工伤终结调解协议书

工伤终结调解协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方就乙方工伤事宜，经友好协商，达成如下调解协议：一、工伤事故基本情况乙方于____年__月__日在甲方工作过程中，因[具体事故经过]导致受伤。事故发生后，乙方被送往[医院名称]进行救治，经诊断为[具体伤情诊断]。乙方自受伤之日起，持续接受治疗，现已基本康复，双方一致确认乙方工伤治疗已达到终结状态。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、有效的工伤治疗相关资料，以便核实工伤情况及费用支出。在法律法规允许的范围内，对乙方工伤赔偿的合理性进行审核。2.义务承担乙方因本次工伤事故产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用（以下简称"工伤医疗费用"），包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。对于超出上述标准的费用，甲方不承担赔偿责任，但双方另有约定的除外。按照国家及地方有关规定，为乙方申报工伤认定及劳动能力鉴定，并承担相关费用。根据乙方工伤的实际情况及劳动能力鉴定结论，按照法律法规规定向乙方支付相应的工伤赔偿款项。协助乙方办理工伤保险理赔手续，提供必要的证明材料及信息。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议约定支付工伤赔偿款项。在工伤治疗期间，享受国家及地方规定的停工留薪期工资福利待遇。有权根据自身工伤情况，按照法律法规规定享受相应的工伤康复待遇。2.义务积极配合甲方进行工伤认定、劳动能力鉴定等相关事宜，提供真实、准确、完整的资料和信息。按照医嘱进行治疗，遵守医院的各项规章制度，配合医院做好康复训练等工作，确保工伤能够尽快康复。在工伤治疗终结后，及时向甲方提供工伤治疗的相关票据、病历等资料，以便甲方审核及办理理赔手续。不得隐瞒或虚报工伤事故的相关情况，否则应承担由此给甲方造成的一切损失。三、工伤赔偿项目及金额经双方协商一致，甲方同意向乙方支付以下工伤赔偿款项：1.一次性伤残补助金：根据乙方工伤劳动能力鉴定等级为[具体等级]，按照乙方受伤前月工资收入为[x]元，计算[具体月数]个月，共计人民币[x]元。2.一次性工伤医疗补助金：按照当地上年度职工月平均工资标准，结合乙方年龄及工伤劳动能力鉴定等级，计算[具体月数]个月，共计人民币[x]元。3.一次性伤残就业补助金：按照当地上年度职工月平均工资标准，结合乙方年龄及工伤劳动能力鉴定等级，计算[具体月数]个月，共计人民币[x]元。4.停工留薪期工资：乙方停工留薪期经确认共计[具体月数]个月，按照乙方受伤前月工资收入[x]元计算，共计人民币[x]元。5.工伤医疗费用：经双方核对确认，乙方工伤治疗期间产生的工伤医疗费用共计人民币[x]元（以实际提供的有效票据为准），甲方已全部支付。6.住院伙食补助费：按照乙方住院天数[具体天数]天，每天[x]元的标准计算，共计人民币[x]元。7.护理费：根据乙方实际需要护理的情况，经协商确定护理费共计人民币[x]元。8.交通费：乙方因工伤就医及复查产生的交通费用，经双方核实后共计人民币[x]元。以上各项工伤赔偿款项合计人民币[x]元（大写：____________________）。四、支付方式及时间1.甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，向乙方支付工伤赔偿款项的[x]%，即人民币[x]元（大写：____________________）。2.甲方应在乙方提交办理工伤保险理赔所需的全部资料，并协助甲方办理完工伤保险理赔手续后，且收到工伤保险理赔款之日起[x]个工作日内，将扣除已支付款项后的剩余工伤赔偿款项一次性支付给乙方。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤赔偿款项及违约金，同时甲方还应承担乙方因主张权利而产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方违反本协议约定，未按照要求提供真实、有效、完整的资料，或隐瞒、虚报工伤事故相关情况，导致甲方无法正常办理工伤认定、劳动能力鉴定或工伤保险理赔手续，乙方应退还甲方已支付的全部工伤赔偿款项，并赔偿甲方因此遭受的一切损失，包括但不限于无法获得的工伤保险理赔款、额外支付的费用、因延误办理手续给甲方生产经营造成的损失等。3.任何一方违反本协议约定的其他条款，应承担由此给对方造成的全部损失，并按照法律法规规定承担相应的法律责任。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方基于本次工伤事故产生的权利义务即行终止，但法律法规另有规定的除外。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________