触诊诊断学(中专)

触诊诊断学

董福慧编著

王德龙插图

目录

第一章人体触诊概论

第一节皮肤

第二节筋膜

第三节肌肉

第四节骨关节

第二章头面部触诊

第一节头面部触诊要点

第二节神经系统检查

第三章颈肩部触诊

第一节颈肩部触诊的解剖基础

第二节颈肩部触诊的临床应用

第四章胸腹部触诊

第一节胸部触诊

第二节腹部触诊

第五章腰舐部触诊

第一节腰舐部触诊的解剖基础

第二节腰舐部运动范围的触诊

第三节腰舐部触诊的临床应用

第六章上肢触诊

第一节上肢触诊的解剖基础

第二节上运动的触诊

第三节上肢触诊的临床应用

第七章下肢触诊

第一节下肢运动的触诊

第二节下肢触诊的临床意义

第八章手足触诊

第一节手足触诊的解剖基础

第二节手足触诊的生理基础

第三节手足触诊的临床意义

触诊诊断学

触诊诊断学是盲人医疗按摩的基础与临床相衔接的重要桥梁课。在系统地学

习了中西医基础课以后，将这些分门别类的知识系统地、有序地、准确地应用到

临床分析问题解决问题中来，是这门课程的主要任务。正如《医宗金鉴•正骨心

法要旨》指出的：“盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不

同，故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，

法从手出。”通过这门课程的学习，充分发挥盲人特有的触觉敏感的优势，将诊

断治疗的技术要点融会到手的触诊过程之中。这不仅能够提高盲人医疗按摩的诊

断水平，而且有助于丰富按摩疗法的内容，从人体解剖层次、结构的触诊入手，

联系临床常见病、多发病的症状、体征，形成一个诊治思路，是提高临床疗效的

重要途径。

第一章人体触诊概论

人体与其它一切脊椎动物一样，其结构是两侧对称型（由正中平面分为对称

的两半部），内部有骨骼作为支架，以脊柱为中轴，可见分节性结构，例如椎骨、

肋骨、神经节段等；这些结构在发生上及构造上都是循身体纵轴依次排列的。中

枢神经系统靠近躯干的背侧，内脏靠近其腹侧，四肢在直立位为上下两对，列于

两侧。人体可分为头、颈、胸、腹、脊柱、上肢和下肢等部分，各部又分为若干

区。在人体的表面覆盖着皮肤与黏膜，皮肤的下面是浅筋膜和深筋膜，深筋膜的

下面是肌肉，肌肉的深层是骨骼或骨关节。熟练地掌握人体的这些解剖结构、分

区和层次，并通过手的触摸加以区别和判断，了解其正常解剖关系、异常病理改

变及手法治疗前后的不同反应，是按摩技术的重要基础。

人体由不同的解剖结构与层次构成，形成了特有的结构复杂性和功能多样

性。通过触诊对这些解剖层次和结构的形态特点、生理状态、病理变化、治疗反

应进行检测和评估，既是一项重要的基本技能，又是一项有用的诊疗手段。在实

际操作中从患者受累部位的皮肤和皮下组织开始检查，应注意局部是否有肿胀、

血肿、脂肪的厚度及完整性，局部温度和湿度是增加或减少，如果增加，可能为

急性损伤，应进行牵拉试验以评价局部损伤的程度。也可进行皮肤滑动试验以确

定是否存在粘连。在此基础上，进一步触诊骨性标志，注意它们的走向、压痛或

畸形所在部位。检查脊柱时应注意棘突和横突的排列,注意它们的位置是否对称。

触诊肌肉时应注意肌肉的痉挛、肌卫、结节和压痛的部位。千万注意，不进行完

整的物理检查，单凭患者的主述很容易被误导。有些患者的主述的部位和触痛及

功能障碍的部位无关。当触诊时，肌肉的激发点可将疼痛传导到较远的部位。还

要触诊肌腱和韧带，如肿胀或感觉柔软，可能是急性损伤，而痛性结节或索条样

包块则可能是慢性损伤。

第一节皮肤

皮肤被覆于人体全身表面，与外界环境直接接触，是解剖学和生理学上的

重要边界器官。皮肤占成人体重的16%,面积约1.2m2〜2.2m2。皮肤的厚度

在人体各部有相当的差别，约为1.5mm~4.0mm。皮肤由表皮和真皮组成，

借皮下组织与深部的深筋膜、腱膜或骨膜相连。皮肤中有毛发、指（趾）甲、皮脂

腺和汗腺，是胚胎发生时由表皮衍生的附属结构（或表皮附属器）。皮肤的结构较

复杂并高度特化，有重要的屏障作用和保护作用，可防止外界的刺激损伤体内组

织，能阻挡异物和微生物侵入，并可阻止体液外渗和对外界物质的吸收。表皮内

有能合成黑色素的细胞。由于黑色素的存在，可保护人体不受过多的紫外线的损

害。

图1-1-1皮肤结构图

一、皮肤触诊的要点

皮肤是按摩手法与患者之间直接接触和沟通交流的界面，许多生物信息、反

射通路、调节途径均须通过这个界面。医疗按摩、保健按摩、美容按摩及各种反

射疗法也要通过这个解剖层面起作用。皮肤触诊的技术要点是触诊者的手与被触

诊的皮肤之间有相对的缓慢摩擦运动。（即通常所说的手动皮不动）。做皮肤的触

诊时用力要轻巧均匀，移动速度相对缓慢。检查者的手温应保持常温状态，过凉

或过热会引起被检查者皮肤产生相应的反应，掩盖实际情况。

二、皮肤触诊的内容

通过触诊者的手与被触诊的皮肤之间相对的缓慢摩擦运动，触诊者的手可

