诊断学第六章--肝脏病常用实验室检测2015配套课件

第六章肝脏病常用实验室检测

医学检验学系彭效祥

84625191目的要求（一）掌握蛋白质代谢功能检查中血清总蛋白测定、清蛋白与球蛋白比值、血清蛋白电泳、甲种胎儿蛋白的参考值及临床意义。（二）掌握血清胆红素定量测定、尿胆红素及尿胆原检查的临床意义。（三）熟悉血清转氨酶、磷性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、单胺氧化酶等测定的临床意义。（四）熟悉肝功能试验的选用原则。2内容蛋白质代谢功能检查*脂类代谢功能检查*胆红素代谢功能检查*血清酶学检查*3第一节肝脏病常用的实验室检测项目

肝功能试验（liverfunctiontest），是为发现肝脏损伤、了解、评估肝脏功能状态设计的实验室检查方法。在肝脏有病变时，肝脏的生理功能会出现不同程度的障碍，所以，可通过肝功能检查来了解其功能情况.

有些检查是与肝脏的病理变化有关。如肝癌标志物及肝炎病毒血清标志物的检测。这些检查虽然和肝脏的正常生理功能无关，但它们也是诊断肝病的重要诊断依据。

4

肝功能检查及分析结果时应注意

肝功能检查缺乏特异性

肝脏有强大的储备力、代偿力和再生能力

5肝脏的基本功能(Functionsoftheliver)MetabolismsynthesizeBiotransformationExcretion6代谢功能

蛋白代谢：90％以上的蛋白质及全部清蛋白、多种凝血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合成。糖代谢：肝脏能使血糖浓度保持恒定，同时又是葡萄糖氧化产生能量的主要场所。脂类代谢：参与脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程。维生素及激素代谢：脂溶性维生素的吸收，激素的灭活；胆红素、铁、铜及其他金属的代谢等。7

生物转化作用

肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外。8分泌与排泄功能

肝细胞分泌胆汁，排泄代谢产物(如胆固醇、胆色素)以及药物、解毒产物。9

物质代谢（营养物质）蛋白质（酶、氨基酸）、糖类、脂类等核酸、维生素代谢，金属离子代谢。生物转化作用（非营养物质）内源物质（激素灭活等）；外源物质（毒物、药物、色素等）排泄功能胆色素、胆汁酸代谢合成功能凝血和纤溶因子，纤溶抑制因子生成，及对活性凝血因子的清除氧化、还原、水解、结合1011一蛋白质代谢功能检测

肝合成清蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降；γ球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加12

因此，通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。

严重肝病：血浆纤维蛋白原、凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向；尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。13

蛋白质的生理功能

◆维持血液渗透压

◆运输载体

◆组织修复与合成蛋白质的营养来源

◆PH缓冲系统的一部分

◆组成体液免疫系统

◆凝血与纤维蛋白溶解

◆作为酶催化化学反应

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包括：

血清总蛋白、清蛋白、球蛋白、A/G比值测定血清α1-抗胰蛋白酶铜蓝蛋白血清蛋白电泳血清前清蛋白测定血浆凝血因子测定血氨测定151）血清总蛋白（STP，serumtotalprotein）

是血清所含各种蛋白的总称,包括清蛋白

(albumin,ALB,A)和球蛋白(globulin,GLB,G)。

2）清蛋白（A，albumin)为血液中主要蛋白质，由肝脏合成，其半衰期19-21天，肝脏每天大约合成120mg/kg,属非急性时相蛋白。（一）血清总蛋白、清蛋白、球蛋白A/G比值测定16

3）球蛋白(G，globulin)为血清总蛋白中除去清蛋白以外的蛋白质(STP-A=G),是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白,脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。17

90％以上的血清总蛋白(STP)和全部血清清蛋白(A)由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。18血清总蛋白及清蛋白含量：与性别无关与年龄有关：新生儿及婴幼儿稍低，60岁以后约降低2g/L。血清清蛋白占总蛋白量至少达60%球蛋白不超过40%。19双缩脲法测定TP原理:

两分子尿素加热脱氨缩合成为双缩脲与碱性铜溶液中铜离子形成紫红色化合物，称双缩脲反应，碱性铜溶液称双缩脲试剂。20NH3加热+紫红色络合物一个双缩脲分子含2有个肽键,蛋白质分子中有许多肽键，因而可有双缩脲样反应。双缩脲试剂也称肽键试剂。21血清Alb测定

（BCG法：溴甲酚绿法）原理：Alb具有与阴离子染料结合的性质，在PH4.2环境中带正电荷的清蛋白（PI4.7）与阴离子染料溴甲酚绿结合，由黄色变为蓝绿色。

+蓝绿色络合物PH4.222[参考值]1.血清总蛋白(双缩脲法)

成人60~80g/L

新生儿46~70g/L7个月~1岁51~73g/L1~2岁56~75g/L>3岁62~76g/L232.血清清蛋白（溴甲酚绿法）

成人：40~55g/L；新生儿：28~44g/L；

<14岁：38~54g/L>60岁：34~48g/L。3．清蛋白/球蛋白（A/G）比值

正常成人

球蛋白20-30g／L

A/G:1.5~2.5:124[临床意义]

