妇产科学 妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病妇产科医院1学习目标熟练掌握孕产妇心衰好发时间孕32-34周、分娩期、产后3天内熟练掌握不宜妊娠的心脏病种类不宜妊娠者应避孕或于孕12周前终止妊娠熟练掌握心脏病孕妇分娩方式的选择放宽剖宫产指征2【概述】孕产妇死因（我国）………第二位非直接产科死因……………第一位发病率……………1.06%（1~4%）死亡率………0.73%3【妊娠对心脏生理和病理影响】妊娠期孕

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周起增加，孕

32~34

周达峰值，总增幅30~45%。分娩期心脏负荷最重时期。产褥期产后3天内易发生心衰。4妊娠期对心脏病的影响血容量↑心率↑心排量↑心肌耗氧↑心脏负荷↑心衰子宫增大横膈抬高心脏上移血管扭曲阻力增加5分娩期对心脏病的影响宫缩周围循环阻力↑回心血量↑心脏负担↑心衰(第一产程)(第二产程）宫缩屏气骨骼肌收缩循环阻力↑血压↑腹压↑回心血量↑(第三产程)子宫缩小血容量↑腹压↓回心血量↑回心血量↓回心血量剧变6产褥期对心脏病的影响子宫缩复组织间液回流血容量↑心脏负担↑心衰7【心脏病对胎儿的影响】流产、早产、死胎、FGR、胎儿缺氧、新生儿窒息难产及剖宫产率高心脏病药物影响胎儿发育（华法林、双香豆素、肝素）遗传先天性心脏病8【妊娠合并心脏病种类】先天性心脏病（congenitalheartdefects，35-50%）风湿性心脏病（rheumaticheartdiseas）妊娠高血压性心脏病（hypertensiveheart

diseaseofpregnancy）围产期心肌病（peripartumcardiomyopath）心肌炎（myocarditis）心律失常（arhythmia）9【妊娠合并先天性心脏病】左向右分流型（非紫绀型）右向左分流型（紫绀型）无分流型（非紫绀型）10左向右分流型（非紫绀型）先心大部分能完成妊娠，形成肺动脉高压时不宜妊娠。房间隔缺损（atrialseptaldefect）---最常见（20%）缺损≤1cm2，可妊娠。缺损≥2cm2不能耐受妊娠，先手术，后妊娠。室间隔缺损（ventricularseptaldefect）缺损≤1.25cm2，无心衰史及其他并发症，可妊娠。缺损大，不能耐受妊娠，先手术，后妊娠。动脉导管未闭（patentductusarteriosus）口径小而无症状者可妊娠；口径大需手术治愈后妊娠。11右向左分流型（紫绀型）先心---------不能耐受妊娠期血流动力学改变---------（母儿死亡率30～50%）未手术矫正者禁止妊娠。手术矫正且心功能Ⅰ~Ⅱ级者严密监护下妊娠。法乐氏四联症（tetralogyoffallot）：室间隔缺损+肺动脉高压+右心室肥大+主动脉骑跨。艾森曼格氏综合症（EisenmengerSyndrome）：室缺+主动脉右位+右室肥大+肺动脉改变；或间隔缺损伴肺动脉高压12无分流型（非紫绀型）先心肺动脉口狭窄轻度预后好，可妊娠。重度（瓣口面积＜40%）导致右心衰，手术后妊娠。主动脉狭窄（孕妇死亡率3.5～9%）轻度者手术矫正后妊娠。重度（管径面积＜70%）易心衰，禁止妊娠。马方综合征（孕妇死亡率4～50%）不宜妊娠，妊娠者B超见主动脉根部直径40mm立即终止妊娠。13【妊娠合并风湿性心脏病】二尖瓣狭窄（最常见，常合并其他瓣膜病变）心功能Ⅰ～Ⅱ级并无其他并发症时可妊娠。并发肺动脉高压时、换瓣前不宜妊娠。二尖瓣关闭不全：能较好适应妊娠。主动脉瓣关闭不全：多能适应妊娠。主动脉瓣狭窄（常合并二尖瓣、主动脉瓣病变）重型者手术矫正前不宜妊娠。14【妊娠高血压性心脏病】无心脏病病史及体征突发左心衰为主的全心衰竭经及时治疗能度过妊娠及分娩产后不遗留器质性心脏病变15【围产期心肌病】既往无心血管病史，于孕末3个月至产后6个月内特发的扩张性心肌病。最常发生在产后3个月内（80%），其次为产后3~6个月及孕末期（各10%）。孕产妇死亡率75%。16围产期心肌病临床表现和诊断孕前无器质性心脏病史，孕28周至产后6月内无明确原因的突发心衰。多见于高龄、多胎多产、贫血、营养不良。UECG（最有效方法）心腔扩大，搏动减弱，左室射血分数减低，心内壁血栓。ECG左室肥大，ST段及T波异常，T波平坦或倒置，Q-T间期延长，有异常Q波。X线胸片心脏均匀性增大（烧瓶样增大），搏动弱，肺淤血。17围产期心肌病处理注意休息、加强营养、低盐饮食严格控制补液量（＜1000ml/D）强心、利尿、扩血管、适量使用肝素有围产期心肌病、心衰及心脏扩大者不宜妊娠18【病毒性心肌炎】1~3周内有病毒感染史。发热、咽痛、咳嗽、乏力、心悸、胸痛、呼吸困难、心前区不适。ECG：持续性心动过速，心律失常（房室传导阻滞、室早），S-T及T波表现为心肌坏死样改变。心肌酶增高。心肌炎控制良好者，密切监护下可完成妊娠。心肌炎表现为扩张性心肌病者不宜妊娠。19【妊娠合并心脏病诊断】病史：孕前心脏病病史，相关疾病史。症状：胸闷、胸痛，夜间端坐呼吸，咯血。体征：紫绀，杵状指，颈静脉怒张，心脏杂音，心率失常，心界扩大。UECG：最佳的心脏无创检查方法。心腔扩大，瓣膜运动异常，心脏结构异常。X线：心界扩大，结构异常，肺淤血。ECG：早搏、房室传导阻滞、ST段及T波改变。心功能状况评估20【心功能(cardiacfunction)分级】