以感觉到被触诊皮肤的温度、表面状态、皮肤的弹性、皮肤的营养状态、及皮肤

的感觉程度，并对获得的信息进行分析判断，选择合适的按摩手法及判断手法的

有效与否：

（一）皮肤的温度：

由于皮肤内有大量的汗腺，皮下有丰富的血管，借助于排汗和血管的舒缩，

对调节体温有重要作用。检查皮肤温度时检查者以自己温暖的指背或手背皮肤切

触患者的皮肤，以测试其温度。并同对侧相应部位作对比。这种方法简单而粗糙,

但对有经验的检查者仍可觉察出0.5℃的温度差异。正常人体的皮肤温度各部

略有差异，一般躯干温度较四肢末端略为高，手部温度较足稍高。

（二）皮肤的表面状态：

人体各部位的皮肤在厚度、机械张力、角化程度、毛和毛囊的大小及数目、

腺的类型和数目、色素化的程度以及血管和神经的分布等各有其特点。

（三）皮肤的弹性：

皮肤的弹性系指皮肤受到外力作用后发生变形以后恢复原来形态的能力。

不同部位的皮肤弹性差别很大，一般将皮肤分为两型，即有毛的薄皮肤弹性较小

和无毛的厚皮肤弹性较大。有毛薄皮肤被覆身体大部分；无毛厚皮肤位于手掌、

足跖和指（趾）的屈侧面。这两型皮肤的表皮和真皮的厚度、毛和皮脂腺的有无等

有显著的不同，这些差别与它们的功能密切相关。厚皮肤具有摩擦靖，能耐受机

械性的摩擦，便于运动和手工操作，需要更大的结构强度，需有众多的汗腺以散

热，并有丰富的感觉神经末梢。薄皮肤则主要承担皮肤的一般功能。

（四）皮肤的营养：

皮肤的营养状态是人体代谢状态的直接反映。营养良好的皮肤在触诊时给

人的感觉是细腻、润泽、光滑、均匀；反之则粗糙、干燥、皴裂。维持这种状态

的物质是靠皮肤中的皮脂，由于皮肤内含有皮脂腺，其分泌物皮脂直接或间接地

分布到皮肤表面，对皮肤起到了良好的保护作用。皮脂是一种复合物，其中50%

以上是甘油二酯和甘油三酯，小部分为蜡酯、鲨烯、胆固醇酯和胆固醇。皮脂的

这些成分的正常功能还未完全了解，可能在皮肤表面形成一层保护膜，帮助皮肤

防水，防止某些寄生虫穿入皮肤，并赋予身体一种特殊的气味。新生儿识别母亲

也与此有关。皮脂分泌过多可致腺导管阻塞，使局部区域损伤和发炎，以致发生

瘗疮。皮肤表面皮脂量的多少受多种因素影响。出生时皮脂腺发育良好，故皮脂

较多，但不久皮脂腺开始退缩，皮脂也随之减少。到青春期时，由于激素的作用，

皮脂腺长大且分泌量增多，成年后腺体保持成熟状态。女性在绝经期后、男性在

70岁以后皮脂腺减少，男性在70岁以后减少。老年人虽然皮脂腺仍较大，但分

泌量明显减少，故老年皮肤比较干燥。

(五)皮肤的感觉程度：

皮肤内有丰富的感觉神经末梢，是面积广大的感觉器官，能敏锐地感受外界

环境中的多种刺激。面部皮肤借助肌肉和血管的反应，可表现出情感变化。近年

来的研究表明皮肤积极参与免疫应答，在人体的免疫方面起重要作用，是人体免

疫系统的重要组成部分。

人体感觉包括触觉，痛觉，温度觉，振动觉，深部位置觉及两点间辨别觉等。

临床常见感觉异常改变，如感觉过敏，感觉减退，感觉缺失。其特点是范围较小,

界限模糊，定位往往在一个皮节的范围之内。有时感觉障碍在一个皮节的范围但

无运动障碍。

对皮肤感觉程度的检查常用以下方法：痛觉：用针尖以相同的力量和相等的

时间轻刺患者皮肤，嘱其回答“痛”或“不痛”，“知道”或“不知道”。触觉：

用棉絮丝、毛发或软纸片轻轻触及患者皮肤，嘱患者说出知道与否及接触部位。

温度觉：用装有冷水(5〜10℃)和热水(40〜45℃)的两支试管分别接触患者皮肤，

嘱其回答“冷”或“热工

第二节筋膜

筋膜是纤维性组织，浅筋膜是疏松结缔组织，富含脂肪，深筋膜是致密结缔

组织。浅筋膜用于促进肌肉之间的运动，并有绝缘的作用，神经血管束行于浅筋膜

内，其主干在深筋膜内。

一、筋膜触诊的要点

筋膜层的触诊比较皮肤层的触诊稍难些，要通过皮肤层后才能感知筋膜，

而且还要区分浅筋膜和深筋膜。筋膜层触诊的要点是检查者的手与被检查者的皮

肤之间不发生相对摩擦运动(即所谓的皮动肉不动)，稍加用力揉动即可感知皮

下脂肪层的厚度。在脂肪层的深面可触及完整的肌肉表面轮廓，这便是筋膜层的

表面。筋膜层在软组织疼痛性疾病的诊疗中占有重要位置，在触诊的过程中应该

注意其厚度、表面张力、弹性、有无结节、包块、条索等。

二、筋膜触诊的内容

(-)疼痛：

局部疼痛是筋膜层触诊的主要内容。位于皮肤和肌肉之间的脂肪在脂膜炎

的疼痛综合征中起重要作用。有人认为脂筋膜炎是纤维质炎的一种形式。由于关

节功能障碍,产生皮肤和浅筋膜,深筋膜及肌肉间的粘连,在脊柱常常见到这种情

况。在骼胫束和风湿性关节炎患者的肌肉上也常常产生脂膜炎(Zohn,D.A.

1976).Stodard支持这种意见，他观察到身体其它部位如胫骨内上镰,臀部,三角

肌也有弥散性增生和压痛.在能骼部和臀区可发现包裹性脂肪结节，可触及或有

压痛，或有局部疼痛。但与纤维织炎触发点的那种结节性疼痛不同，似乎与

Maigne所说的“小室痛(Cellulalgia)”一致,只产生局部痛或压痛(Maigne,R.