血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。血清总蛋白降低一般与清蛋白减少相平行，总蛋白升高同时有球蛋白升高。STP、A、A/G等检测主要反映：慢性肝损害肝实质细胞的储备功能251.血清总蛋白及清蛋白增高主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，如各种原因导致的血液浓缩：严重脱水休克饮水量不足26①肝细胞损害：

常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。清蛋白减少常伴有γ球蛋白增加，清蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后清蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。总蛋白<60g/L或清蛋白<25g／L称为低蛋白血症，临床上常出现严重浮肿及胸，腹水。2．总蛋白及清蛋白降低27②营养不良：摄入不足或消化吸收不良。③蛋白丢失过多：如肾病综合征,蛋白丢失性肠病、严重烧伤．急性大失血等。④消耗增加：重症结核、甲亢、恶性肿瘤等。⑤血清水分增加：水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液。较少见有先天性低清蛋白血症。283．血清总蛋白及球蛋白增高当血清总蛋白>80g/L或球蛋白>35g/L称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中以γ－球蛋白增高为主29常见原因有：慢性肝脏疾病：自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等；M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等；自身免疫性疾病：如系统性红斑性狼疮、风湿热、类风湿性关节炎等；慢性感染：如结核病、疟疾等。304．血清球蛋白降低生理性减少3岁以下婴幼儿免疫功能抑制

长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。先天性低γ－球蛋白血症如：X性连锁无丙种球蛋白血症、性联重症联合免疫缺陷31/u70/v_NDI3NDA4Njc.html325.A/G倒置清蛋白降低和/或球蛋白增高均可引起A/G倒置见于严重肝功能损伤及M球蛋白血症，如：慢性肝炎肝硬化原发性肝癌多发性骨髓瘤原发性巨球蛋白血症33临床意义急性肝脏损害:

A正常，G轻度增加，A/G正常，STP正常慢性肝脏损害:

A↓G↑，STP↓，A/G↓或倒置34清蛋白急性肝炎早期降低不明显。慢性肝炎及肝硬化时，显著减少，且A/G值倒置；A＜25g/L将出现腹水；重症肝炎进行性减少表示预后不良慢性肝炎好转预后不良恶化球蛋白几乎所有肝疾病皆升高，持续2～3月趋于增高，易转为慢肝或肝硬化。恶化（慢肝或肝硬化）急性肝炎好转35（二)血清α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin，

α1AT或AAT）蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶：清除病原微生物、坏死组织和衰老红细胞蛋白酶过多或活性过强可破坏正常组织和细胞抗蛋白酶：机体为对抗蛋白酶的异常作用而产生，抗蛋白酶减少可导致某些疾病发生36

AAT生理功能血清中抑制蛋白酶活力的90％左右能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、胶原蛋白酶及白细胞释放的溶酶体蛋白水解酶，

形成不可逆的酶-抑制物复合体

37AAT的多种遗传表型至少有75种，表达的蛋白质有M型和Z型、S型

PiMM型最多，占人群95%以上类型：PiMM:PiMS、PiMZ、PiSS、PiSZ、PiZZ

活力：100%:80％、60％、60％、35％、15％

38【参考值】0.9-2.0g/L【临床意义】1.ATT缺陷与肝病(胆汁淤积、新生儿肝炎、肝硬化）2.ATT缺陷与其他疾病（肺气肿）39（三）铜蓝蛋白（ceruloplasmin,Cp）

肝实质细胞合成，132kD，α2区带每分子含6～8个铜原子，含铜而呈蓝色95%的血清铜存在于Cp中，另5%呈可扩散状态血循环中Cp为铜没有毒性的代谢库。40与氧化还原反应有关，既能起氧化作用又能起抗氧化作用。具有铁氧化酶作用，能将Fe2+氧化为Fe3+Fe3+再结合到转铁蛋白上，使铁不具毒性还有抑制膜脂质氧化的作用

生理功能41肝豆状核变性（HLD）

是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，特征是铜蓝蛋白合成不足及胆道铜排泄障碍。好发于青少年，以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为临床特征。

发病机制

体内缺乏血浆铜蓝蛋白，不能与铜结合。导致大量铜沉积。基因发生突变，其编码产物P型ATP酶（ATP7B）的功能丧失。与清蛋白和组氨酸等结合的铜离子不能进入肝细胞进行处理。血清铜异常沉积于脑、肾、关节等部位，引起肝、脑、肾等器官致病。过多的铜对多种酶产生抑制毒性作用。42（四）血清蛋白电泳

【原理】

在碱性环境中,血清蛋白均带负电荷，在电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子量各异，分子量小，负电荷多者泳动快，分子量大，负电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始，依次为Α、α1-G、α2-G、β-G及γ-G五个区带，此种检查法称血清蛋白电泳。43正常血清蛋白电泳图44清蛋白0.62～0.71(62％～71％)α1球蛋白0.03～0.04(3％～4％)α2球蛋白0.06～0.10(6％～10％)β球蛋白0.07～0.11(7％～11％)γ球蛋白0.09～0.18(9％～18％)

[参考值]醋酸纤维素膜法分辨率高时：可有β1和β2，α2中也可有两条采用聚丙烯酰胺凝胶电泳，在适当条件下可以分出30多个区带45各电泳区带的主要血浆蛋白质前清蛋白甲状腺素转运蛋白

