币[x]元(大写:____________________)。2.甲方应在乙方提交办理工伤保险理赔所需的全部资料,并协助甲方办理完工伤保险理赔手续后,且收到工伤保险理赔款之日起[x]个工作日内,将扣除已支付款项后的剩余工伤赔偿款项一次性支付给乙方。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的[x]%向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部工伤赔偿款项及违约金,同时甲方还应承担乙方因主张权利而产生的全部费用,包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方违反本协议约定,未按照要求提供真实、有效、完整的资料,或隐瞒、虚报工伤事故相关情况,导致甲方无法正常办理工伤认定、劳动能力鉴定或工伤保险理赔手续,乙方应退还甲方已支付的全部工伤赔偿款项,并赔偿甲方因此遭受的一切损失,包括但不限于无法获得的工伤保险理赔款、额外支付的费用、因延误办理手续给甲方生产经营造成的损失等。3.任何一方违反本协议约定的其他条款,应承担由此给对方造成的全部损失,并按照法律法规规定承担相应的法律责任。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后,双方基于本次工伤事故产生的权利义务即行终止,但法律法规另有规定的除外。3.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的,以补充协议为准。甲方(盖章):____________________法定代表人(签字):________

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