（NYHA：纽约心脏病协会，1994）主观症状心功能分级法Ｉ级：一般体力活动不受限Ⅱ级：一般体力活动后有心悸、气促。Ⅲ级：轻微活动后有心悸、气促；或有心衰史。Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍症状明显。客观检查心功能分级法A级：无心血管病的客观依据B级：有轻度心血管病的客观依据。C级：有中度心血管病的客观依据。D级：有重度心血管病的客观依据。21【孕前咨询】可以妊娠心脏病变轻、心功能Ⅰ~Ⅱ级、无心衰史、无其他并发症。（和的关系）治愈或控制后可以妊娠重度非紫绀型先心病及全部紫绀型先心病；严重的风心病或伴肺动脉高压；病毒性心肌炎急性期。不宜妊娠年龄＞35岁、心脏病病史长或病情重、心功能Ⅲ~Ⅳ级、有心衰史、有肺动脉高压、右向左分流型、严重心律失常、风湿热活动期、并发细菌性心内膜炎、心肌炎急性期。（或的关系）22【并发症】心衰（heartfailure）轻微活动即感胸闷、心悸、气促；静息心率>110次/分，呼吸>20次/分；夜间需间断性端坐呼吸；肺底部少量咳嗽后不消失的持续性湿罗音。亚急性感染性心内膜炎缺氧和紫绀静脉拴塞和肺栓塞23【治疗】妊娠前：孕前咨询。妊娠后不宜妊娠者：<12周，人工流产。>12周，积极治疗心衰，维持妊娠，出现顽固性心衰时，行剖腹取胎。继续妊娠者：妊娠期、分娩期、产褥期心脏手术指征孕期不手术。必须手术时于孕12周前手术。24妊娠期治疗原则定期产前检查孕20周前2周一次，以后每周一次，36~38周起入院待产防止心衰休息，适当饮食，低盐饮食，补充铁剂，纠正贫血。预防和治疗引起心衰的诱因。定期检查UECG，监测心功能。心衰治疗与未妊娠者相同，慎用洋地黄，及时剖宫产终止妊娠。25分娩期治疗原则分娩方式阴道分娩：心功能I~Ⅱ

级，胎儿不大，胎位正常，并产道条件好。剖宫产：心功能Ⅲ级或以上，胎儿较大