0.2~0.4g/L清蛋白 清蛋白 40~55 α1-球蛋白 α1-抗胰蛋白酶 0.9~2.0

α1-酸性糖蛋白 0.5~1.2

甲胎蛋白 3×10-5

高密度脂蛋白 1.7~3.25α2-球蛋白 结合珠蛋白 0.3~2.0

α2-巨球蛋白 1.25~3.1

铜蓝蛋白 0.2~0.6β-球蛋白 转铁蛋白 2.0~3.6

低密度脂蛋白 2.5~4.4

C4

0.1~0.4

β2-微球蛋白 0.001~0.002

纤维蛋白原

2.0~4.0 C3

0.7~1.5γ-球蛋白 IgA

0.7~4.0

IgG

7.0~16

IgM

0.4~2.3C-反应蛋白 0.008各电泳区带的主要血浆蛋白质46肝受损时，Α、α1-G、α2-G、β-G均

自身抗原刺激淋巴系统γ-G

1）肝炎急性（轻症）无变化

加重时Α、α1-G、α2-G、β-G均

γ-G

【临床意义】47

2）肝硬化

Α、α1-G、α2-G、β-G均

γ-G

3）肝癌

Α

α1-G、α2-G、γ-G

偶见甲胎蛋白带出现484）肾病综合症：A↓↓，α1尤其α2↑↑，γ可↓。5）MM：β尤其γ↑↑49几种常见病理的电泳图型低50血清蛋白电泳正常人图谱51多发性骨髓瘤电泳图谱52血清蛋白电泳免疫缺陷53

急性感染NN

慢性感染N

风湿热NN—N

SLEN—N

糖尿病NNN

营养不良NNN

各种疾病时，血清蛋白电泳图谱的变化

疾病Aα1α2βγ54急性肾炎NN

肾病综合征N

急性肝炎NNN慢性肝炎NN

肝硬化NN

阻塞性黄疸NNNN多发性骨髓瘤NN—M蛋白

疾病

Aα1α2βγ5556（五）血清前清蛋白测定

PAB(prealbumin)是一种载体蛋白,在电泳图谱上位于清蛋白前方看到一条染色很浅的区带，这就是前清蛋白。

前清蛋白在肝脏合成，其半寿期短（约2天），比清蛋白更能早期反映肝脏损害情况，为肝细胞损害早期灵敏的指标。常用放射免疫扩散法测定。57[参考值范围]

1岁100mg／L1～3岁168～281mg／L

成人

280—360mg／L58【临床意义】

急性肝炎PA下降慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重症肝炎

PA平均下降>50%

慢性肝炎的监测PA

PA持续肝硬化

PA预后较好

PA持续预后较差肝移植病人的监测：反映移植肝的合成功能营养不良、晚期恶性肿瘤、慢性感染PA下降59（六）血浆凝血因子测定凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)，如因子Ⅶ的半衰期只有1.5-6小时，因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。60

在肝脏疾患时，通常进行的过筛试验有：

1.凝血酶原时间(PT)测定

它反映血浆因子Ⅱ、Ⅴ、

Ⅶ、X含量，PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X是否减少的重要实验室检查。在暴发性肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，可诊断为DIC。

612.活化的部分凝血活酶时间（APTT）

严重肝病时，因子IX、X、XI、XII合成减少，APTT延长。

VitK缺乏时，因子IX、X不能激活，APTT延长。62

采静脉血2ml，肝素抗凝，隔绝空气，立即送检。

正常人蛋白质代谢过程中产生的氨，90％在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素从尿中排出。肝功能严重受损时，肝脏清除氨的能力下降，血氨升高，达到一定程度，可引起肝性脑病，因此肝昏迷时测定血氨有助于诊断和疗效观察。【血氨的来源和去路】蛋白质代谢aa脱氨肝合成尿素

谷氨酰氨脱氨→氨→转氨基酸中和生成消化道细菌产氨铵盐

（七）血氨测定63转变为氨基酸上的氨基肾脏肝脏功能严重受损氨不能被解毒，血氨增高肝鸟氨酸循环

（尿素）与H+形成NH4+解毒途径64[参考值范围]

18—72μmol／L[临床意义]

1．升高：①生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后；②病理性增高见于严重肝损害(如肝硬化、肝癌、重症肝炎等)、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。

2．降低：低蛋白饮食、贫血。

65二、脂类代谢功能检查血清脂质包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用食物中脂类及由脂肪组织而来的游离脂肪酸，合成甘油三酯、磷脂、极低密度脂蛋白等；血液中的胆固醇及磷脂等也主要来源于肝脏。脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇酯的改变，是评价肝脏对脂类代谢功能的重要手段。66

甘油三酯(triglyceride,TG)

游离胆固醇(freecholesterol,FC)

胆固醇酯（cholesterolester,CE)

总胆固醇(TC)

磷脂(phospholipid,PL)

游离脂肪酸(freefattyacid,FFA)

血脂plasmalipids

糖脂(glycolipid)