1972)o深筋膜包含致密胶原纤维，非常类似腱膜组织，筋膜，腱膜和肌腱，有

非常类似的传入神经支配，都经过有关肌肉的神经和邻近的皮神经及深部神经分

支(Stillwell,D.L1957,Raston,H.J.I960)。压迫正常的脂肪组织没有疼痛，但

压迫脂膜炎累及的组织则感到疼痛。筋膜痛也必须鉴别是发生在浅筋膜还是深筋

膜。浅筋膜的疼痛和皮肤痛有同样的特征。分隔邻近肌肉群的深筋膜面产生弥散

的钝痛,与肌肉痛相似。

(-)局部高张力：

各种因素引起的筋膜间室内压力增高，如炎性渗出，肌肉痉挛或筋膜挛缩，

这种压力在引起肌肉发生缺血性挛缩之前就对各种神经末梢产生了病理性刺激，

筋膜表面张力的增高和筋膜间室内压的增高均可对分布于其表面或穿过其间的

皮神经产生牵拉或压迫。我们通过这样一种假设来理解筋膜间室内高压造成的皮

神经卡压，致密的深筋膜表面形成了一个封闭的系统，好像充满了水或空气的气

球，各种感觉神经纤维的末梢分布在这个气球的表面，当气球内的气体或液体增

多，压力加大时，气球的体积增大表面张力也随之增大，分布在其表面的神经纤

维末梢也被动受拉，产生了各种疼痛及感觉异常。应用按摩手法治疗筋膜间室内

压力增高的机理也就是针对这种软组织减压设计的，目前，这种软组织张力性皮

神经卡压在慢性劳损性疾病所产生的疼痛中已经成为主要的病因。

（三）痛性结节：

痛性结节在慢性劳损性软组织损伤患者中的发生率特别高，仔细的触诊可以

辨别其所处的解剖层次，多在深筋膜层。质地柔软，表面光滑，活动度好，与周

围组织界限清楚，轻柔地按压3〜5分钟可自行消散或使其体积缩小。产生的原

因目前尚不清楚，可能为增生肥厚的筋膜与其下方紧张痉挛的肌肉的复合体。

（四）条索状包块：

条索状包块是慢性劳损性软组织损伤患者的另一个特殊体征，其解剖层次也

多位于深筋膜层。四肢关节的骨突部位多见。包块的表面比较光滑，活动度好，

与周围组织界限清楚，有明显的压痛，有时向远近端放射痛。为增生的纤维结缔

组织。在关节周围需注意与肌腱及韧带区别。

（五）皮下气肿的特殊“捻发音”和握雪感

皮下气肿的特殊“捻发音”和握雪感的发生可能是由于有腔脏器的贯通伤产

生，也可能是局部产气杆菌造成，均提示合并严重的脏器损伤或感染的发生。

第三节肌肉

肌组织约占体重的1/2,肌组织按其结构位置及功能可分为三种：骨骼肌、

平滑肌和心肌。触诊主要涉及的是骨骼肌，因其受意志的支配而运动，故又称随

意肌。每块骨骼肌肉均跨过关节，其一端附着于关节近侧的骨块，而其另一端附

着于关节远侧的骨块。前者靠近躯干侧称为起点，后者远离躯干侧称为止点，肌

肉的起点活动度较小，故称为定点，肌肉的止点活动度较大，故称为动点。

一、肌肉触诊的要点

肌肉触诊难度较大，关键的问题在于肌肉对于外力刺激能够产生主动收缩而

加以保护。而且这种保护反应随着刺激的强度的大小及刺激时间的久暂而表现不

同。造成了肌肉运动的多样性和复杂性。这就要求我们在做肌肉触诊时要注意以

下几点：1）手法的力度要由轻到重；2）手法的作用时间要均匀徐缓；3）肌腹

肌腱区别对待；4）主动运动与被动运动结合。如果触诊的方法正确，可以触摸

到筋膜间隔包裹的肌束。

二、肌肉触诊的内容

(-)肌肉外形的触诊：

肌肉的纤维排列结构有3种形式；一种是平行排列，肌纤维与肌肉的长轴平

行或近似平行，这型肌肉包括许多呈带状、梭状的肌肉如胸锁乳突肌、菱形肌、

腹直肌、肱二头肌、半腱肌等，这类肌肉一般都跨过两个关节，肌纤维较长但数

目较少，主要参与一些动作的启动，起速度杠杆的作用。常发生急性牵拉性损伤。

第二种是倾斜排列，肌纤维与肌肉的长轴倾斜排列，状如羽毛，故称羽状肌或半

羽状肌，或呈扇形而称为扇形肌。如趾长伸肌、腓骨长肌、臀大肌等。这类肌肉

主要功能是负重、维持姿势、稳定肢体，一般跨过一个关节，起力量杠杆的作用。

常发生慢性劳损性损伤或静力性损伤。

图1-3-1肌肉的分类

(二)肌肉疼痛的触诊:

当感受疼痛的游离神经末稍受到伤害性刺激，可反射性的引起相应肌肉的急

剧或持续收缩，即所谓的保护性反射。疼痛和压痛发生在肌腹内。肌肉收缩造成

肌肉内压增高，肌肉等长收缩比等张收缩肌内压增高更为明显。研究发现肌肉的

强力等长收缩引起肌肉内的小血管萎缩和肌纤维撕裂。如由损伤导致的颈肩部所

有肌肉同时急剧收缩能引起伴有肌肉撕裂或无肌肉撕裂的肌内压过度增高，结果

产生一种慢性变化，引起痛性“肌炎”。肌肉劳损性局部疼痛引起的肌紧张是一

种慢性反射性肌紧张。是患者在“不知不觉”的过程中形成的。它的特点是局部

几块肌肉同时发生紧张，尤其是在维持姿势的羽状肌，半羽状肌和扇形肌。与急

剧肌肉收缩造成的肌肉拉伤迥然不同。当肢体处于静力状态时，持续性肌肉收缩

会导致紧张性肌炎。等长收缩时，所有参与动作的肌肉同时收缩。不论肌紧张的

原因是什么，是由于精神紧张，还是由于不良姿势，疼痛的原因是缺血。肌肉收

缩时，肌内压增高，血管被压缩并阻断肌肉的血循环，而收缩的肌肉还在做功，

代谢产物堆积，组织缺血、缺氧，产生疼痛。众所周知，剧烈的肌肉锻炼能使肌

肉疼痛。停止锻炼后，疼痛可持续数小时甚至数日。

（三）肌肉紧张的触诊：

实验证明，肌肉强力收缩时，用高灵敏度的肌电图仪能描绘出“疲劳曲线”,

曲线显示最大的自由收缩波幅减低，肌纤维不能松弛。后一现象据认为系肌肉细

胞处于兴奋或应激状态之故。肌肉一旦全部收缩，自动的松弛便不能发生，因而

肌肉处于持续收缩状态，使肌肉高压不能缓解。这种不间断的压力使缺血加重，

并进一步产生代谢产物，后者进一步引起刺激，并进一步促进肌肉收缩，形成恶

性循环。痛性痉挛是肌肉收缩的一种形式，由一个运动单元和附近其他运动单元

同时放电引起，由脊髓兴奋引起的可能性要大于周围神经。持续拉紧受累的肌肉

达到其最大长度，并维持两分钟以上，就能使疼痛减轻或消失。这是肌腱感受器

（高尔基腱器）被拉长而产生中枢性反射，从而解除肌梭细胞的“负荷”，并使

肌纤维松弛。肌肉收缩、舒张需要氧和血液清除其代谢产物，然而持续肌肉收缩

反而切断其自身的血供。在生理状态下，每一收缩期后必须有一个舒张期。在舒

张期血流经开放的毛细血管带进新鲜氧，并清除聚积的代谢产物。交替的收缩和

舒张能使肌肉活动无疼痛且不致于疲劳。而持续不间断的肌肉收缩打破了这种正

常循环，肌肉内氧化不全和代谢产物堆积，最终导致缺血性肌痛。缺血性肌痛的

原因不仅是缺血，有刺激性的代谢产物，如H+、K+和乳酸聚积都能致痛。组织

缺氧和代谢产物淤积的联合作用使组织发生炎症，最终将导致肌肉和邻近组织的

纤维化反应，从而形成一种疼痛和功能障碍的循环。

（四）肌力检查

肌力检查可以测定肌肉的发育情况和神经损伤的定位，对神经肌肉疾患的预

后和治疗有一定价值。检查时要耐心指导患者做出能表现被查肌肉或肌群功能的

动作。检查时应两侧对比，观察和触摸肌肉、肌腱的收缩情况。

肌力测定标准

0级：肌肉无收缩（完全瘫痪）。

I级：肌肉有微弱收缩，但不能移动关节。

II级：肌肉收缩能移动关节，但不能对抗地心引力。

III级：肌肉收缩能对抗地心引力，但不能对抗阻力。

IV级：肌肉收缩时，除能对抗地心引力外，能对抗一定程度的阻力。

V级：肌力正常。

肌力检查法：对于肌肉力量的检查通常用抗阻力试验进行定性检查，也可以

