患者身份的确认制度、方法及其核心程序

患者身份的确认制度、方法及其核心程序一、引言准确确认患者身份是医疗护理工作中至关重要的环节，它直接关系到患者的安全、治疗效果以及医疗服务的质量。在医疗过程中，若患者身份确认错误，可能导致用药错误、手术错误等严重后果，危及患者生命健康。因此，建立完善的患者身份确认制度、方法及其核心程序，对于保障医疗安全、提升医疗质量具有不可忽视的意义。二、患者身份确认制度（一）制度目的确保在医疗活动的各个环节，能够准确无误地识别患者身份，避免因身份混淆而引发的医疗差错和事故，保障患者得到正确、安全的治疗。（二）适用范围本制度适用于医院内所有涉及患者医疗服务的科室和岗位，包括但不限于门诊、急诊、住院部、手术室、药房、检验科等。（三）职责分工1.医护人员负责在诊疗、护理等操作前，主动与患者或其家属确认身份信息。在执行各项医疗措施时，严格核对患者身份标识，确保操作准确无误。对患者身份确认过程中发现的问题及时报告上级，并协助采取相应措施。2.患者及家属积极配合医护人员进行身份确认，提供准确的个人信息。若发现医护人员身份确认有误，应及时提出并协助纠正。3.科室负责人负责监督本科室医护人员严格执行患者身份确认制度。对本科室发生的患者身份确认相关问题进行调查、分析和处理。4.医院管理部门制定和完善患者身份确认制度及相关流程，并监督制度的全面执行。对医院内患者身份确认工作进行定期检查和评估，持续改进工作流程。（四）制度内容1.患者身份信息的收集与记录在患者首次就诊或入院时，医护人员应详细收集患者的基本身份信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、家庭住址等，并准确记录在病历、信息系统等相关载体上。对于无法提供有效身份证件的患者，应根据其口述信息进行记录，并由患者或家属签字确认，同时注明原因。2.患者身份标识的使用为患者佩戴唯一的身份标识，如腕带。腕带上应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等关键信息，字迹清晰、不易磨损。在门诊，患者就诊卡也是重要的身份标识，应妥善保管。医护人员在进行各项操作时，应同时核对患者的身份标识（如腕带、就诊卡）与病历、信息系统中的患者信息是否一致。3.患者身份确认的时机在患者办理挂号、就诊、住院手续时，进行首次身份确认。在执行各类治疗、护理操作前，如给药、输血、手术等，必须再次确认患者身份。在患者转科、转院、出院时，也需进行身份确认，确保交接信息准确。4.特殊情况下的患者身份确认对于意识不清、语言障碍、婴幼儿等无法有效沟通的患者，医护人员应与患者家属或陪同人员确认身份信息，并在手腕带上注明相关情况及联系人信息。涉及多名患者的操作，如集体输液、批量标本采集等，要逐一核对患者身份标识，避免混淆。5.患者身份确认的核对方式采用两种或两种以上的方式核对患者身份，如询问患者姓名、核对身份标识信息、查看病历等。在核对过程中，医护人员应主动与患者进行语言沟通，要求患者陈述自己的姓名等关键信息，确保核对准确。6.患者身份信息的更新与维护当患者的基本信息发生变更时，如姓名更改、联系方式变动等，患者或家属应及时告知医护人员，医护人员在核实后应及时更新病历及信息系统中的相关信息，并更换患者身份标识。定期对患者身份信息进行梳理和核对，确保信息的准确性和完整性。（五）制度监督与考核1.内部监督科室质量控制小组定期对本科室患者身份确认制度的执行情况进行检查，发现问题及时督促整改。医院护理部、医务部等职能部门不定期对全院各科室患者身份确认工作进行抽查，检查结果纳入科室绩效考核。2.外部监督接受卫生行政部门、行业协会等组织的监督检查，对提出的问题及时整改落实。鼓励患者及家属对医院患者身份确认工作进行监督，对投诉和建议及时受理并反馈处理结果。3.考核指标将患者身份确认制度执行情况纳入医护人员绩效考核指标体系，考核内容包括身份确认的准确性、及时性、核对方式的规范性等。对于因患者身份确认错误导致的医疗差错和事故，按照医院相关规定进行严肃处理，并追究相关人员责任。三、患者身份确认方法（一）直接询问法医护人员直接与患者进行沟通，询问患者的姓名、年龄、出生日期、身份证号码等关键信息，然后与患者身份标识及病历等信息进行核对。例如，护士在为患者输液前，微笑着对患者说："请问您叫什么名字呀？"患者回答后，护士再查看腕带及病历上的姓名是否一致。这种方法简单直接，能有效确认患者身份，但对于意识不清、语言障碍等患者不适用。（二）核对身份标识法仔细核对患者手腕带上的信息与病历、信息系统中的患者信息是否一致。如住院患者的腕带上通常会标注患者姓名、住院号、科室等，护士在给药时，一手持病历，一手拿患者手腕带，认真比对上面的各项信息。门诊患者则可通过就诊卡上的信息与挂号信息进行核对。此方法是患者身份确认的常用手段，但要注意腕带等标识的准确性和完整性。