*血脂含量受膳食、年龄、职业及代谢等的影响，波动范围很大。

67血脂水平动态平衡

血脂水平可反映体内脂类代谢状况

血脂含量的检测是生化检验的常规、重要项目

血浆脂类的主要存在形式和运输形式是血浆脂蛋白

血浆脂蛋白代谢紊乱是动脉粥样硬化和冠心病的病理机制之一

PGA指数可用于区别酒精性肝炎及肝硬化（PT延长<3S，γ-GT明显升高，ApoA1增加）68（一）血清胆固醇和胆固醇脂测定血清总胆固醇（totalcholesterol,TC）是胆固醇酯和游离胆固醇的总称。仅有10%～20%是直接从食物中摄取其他主要由肝脏和肾上腺等合成。胆固醇是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素D的重要原料，也是构成细胞膜主要成分之一。为动脉粥样硬化的独立的危险因素。69血清胆固醇（CHO）水平与性别、年龄、饮食、生活习惯、精神因素、工作性质、运动及吸烟等有关。70内源性胆固醇80%是由肝脏合成，血浆中卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（LCAT）全部由肝脏合成。在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪酰基转移到胆固醇羟基上，生成胆固醇酯。当肝细胞受损时，胆固醇及LCAT合成减少，由于LCAT的减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。71总胆固醇2.9～6.0mmol/L胆固醇酯2.34～3.38mmol/L胆固醇酯：游离胆固醇=3：1[参考值范围]721.肝细胞受损时，LCAT合成减少，胆固醇的酯化障碍，血中胆固醇酯减少；在肝细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇也降低。2.胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白X，同时肝脏合成胆固醇能力增加，血中总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主。胆固醇酯与游离胆固醇比值降低。3.营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中总胆固醇减少。[临床意义]73TC异常的临床意义增高家族性高胆固醇血症甲状腺功能减低糖尿病阻塞性黄疸肾病综合征吸烟、饮酒长期高脂饮食药物：糖皮质激素、ASP、口服避孕药等降低严重肝病：肝硬化、急性肝坏死甲状腺功能亢进贫血营养不良药物：雌激素、甲状腺激素74（二）阻塞性脂蛋白-X（LP-X）测定

LP-X是胆汁淤滞、阻塞性黄疸时由于胆汁排泄受阻，胆汁内的磷脂逆流入血，血中出现的大颗粒脂蛋白，是一种异常的低密度脂蛋白。LP-X在1%琼脂糖凝胶电泳中与其它脂蛋白不同，向阴极移动，是胆汁淤积的具有重要诊断意义的生化学指标。75意义：

LP-X是诊断阻塞性黄疸有用的指标，其敏感性和特异性优于总胆红素、碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶。阳性率>80%。

LP-X含量与胆汁淤积程度相关，可用于鉴别阻塞类型,肝外性阻塞时高于肝内性阻塞,恶性阻塞高于良性阻塞。

参考值：

定性（-）；定量<140mg/L76胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核—吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。非结合胆红素与清蛋白结合运至肝脏内生成结合胆红素，前者不溶于水，不能被肾小球滤过，后者溶于水，能通过肾小球滤出随尿排出。三、胆红素代谢检查77胆红素种类2)结合胆红素又称直接胆红素，即CB，指胆红素葡萄糖醛酯或其硫酸酯称结合胆红素。1)未结合胆红素（血胆红素或间接胆红素），即UCB，指游离胆红素和胆红素-清蛋白统称未结合胆红素。3)总胆红素（STB）为非结合胆红素和结合胆红素的总量。78结构特点游离胆红素与葡萄糖醛酸结合

或胆红素-清蛋白

理化性质：

分子量585

重氮反应间接反应直接反应

透过生物膜不易，有毒性易

水溶性

UCB和CB的特点和理化性质

UCBCB937否，不从尿中排出是，可从尿中排出79正常结合胆红素在肝脏经胆道直接排入肠道，不反流入血。当肝细胞损伤、胆管阻塞或胆管破裂时结合胆红素可进入血液。当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞对胆红素转运和/或结合缺陷及排泄障碍、胆道阻塞均可引起胆红素代谢障碍。80（一）血清总胆红素（STB）测定（二）血清结合胆红素（CB）与非结合胆红素（UCB）测定（三）尿内胆红素检查（四）尿内尿胆原检查81(一)血清总胆红素测定

[参考值范围]

新生儿0~1天

34~103μmol／L1~2天103~171μmol／L3~5天68~137μmol／L

成人3.4～17.1μmol／L82

【临床意义】1、总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度

隐性黄疸或亚临床黄疸

隐性黄疸17.1～34.2μmol/L轻度黄疸34.2～171μmol/L中度黄疸171～342μmol/L重度黄疸>342μmol/L

83

（总胆红素水平）

完全阻塞性黄疸>342μmol/L

不完全阻塞性黄疸171～342μmol/L

肝细胞性黄疸17.1～171μmol/L

溶血性黄疸<85.5μmol/L2、根据黄疸程度推断黄疸病因843、根据STB、CB及UCB判断黄疸类型STB+UCB溶血性黄疸STB+CB阻塞性黄疸UCBSTB+CB+肝细胞性黄疸85(二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定

[参考值范围]结合胆红素（CB）0～6.8μmol/L，非结合胆红素（UCB）1.7～10.2μmol/L86根据CB/STB比值判断黄疸类型溶血性黄疸----非结合胆红素增高明显,CB/STB<0.2梗阻性黄疸-----结合胆红素增高明显,CB/STB>0.5肝细胞性黄疸----CB及UCB均增加,CB/STB>0.2,<0.5[临床意义]