用一些特制的拉力计、压力计、扭力计等进行定量检查。

（五）腱鞘及肌筋膜炎症的摩擦音

这是一种令人感觉不快的声音或感觉，常伴随肌肉或肢体的活动发生。其

发生的强度如同手里握着不同大小的沙粒一样。如屈指肌腱狭窄性腱鞘炎可闻及

清脆的弹响声；肌筋膜炎症常在触诊时发出“捻发样”声音。

第四节骨关节

骨是体内坚硬的器官，主要由骨组织构成。骨的表面覆盖一层骨膜，内藏骨

髓，有独立的血管及神经。全身的骨数有206块，可分为颅骨、躯干骨和四肢骨

三种。骨块之间借关节及韧带连结成骼，形成坚硬的骨架，能维持体形，支持体

重，保护脏器。当骨骼肌收缩时，可起杠杆作用，从而产生运动。

由于骨间的连结组织及其运动情况的不同，骨的连结可分为直接连结（不动

关节）和间接连结（关节）两种。形成关节的基本要素是对应的骨端及其上面覆

盖的关节软骨，包裹上述结构的关节囊（含滑膜层及纤维层）和韧带。

一、骨关节触诊的要点

骨关节在解剖层次方面处于最深层，但由于所处的部位不同，表面覆盖的软

组织厚度不同，其触诊的要求亦不尽相同。有些骨突、骨崎位于皮下，是很好的

骨性标志，在这些部位触诊就要注意其周围的解剖关系。有些骨骼位于肌肉的深

层，如股骨干，靠直接触诊就比较困难，需要一些特殊的关节运动、轴向敲击或

牵拉试验进行检测。

（-）关节主动运动：

主动活动检查：是患者在无外界干扰下独自活动关节，检查有关关节的可收

缩结构（肌肉）和不可收缩结构的状态，评价关节活动的质和量。

（二）关节被动运动：

如果患者的关节主动活动受限，可利用被动活动试验进一步分析活动受限的

原因，当进行被动活动检查时，患者应处于一种完全放松、舒适的体位，在没有

内在阻力的情况下由检查者施力于被动活动关节。如果患者的活动达不到正常范

围，检查者应该注意感觉活动受限的组织，这种感觉又称为终末感觉（终末点）。

如果终末感觉是硬的则为骨性，突然而固定的则为韧带性的，近似软组织或

有弹性的终末感觉多为肌腱性的。疼痛也可能是活动受限的因素，但检查者会感

到组织不是限制活动的原因，而是患者主动地防止进一步活动，此为空虚的终末

感觉。如果在结构性阻力出现前发生疼痛，可能为急性损伤，是患者的本能保护

性反应；如果疼痛出现前即发生结构性阻力，应考虑为慢性损伤，是活动牵拉结

构引起不适。

（三）关节负重运动：

即抗阻力活动检查：如果患者的关节主动活动不受限，可利用抗阻力活动试

验进一步分析作为疼痛原因的肌肉及肌腱单位。抗阻力活动试验是在中立位进行

肌肉等长收缩，在患者逐渐收缩肌肉的过程中，检查者逐渐增加阻力至引发局部

疼痛症状。其结果可用肌力的强弱和疼痛的有无来表示：①肌力强而有疼痛反应

者可能是肌肉或肌腱的某一部分损伤；②肌力弱而无疼痛反应者可能是肌肉或肌

腱完全断裂或支配该肌肉的神经断裂；0肌力弱而且有疼痛反应者可能为较大的

损伤如骨折；⑷肌力强而无疼痛反应者可能为正常组织。

（四）关节辅助被动运动：

辅助活动是指关节伴随主动或被动活动同时进行的自身活动，按照关节面的

范围进行滚动、旋转和滑动的联合运动。辅助被动运动是指完全脱离肌肉收缩和

肢体的重力作用，不在患者的支配控制下，由检查者对受检关节进行推拉旋转，

进而评价分离关节表面时关节的松弛程度及表面状态。

二、骨关节触诊的内容

（-）骨折触诊的特点:

骨折的一般性特点是局部肿胀、疼痛和功能障碍，其特异性触诊表现是畸形、

异常活动和骨擦音。骨擦音和骨传导音是骨折的主要体征之一。两骨断端互相摩

擦可发出音响，称骨擦音。在骨折的整复过程中可听到骨擦音或手下感到骨擦感。

在临床检查时，切忌为了听到骨擦音而搬动伤肢，造成无谓的损伤加重。如怀疑

四肢长管状骨折时，可将听筒放置于胸骨或耻骨联合上，用叩诊锤叩击肢体远端

骨突部，如有骨折或脱位，可听到两侧肢体传导音不对称。健侧骨传导音清晰，

患侧骨则减弱或消失，同时病变部位发生疼痛和环形压痛。

（二）脱位触诊的特点：

脱位的一般性特点是局部肿胀、疼痛和功能障碍，其特异性触诊表现是畸形、

弹性固定和关节囊空虚。关节脱臼的声音只有患者本人在发生损伤的瞬间才能听

到或感到，如在关节复位时常听到“格登”声响，则表示复位成功。

（三）增生性改变触诊的特点：

骨关节的增生改变或退行性改变多发生于老年人，其特点是关节活动不利或

关节弹响，当关节软骨面损伤或关节游离体存在时，常在肢体活动时听到摩擦音,

也可结合触诊、动诊得到，如能磨试验。关节的弹响在正常生理环境下也可发生,

骨关节的某些特殊动作可以诱发，有临床意义的关节弹响在骨关节的结构破坏后

发生。如半月板损伤或较大游离体存在时，作膝关节伸屈或旋转活动时常可闻及

弹响音。

（四）肿瘤触诊的特点：

骨关节的肿瘤多为不对称性生长，在其好发部位可触及不同质地的肿物或包

块，其特点是表面比较坚硬，瘤体活动度差，与周围组织界限不清楚。

三、肢体测量

（一）肢体长度测量

1.上肢长度：从肩峰至横骨茎突尖（或中指尖）。

2.上臂长度：肩峰至肱骨外上牌。

3.前臂长度：肱骨外上黑至横骨茎突。

4.下肢长度：骼前上棘至内踝下缘，或脐至内踝下缘（骨盆骨折或髅部病变

时用）。

5.大腿长度：鹘前上棘至膝关节内缘。

6.小腿长度：膝关节内缘至内踝。

（二）肢体周径：

两肢体应取相应的同一水平测量，测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌

腹部。下肢测量常取旗上10〜15cm或假下10〜15cm处之周径。两侧对比，可

了解肿胀或肌肉萎缩的程度。

第二章头面部触诊

头位于人体的最上部，它以23块颅骨为基础，其中构成面部支架的有15

块，围成颅腔的有8块，外衬肌肉和皮肤。头部借下颌骨下缘、下颌角、乳突尖

端、上项线与枕外隆凸的连线为界分为后上方的颅部和前下方的面部。脑颅部长

有头发和眉毛，其内容纳脑和脑膜等。面部长有睫毛、胡须、森毛等，并有视器、

位听器、鼻、口等器官。鼻和口分别是呼吸道和消化道的门户。面是人类传情的

重要部位。面部丰富的表情变化为人类所特有，唇是介于皮肤和粘膜之间的一种

结构。

第一节头面部触诊要点

头面部是中枢神经和12对脑神经的起始部和支配区，既是人体生命的中枢,

又是人体感受器最集中的部位。头面部触诊应注意以下几点：

一、头面部轮廓的触诊

（一）颅部：

颅部的皮肤较厚并长有头发和眉毛，头发以发际为界与面部和颈部形成明显

分界，在额部发际的高低个体差异较大，头发与鬓眉有疏密、黑白、软硬、长短、

曲直、蓬松和光滑等类型。头发在顶部有1〜2个旋点。此处头皮暴露，头发围

绕此点呈风叶状分布。面部的皮肤较薄，具有不同的皮纹，富有毛囊、汗腺和皮