（三）家属或陪同人员确认法对于无法自行确认身份的患者，如婴幼儿、昏迷患者等，医护人员与患者家属或陪同人员进行沟通，核实患者身份信息。比如在新生儿病房，护士在给新生儿进行护理操作前，会询问家长新生儿的姓名、出生日期等信息，并与病历记录进行核对。这种方法需要确保家属或陪同人员提供信息的真实性和准确性。（四）电子信息核对法利用医院信息系统，通过扫描患者腕带二维码或输入患者相关信息，快速获取患者在系统中的完整信息，并与当前操作信息进行比对。在手术室，麻醉医生在麻醉诱导前，会通过电子信息系统核对患者身份，确保患者信息准确无误，为手术安全提供保障。这种方法高效准确，但依赖于信息系统的稳定运行。（五）双人核对法在进行一些关键的医疗操作，如输血、手术等时，由两名医护人员同时对患者身份进行核对。一名护士念出患者姓名、住院号等信息，另一名护士查看病历、腕带等进行确认，双方确认无误后签字。这种方法能进一步提高身份确认的准确性，降低差错风险。四、患者身份确认的核心程序（一）就诊或入院时的身份确认程序1.患者到达医院挂号处挂号，工作人员询问患者姓名、身份证号码等信息，录入挂号系统，并发放就诊卡（门诊患者）或办理住院手续（住院患者），同时为患者佩戴腕带（住院患者），腕带上标注基本信息。2.患者前往相应科室就诊，科室护士再次核对患者腕带信息与挂号信息一致后，将患者引导至候诊区，并在病历上记录患者基本信息。3.医生接诊时，询问患者姓名等信息，与病历及腕带信息进行核对，确保信息准确后开始诊疗工作。（二）治疗、护理操作前的身份确认程序1.护士在执行各项治疗、护理操作前，首先携带治疗单、病历到患者床边。2.采用两种或两种以上方式核对患者身份，如直接询问患者姓名，患者回答后，护士查看腕带及病历上的姓名、住院号等信息是否一致。3.对于意识不清等特殊患者，护士与家属或陪同人员核对患者身份信息，并在腕带上注明相关情况及联系人信息。4.核对无误后，护士在治疗单、护理记录单等相关文件上签字确认，然后开始进行操作。（三）手术患者身份确认程序1.手术前一天，病房护士对手术患者进行身份确认，再次核对患者腕带信息与病历、手术通知单一致，并与患者或家属沟通，告知手术相关注意事项。2.手术当天，患者被送往手术室前，病房护士与手术室护士进行患者身份交接，双方核对患者腕带、病历、手术通知单等信息，确保准确无误。3.患者进入手术室后，麻醉医生、手术医生再次核对患者身份，采用直接询问、核对身份标识等方法，确认患者信息准确后开始麻醉诱导和手术。4.手术过程中，如需输血、用药等操作，医护人员严格按照患者身份确认制度进行核对，确保操作准确。5.手术结束后，手术室护士与病房护士再次进行患者身份交接，核对患者各项信息及手术情况，无误后送患者返回病房。（四）转科患者身份确认程序1.患者转科前，转出科室护士完成转出记录，包括患者基本信息、病情等，并与患者或家属核对身份，确保信息准确。2.转出科室护士将患者病历、腕带等相关资料整理好，与转入科室护士进行电话沟通，告知患者转科信息及注意事项。3.转入科室护士在接收患者前，再次核对患者身份标识及病历信息，确保信息一致。4.患者转入后，转入科室护士重新核对患者腕带信息与病历信息，并向患者或家属介绍本科室情况，完成转科交接记录。（五）出院患者身份确认程序1.医生在患者出院前，确认患者病情稳定，下达出院医嘱。2.护士核对患者病历信息与腕带信息一致后，通知患者或家属办理出院手续。3.出院处工作人员在办理出院结算时，再次核对患者身份信息，确保结算信息准确。4.护士对患者进行出院指导，发放出院小结等资料，并与患者或家属核对身份，确认患者已清楚了解出院注意事项。5.患者离开医院时，医护人员再次与患者或家属确认身份，确保出院流程顺利完成。五、培训与教育1.新入职人员培训对新入职的医护人员进行患者身份确认制度及相关流程的专项培训，使其熟悉制度内容、确认方法和核心程序。通过案例分析、模拟操作等方式，让新入职人员深刻认识患者身份确认错误的严重后果，提高其重视程度。2.定期培训与考核定期组织全院医护人员进行患者身份确认制度培训，更新知识，强化意识。培训内容包括制度的修订要点、新的确认方法等。对医护人员进行患者身份确认知识考核，考核结果与绩效挂钩，促使医护人员认真学习和掌握相关知识与技能。3.患者及家属教育在患者入院时，向患者及家属介绍患者身份确认制度的重要性，告知其在医疗过程中如何配合医护人员进行身份确认。利用医院宣传栏、宣传手册等形式，向患者及家属宣传患者身份确认的相关知识，提高其自我保护意识和对医疗安全的认知。六、持续改进1.定期评估医院管理部门定期对患者身份确认制度的执行情况进行全面评估，收集医护人员、患者及家属的意见和建议。评估内容包括身份确认方法的有效性、核心程序的合理性、制度执行的依从性等。2.数据分析与改进对患者身份确认相关的数据进行收集和分析，如身份确认错误的发生率、原因等。根据数据分析结果，