87（三）尿胆红素(UBI)检查结合胆红素溶于水，能够透过肾小球基底膜在尿中出现。正常成人尿中含有微量胆红素，通常的检验方法不能被检出。当血中结合胆红素浓度超过肾阈（34umol/L）,可通过肾小球滤出随尿排出，尿液深黄色形成胆红素尿。参考值：正常人为阴性反应88[临床意义]尿胆红素阳性提示血中结合胆红素增加，见于：胆汁排泄受阻如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等;如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。肝细胞损害病毒性肝炎、药物或中毒性肝炎、急性酒精性肝炎。黄疸鉴别诊断

肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。89（四）尿中尿胆原检查（URO）

在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。【参考值】

定量0.84～4.2μmol/L/24h定性阴性或弱阳性在生理情况下仅有微量在餐后或碱性尿中稍增加，在酸性尿中则减少。若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。901.尿胆原增多肝细胞受损:

如病毒性肝炎、药物或中毒性肝损害、门脉性肝硬化等；红细胞破坏增加：如溶血性贫血、巨幼细胞贫血、内出血；其他：充血性心力衰竭（肝淤血）、肠梗阻、顽固性便秘（肠道对尿胆原回吸收增加）等。[临床意义]912.尿胆原减少胆道梗阻如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、壶腹癌新生儿及长期服用广谱抗生素由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。92胆红素代谢过程（复习）

血清STB3.4～

17.1CB0～6.8UCB1.7～10.2

尿尿胆红素阴性尿胆原阴性或弱阳性粪便颜色浅黄93

血清STB增加CB轻度增加UCB增加尿尿胆红素阴性尿胆原增加粪便颜色变深94

肝性黄疸时胆红素代谢

血清STB增加CB增加UCB增加尿尿胆红素阳性尿胆原不定粪便颜色变浅或正常95

血清STB增加CB增加UCB不变或微增尿尿胆红素强阳性尿胆原减少粪便颜色变浅或白色96*97正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果血清胆红素(μmol／L)尿内胆色素CBUCBCB／STB尿胆红素

尿胆原(μmol／L)正常人

0-6.81.7-10.20.2-0.4阴性0.84-4.2梗阻性黄疸

明显增加轻度增加>0.5强阳性减少或缺如溶血性黄疸轻度增加明显增加

<0.2阴性明显增加肝细胞性黄疸

中度增加中度增加

0.2-0.5阳性正常或轻度增加98三种黄疸的鉴别诊断黄疸类型溶血性*肝细胞性*胆汁淤积性*血液UCBCB尿液颜色尿胆原尿胆红素粪便颜色粪胆素明显增加轻度增加加深加深加深中度增加中度增加明显增加轻度增加明显增加阴性阳性强阳性正常或轻度增加减少或缺如加深正常或变浅白陶土样增加正常或减少减少或缺如99

BA是胆汁的主要成分。由胆固醇在肝脏合成，随胆汁排入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血液循环，90%～95%再分泌入胆汁，形成胆汁酸的肠肝循环。

因此,在肝胆疾病诊断中的众多生化指标中胆汁酸是唯一能同时反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损伤三个方面的血清学指标。四、胆汁酸代谢检查100101

胆汁酸是胆汁中一大类胆烷酸的总称，主要成分有胆酸（CA）、鹅脱氧胆酸（CDCA）、脱氧胆酸（DCA）、石胆酸（LCA）、及熊脱氧胆酸（UDCA），其中以胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸为主，游离胆汁酸分泌到胆小管前均形成结合胆酸，如甘氨胆酸等。102

胆汁酸的分类

103【参考值】总胆汁酸0~10μmol/L胆酸0.08~0.91μmol/L脱氧胆酸0.23~0.89μmol/L甘氨胆酸0.05~1.0μmol/L104临床意义：胆汁酸增高见于：

肝细胞损害：急性肝炎、慢活肝、肝硬化、肝癌

胆道梗阻：肝内外胆管梗阻

门体分流：

进食后：生理性

105五、摄取、排泄功能检测（一）靛氰绿滞留试验（二）利多卡因试验

自学106六、血清酶检测107变化机理常见血清酶

酶存在于肝细胞内，肝细胞受损后酶从细胞内释放入血，使血清酶活性升高

酶由肝细胞合成，肝脏疾病时肝细胞合成酶减少，使血清酶活性减低

维生素K依赖性凝血因子，因胆汁淤滞，胆汁酸盐不能进入肠道使维生素K吸收障碍，肝脏不能合成这些酶因子

胆道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶浓度升高肝脏纤维组织增生时某些酶活性升高

ALT、AST、LDH、GDHCHE、LCAT各种凝血因子凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