脂腺，是皮脂腺囊肿和拜肿的好发部位，皮下组织疏松，易伸展移动，但须部，

尤其是鼻部的皮肤与皮下组织结合紧密，不易分离，在活体有时可以隔皮看到颗

浅动脉的搏动和颍浅静脉的走行。随着年龄的增加，皮肤逐渐出现皱纹。

（二）面颊：

面部的皮肤较薄，具有不同的皮纹，富有毛囊、汗腺和皮脂腺，是皮脂腺囊

肿和汴肿的好发部位，皮下组织疏松，易伸展移动；但颈部，尤其是鼻部的皮肤

与皮下组织结合紧密，不易分离。在活体有时可以隔皮看到颜浅动脉的搏动和默

浅静脉的走行。随着年龄的增加，皮肤逐渐出现皱纹。

颊的内部支架为上颌骨与下颌骨的交会部，上起额突、眶下缘，下至下颌角，

中间介于犬齿槽上下和下颌角以下。这里是骨骼起伏交错的部位，由于“颊窝”

部肥厚的颊肌脂肪组织填充，在外形上只能看到颤丘、戳弓，下颌角几个突起的

部位。

（三）面部的肌肉：

面部的肌肉可分为两类，即咀嚼肌和表情肌。表情肌一端连于颅骨和筋膜，

另一端止于皮肤，此类属于皮肌，从广义上讲咀嚼肌在一定程度上也参于形成表

情。表情肌大多分布在眼、耳、鼻、口的周围，呈环状和放射状排列，收缩时可

以关闭孔裂。面部肌肉的收缩与舒张，表皮就随之运动。肌肉在衰老的过程中，

逐渐失去弹性而萎缩，表皮就会失去依托而显得多余，这样，就使表皮形成皱纹。

年龄越大皱纹越多，且越来越深。肌肉运动的方向与皱纹的走向基本上是互相垂

直的。额部肌肉上下运动，如扬眉时，额肌收缩，产生的额部皱纹成水平波浪形;

眼轮匝肌成环形围绕着眼睛一圈圈平行向外，眼部皱纹就呈辐射状，最为明显的

是外眼角的“鱼尾纹”。嘴部肌肉活动所产生的皱纹与眼部相似。我们常常可以

看到一些人谈话时眉飞色舞，额部肌肉收缩频繁，加速了额纹的产生，有的人爱

皱眉，使眉间纹过早的出现，常见的“鱼尾纹”则主要是经常眯眼而引起的。因

此，要防止和减少皱纹的产生，就必须注意控制脸部肌肉不必要的运动。咀嚼肌

有4对，即颍肌、咬肌、翼内肌和翼外肌。在颍窝可以摸到颍肌，在下颌角前缘

可以摸到咬肌。咀嚼肌的作用主要是运动下颌骨。其中颈肌、咬肌和翼内肌收缩

时的作用力是垂直方向，可上提下颌骨，称闭颌肌。翼外肌位于水平方向，它的

作用是前伸下颌并参与开颌运动。

颈外侧深淋巴结一眼轮匝肌

-口轮匝肌

乳突淋巴结.一咬肌

枕淋巴结__-度腺

〜〜腮腺浅淋巴结

颈内静脉

颈外侧浅淋巴结须下淋巴结

、、下颌下淋巴结

副神经—

下颌下腺

颈外静脉_一

茎突舌骨肌

胸锁乳突肌-一

颈总动脉

肩胛舌骨肌（TBS）--

脚骨舌骨肌-I--肩脾舌骨肌（上腹）

颈前淋巴结

锁骨上淋巴结

头颈的淋巴管和淋巴结

图2-1-1头颈部肌肉

（四）耳的外形与耳穴：

根据祖国医学耳针的研究，全身各部及脏器在耳郭均有相应的代表区，它们

的大致分布概况是：耳垂和耳屏代表人的头面部，耳舟代表上肢，对耳轮体部代

表躯干部，对耳轮上下脚代表下肢和臀部，三角窝代表盆腔，耳甲艇代表腹腔，

耳甲腔代表胸腔，耳轮脚代表横膈，耳轮前部代表尿生殖三角区。在解剖时也发

现耳甲有明显的神经丛，且有迷走神经的分支参加。总的来讲，耳穴在耳郭的分

布好似一个在子宫内倒置的胎儿，头朝下，脚朝上。在耳穴诊断的实践中也发现,

不少内脏器官在耳郭代表区的形态与器官自身的形态颇为相似，往往呈“投影”