ALP、GGTMAO、PH、PⅢP

肝病酶血清浓度变化机理

108⑴、反应肝实质损害的酶：ALTASTLDH⑵、反应胆汁淤滞的酶：ALPGGT⑶、反应肝实质纤维化的酶：MAO⑷、反应肝合成功能的酶：胆碱酯酶⑸、协助诊断肝癌的酶：AFPGGT109同工酶：指具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶。它们存在人体不同组织，或在同一组织、同一细胞的不同亚细胞结构内。同工酶测定可提高诊断及鉴别诊断的特异性。110（一）血清氨基转移酶及其同工酶测定*（二）碱性磷酸酶及其同工酶测定*（三）γ－谷氨酰转肽酶及其同工酶测定*111氨基转移酶是一组催化氨基转移反应的酶类。用于肝功能检查主要是：丙氨酸氨基转移酶(ALT)GPT

天门冬氨酸氨基转移酶(AST)GOT主要用于肝胆疾病、心肌梗塞、骨骼肌损害的诊断、鉴别诊断、病情观察及疗效判断。(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定112ALT80%AST20%AST

分布半衰期（小时）脏器肝细胞ALT肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌等主要在胞质47AST心肌、肝脏、骨骼肌、肾脏等80%在线粒体20%在胞浆17113正常时ALT、AST在血清中的含量很低。但当肝细胞受损时，其血清浓度会发生改变。在轻、中度肝损伤时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT和AST释放入血，导致血液中ALT和AST升高，此时以ALT升高显著；当严重肝细胞损害时，线粒体受损，可导致线粒体内的酶被释放入血，此时以AST升高更明显，血清中AST/ALT比值升高。反映急性肝细胞损伤时，以ALT为最敏感，而反映损伤程度时AST较为敏感。血清氨基转移酶测定是肝脏损伤的敏感指标。114【参考值】

ALT

AST比色法（Karmen

法）5－25卡门单位8－28卡门单位连续监测法（37℃）5-40u/L8-40u/LAST/ALT1.15115

（1）急性病毒性肝炎转氨酶阳性率80~100%

A、在发病前，ALT与AST即有升高，最高值>500U,但多AST<ALT，随病情好转逐渐下降至常，AST>ALT。

B、重症肝炎，急性肝坏死，先是ALT升高，可达2000～5000U／L。症状恶化时，黄疸不断加重而ALT急剧下降，称为胆-酶分离现象，说明有大片肝细胞坏死，提示预后凶险。C、在急性肝炎的恢复期，如转氨酶在100U左右波动或再上升,提示急性转为慢性。

[临床意义]116(2)慢性病毒性肝炎氨基转移酶轻度升高（100－200u）或正常，AST/ALT<1AST升高较ALT显著，AST/ALT>1，提示慢性肝炎进入活动期可能。117(3)非病毒性肝病药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等氨基转移酶轻度升高或正常ALT/AST<1酒精性肝病AST显著升高，ALT几近正常。与酒精具有线粒体毒性有关。急性心肌梗塞发病后6～8小时，AST增高，18～24小时达高峰，可达参考值上限的4～10倍，4～5天后恢复。118常见肝病酶学的变化疾病ALT与ASTALT/AST急性病毒性肝炎↑↑＞1慢性病毒性肝炎N或↑＞1酒精性肝病、脂肪肝N或↑＜1肝硬化N、↓或↑＜1注：N：正常；↑：轻度升高；↑↑：明显升高；↓：降低119（二）碱性磷酸酶及其同工酶测定

碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)为一组在碱性环境中水解单磷酸酯的酶类。正常人血清中的ALP主要来源于肝、骨、肠。以肝源性和骨源性为主。120肝脏ALP主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排入肠腔，即由胆道排泄。如产生增加或排泄受阻，则血清中ALP升高。骨组织中ALP由造骨细胞产生，骨疾患（尤其是新骨生成）时血ALP增高。ALP的测定主要用于辅助诊断肝胆和骨骼系统疾病。121ALP主要有6种同工酶：

ALP1：细胞膜组分和ALP2的复合物

ALP2：来自肝脏正常人主要

ALP3：来自骨骼

ALP4：来自胎盘

ALP5：来自小肠

ALP6：IgG和ALP2复合物122原理：磷酸对硝基苯酚速率法（37℃）

碱性溶液ALP磷酸基团磷酸对硝基苯酚游离对硝基苯酚（4NP）游离对硝基苯酚分子重排醌型衍生物：黄色【参考值】

女性：1～12岁<500U/L15岁以上：40～150U/L

男性：1～12岁<500U/L12～15岁<700U/L25岁以上：40～150U/L1231.ALP生理性增高

见于妊娠、新生儿、骨质生成和正在发育的儿童妊娠3月升高，9月高峰，分娩后1月恢复正常；绝经期后妇女升高。新生儿、儿童、青少年骨骼生长期升高：1～5岁高峰，为成人2～4倍，10～18高峰，为成人4～5倍。

[临床意义]1242．病理性增高

(1)肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬化)．ALP仅轻度升高。125

(2)黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断。①胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增加；②肝细胞性黄疸，血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高；③肝内局限性胆道阻塞(如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等)，ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。126黄疸时ALP、STB、ALT的变化

黄疸类型ALPSTBALT阻塞性黄疸↑↑↑↑↑↑↑肝细胞性黄疸N或↑↑↑↑↑↑溶血性黄疸N↑～↑↑N注：N：正常↑：增高；↑↑：较明显增高；↑↑↑：明显增高127(3)骨骼疾病：如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期、血清ALP升高---成骨细胞增生活跃。（4）血清碱性磷酸酶同工酶：阻塞性黄疸、癌性梗阻ALP1上升，ALP1>ALP2

急性肝炎ALP2上升，ALP1<ALP2

肝硬化ALP5上升128肝胆疾病骨骼疾病其它阻塞性黄疸纤维性骨炎愈合性骨折胆汁性肝硬化骨肉瘤生长中儿童肝内胆汁淤积佝偻病后期妊娠占位性病变骨软化症传染性单核细胞增多症骨转移癌病毒性肝炎甲状旁腺功能亢进酒精性肝硬化血清ALP增高常见原因129（三）γ－谷氨酰转移酶及同工酶测定

γ－谷氨酰转移酶(GGT，旧称γ-GT)：是一种转肽酶，在体内分布较广，肾、前列腺、胰腺、肝、脾、肠、脑。血清GGT主要来自肝，少量肾、胰腺。

GGT在肝内由肝细胞微粒体产生，主要分布于肝细胞膜及毛细胆管上皮细胞，此外肝癌细胞也可合成。在各种肝胆系统疾病时，均可明显升高。130

[参考值]

硝基苯酚连续监测法（37。C）男性：11～50U/L

女性：7～32U/L131（1）原发性或转移性肝癌

肝癌细胞合成GGT，可使血清中GGT显著升高且GGT活性与肿瘤大小及病情严重程度呈平行关系：若肿瘤超过一叶，100%GGT增高；切除后可下降至正常，复发时则增高。所以监测血GGT浓度可观察肿瘤疗效和预后[临床意义]132（2）胆汁淤积性黄疸

GGT是胆汁淤积、胆道梗阻最敏感的酶。GGT活性与阻塞时间、程度相关。肝内或肝外胆管阻塞时，GGT排泄受阻易随胆汁反流入血，使血中GGT明显升高。增高程度较肝癌时更明显，且与血清中胆红素、ALP的变化相一致。133（3）病毒性肝炎急性肝炎肝细胞合成和释放GGT增加导致血清GGT升高，与ALT平行。恢复期其他指标已正常，GGT仍未恢复，提示肝炎尚未痊愈，若反复波动或长期较高，考虑慢性化趋势。肝细胞严重损伤，微粒体破坏时，GGT合成减少，故重症肝炎，晚期肝硬化时GGT反而降低。

134（4）急慢性酒精性肝炎：乙醇能诱导微粒体生物转化系统。

GGT多数升高，可达100～2000U/L。GGT对诊断酒精性肝病有一定价值。（5）肝硬化：代偿期GGT多正常；失代偿、伴炎症、进行性纤维化GGT升高，其程度与纤维化成正比。135（五）α-L-盐藻糖苷酶测定(AFU)

α-L-盐藻糖苷酶（AFU）是一种溶酶体酸性水解酶，存在于人体组织的细胞溶酶体中。其主要功能是参与含盐藻糖苷的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子物质的分解代谢。该酶缺乏时，上述大分子中盐藻糖苷水解反应受阻，引起盐藻糖苷蓄积病。

【参考值】27.1±12.8U/L136【临床意义】(１)用于盐藻糖苷蓄积病的诊断

遗传性盐藻糖苷酶缺乏症时ＡＦＵ降低，出现盐藻糖蓄积，患儿多于５～６岁死亡。(２)用于肝细胞癌与其他肝占位性病变的鉴别诊断

肝癌时ＡＦＵ显著增高，其他肝占位性病变时ＡＦＵ增高不明显；肝细胞癌手术切除后ＡＦＵ降低，复发时又增高。137

MAO分布在肝、肾、胰、心等器官，在肝内主要存在于线粒体中。血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，因此临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度。

（八）单胺氧化酶（monoamineoxidase，MAO）

138[参考值]成人正常值为：0～

3U/L[临床意义]肝有假小叶形成MAO上升急性肝炎MAO大多正常亚急性、重症肝炎MAO上升慢性活动性肝炎MAO上升肝癌MAO上升心力衰竭、糖尿病、甲亢、硬皮症MAO上升139（九）脯氨酰羟化酶（PH）

PH是胶原纤维生物合成的关健酶，能将胶原α－肽链上的脯氨酸羟化为羟脯氨酸。在脏器纤维化时，ＰＨ在该组织器官内的活性增加。当肝纤维化时，肝脏胶原纤维合成亢进，血清中ＰＨ增高。【参考值】39.5±11.87μg/L【临床意义】肝纤维化时，PH上升，此外PH见于：肝硬化，急性肝炎慢性肝炎，原发性肝癌，转移性肝癌140七、其他检查

肝纤维化的肝功能检查包括单胺氧化酶、脯氨酰羟化酶，Ⅲ型前胶原N末端肽及透明质酸等的测定。

血清铜肝脏是人体组织中含铜量最大的器官，铜随胆汁进入肠道，肝内外胆汁淤积时，铜排泄受阻，血清铜和血浆铜蓝蛋白同时升高。141一、急性肝脏损伤

病因：中毒、感染及灌注机能不全。中毒（如乙醇、一些植物及真菌毒素、药物如戊酸钠及氟烷制剂）

后果：大多数病例可自行消退。发展成急性肝衰。演变成慢性肝损伤。第二节常见肝脏疾病的各种实验诊断指标

变化特点

142常用来反映肝细胞损伤及判断损伤程度的酶有ALT、AST、LDH、腺苷脱氨酶（ADA）、谷氨酸脱氢酶（GDH）、鸟嘌呤酶（GU）等。这些酶中常用的重要的酶仍为ALT和AST，它们能敏感地提示肝细胞的损伤及损伤的程度。反映急性肝细胞损伤时，以ALT为最敏感，而反映损伤程度时AST较为敏感。一般认为AST大部分存在于肝细胞线粒体中（ASTm），当肝细胞损伤较严重时ASTm释放入血液循环中，AST/ALT＞1。

检测指标143

乳酸脱氢酶及其同工酶的测定亦可作为肝细胞损伤的诊断指标，急性肝炎时LDH同工酶谱的特点是LDH5增高，LDH1、LDH2降低。酒精性肝炎有γ-GT增高，酒精可造成肝细胞微粒体损伤，导致血清中γ-GT的活性增高。144二、慢性肝脏损伤主要包括：（均可发展成肝硬化）

乙醇性脂肪肝；慢性活动性肝炎；自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化。病因学：长期过多摄入乙醇；病毒性肝炎；自身免疫性疾病。临床特点：进行性黄疸；与未能清除的毒素相关性脑病；腹水；出血倾向；末期肝衰。145检测指标酶学指标：γ-GT在反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时较转氨酶敏感。在急性肝炎恢复期ALT活性已正常，如发现γ-GT活性持续升高，即提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT正常，如γ-GT持续不降，在排除胆道疾病情况下，提示病变仍在活动；慢性持续性肝炎γ-GT轻度增高；慢性活动性肝炎γ-GT明显增高；肝细胞严重损伤，微粒体破坏时，γ-GT合成减少，故重症肝炎，晚期肝硬化时γ-GT反而降低。胆碱酯酶（ChE）活性则在慢性肝病时因酶合成减少而降低。146常见肝胆疾病时常用酶学指标的变化酶学指标肝脏疾病ALTASTGGTALP急性病毒性肝炎↑↑↑（轻-中）↑↑↑（重）↑↑↑酒精性或药物性肝炎↑↑↑↑↑↑↑N或↑慢性肝细胞性疾病↑↑N或↑N或↑肝硬化N或↑N或↑N或↑N或↑胆汁淤积性疾病↑↑↑↑↑↑↑注：N:正常↑：增高；↑↑：较明显增高；↑↑↑：明显增高147慢性肝细胞损伤时血浆蛋白的变化

血浆清蛋白可反映肝脏合成功能，代表肝的储备功能。此外前清蛋白（PA）及抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）亦能很好地反映肝脏的储备能力，藉以判断慢性肝细胞损伤的病变程度。γ-球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变及预后，慢性持续性肝炎的γ-球蛋白正常或基本正常，慢性活动性肝炎及早期肝硬化时γ-球蛋白呈轻、中度升高，若γ-球蛋白增高达40％时提示预后不佳。γ-球蛋白增高的机制可能与细胞功能减退，不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质，后者刺激B细胞产生大量抗体IgG，以致γ-球蛋白增高。148三、肝硬化

肝硬化的病理基础是肝纤维化。在慢性肝炎发展为肝硬化的过程中，发生许多实验诊断指标的变化。

ALT/AST<1，纤维化程度越高，则比值越低。肝硬化时血小板减少、PT延长、清蛋白降低、球蛋白增高。目前用于检测肝纤维化的实验诊断主要有以下几种血清标志物：MAO、PH、PIIIP、IV型胶原及其降解片断、HA、LN等。149第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用检验肝功能的目的在于探测肝脏有无损害、查明原因、判断预后以及鉴别黄疸等。因此，肝功能实验的临床应用对于诊断、治疗、预后等方面具有重要价值。肝功能实验种类繁多，但是一种实验只能探查肝脏的某一种功能，没有一种实验能全面反映肝脏的一切功能。因此，为了得到比较正确的结论，应做若干种实验，必要时复查。150同时对肝功能实验的评价，必须结合临床表现全面考虑，避免片面性及主观性。此外，也要注意节约人为物力及财力，有的放矢地选择性做必要的肝功能实验是重要的。

151肝功能实验总结一、探查肝细胞有无受损

ALT、AST：迄今仍以ALT最为敏感，临床上实用价值最大。二、检测排泄分泌功能障碍胆红素检测胆汁淤积指示酶（包括同工酶）以ALP及γ-GT应用较多三、鉴别黄疸

胆红素代谢实验酶实验ALP显著升高仅见于肝内外胆汁淤积。血脂及脂蛋白

152四、判断预后蛋白质代谢实验血清总蛋白、清蛋白、球蛋白、白/球比值、蛋白电泳及血清免疫球蛋白血氨的测定。凝血酶原时间（PT）测定153选择原则

1.健康查体ALT、肝炎病毒标志物、血清蛋白电泳及A/G比值测定2.无黄疸性肝炎急性查ALT，前清蛋白、胆汁酸、尿胆原及肝炎病毒标志物。慢性加查AST、ALP、GGT、TP、A/G、血清蛋白电泳。

3.黄疸查STB、CB、尿胆原与尿胆红素、AL