的对应关系。如心的代表区在耳甲腔中央凹陷处。直径约0.25cm,该区形态与

心脏形态十分相近，即心底朝向外耳道，心尖朝向对耳轮，在左耳心尖偏下，在

右耳心尖偏上。左耳前上为右心房，前下为左心房，后上为右心室，后下为左心

室；右耳前上为左心房，前下为右心房，后上为左心室，后下为右心室。临床上

针刺相应的敏感区后收到了很好的疗效。耳针麻醉也有较好的效果。当前用于针

刺疗法和麻醉的耳穴名称很多，定位说法也不完全一致，耳穴的本质目前尚不清

楚，为了了解耳郭外形特点与耳穴定位和耳郭视诊的关系，有人认为耳郭外形特

点的总体结构虽基本一致，但细加研究，个体差异很大，如耳屏就有单峰、双峰

和三峰等型，对耳屏也有直角、直角分隔和斜型等，而且同一个人左右两耳结构

常不完全一致。

二、头面部血管神经的触诊

1.面神经的投影

主干出茎乳孔，经乳突的前内方，耳垂的下方，向前进入腮腺。

图2-1-2面神经分支

2.腮腺导管的投影

为鼻翼至口角间连线的中点至耳屏间切迹连线中三分之一段

3.面动脉的体表投影

自下颌骨下缘和咬肌前缘的交点，经口角外侧约1cm至内眦的连线上。

4.领下点

为颁部最低点，常作为测量面部距离的标志。

5.咬肌神经与上、下颌神经阻滞麻醉点

在额弓与下颌切迹所围成的半月形区的中点。

第二节神经系统检查

神经系统检查可以帮助确定患者的症状体征是否来自肌肉骨骼系统、神经系

统，或二者的结合。神经系统检查的内容包括对感觉、运动、反射能力及定位的

检查。，

一、感觉

感觉检查的结果取决于患者的反应，在检查时一定要细致耐心，反复多次，

才能得到正确的结果，要详细记录感觉障碍的性质、程度和范围。

（一）浅感觉

1.痛觉：用针尖以相同的力量和相等的时间轻刺患者皮肤，嘱其回答“痛”

或“不痛”，“知道”或“不知道”。

2.触觉：用棉絮丝、毛发或软纸片轻轻触及患者皮肤，嘱患者说出知道与

否及接触部位。

3.温度觉：用装有冷水（5〜10C）和热水（40〜45C）的两支试管分别接触患

者皮肤，嘱其回答“冷”或“热

（二）深感觉（本体感觉）

1.关节位置觉：嘱患者闭目，肢体完全放松，检查者以最小的力量夹持患

者手指或足趾，作屈伸运动，幅度由小到大，询问患者是否知道活动及运动方向。

2.震动觉：将震动的音叉（C128〜256）柄端放在患者身体骨突部。正常人能

感觉到音叉的震动及震动的停止。但老年人双下肢震动觉一般都有减退。

（三）皮层感觉（综合感觉）

皮层感觉是通过大脑皮层进行综合分析的更精细的一种感觉。它存在于深浅

感觉基本正常的基础上。

1.形体觉（实体觉）：是指辨认物体的形态、结构、干湿、重量等复杂感觉

的能力，是几种简单感觉的重合。检查时可用不同的日用品，如香烟、钢笔置于

患者手中，令其说出名称，也可用笔杆在患者皮肤上画圈，打叉等简单图形令患

者辨认。

2.皮肤定位觉：检查者以手或笔杆轻触患者皮肤，令其指出被触部位。人

体各部位的定位觉各不相同，以面、手、足部最敏感。

3.两点辨别觉：用两足规或两根大头针分别以一足及两足轻刺皮肤，以测

定患者是否能辨别出是一点刺激还是两点刺激，以及两点的最小距离。人体各部

位的两点辨别阂是不同的，指腹尖最敏感，为3〜6mm,手掌15〜20mm,手背30mm。

（四）神经恢复的征象

神经功能恢复的征象有主观感觉的恢复和客观检查体征的恢复两种，感觉较

运动功能先恢复，而感觉又依温度觉、痛觉和触觉的顺序先后恢复。对于感觉恢

复的判断需要反复的对比分析，对于运动恢复的判断则需要精细的检查和试验。

其间的大部分工作可由触诊完成，如能配合一些实验室检查如肌电图、诱发电位

检查等则更理想。

替尼尔(Tinel)征：是判定神经功能有无恢复的一种检查方法。在神经干损

伤部位以下由远而近的轻轻叩击，如在该神经分布区有麻刺或蚁行感，即为神经

已开始再生。

二、反射

反射是神经活动的基本形式，它依赖于完整的反射弧来实现。每一反射弧必

须包括：感觉器、传入神经元、中枢、传出神经元、效应器五部分。并受高级中

枢控制，其中任一部分出现问题，均会导致反射异常。无论成人、儿童、清醒或

意识障碍者，均可查得较客观的结果。

(-)生理反射

1.深反射(本体反射)：是刺激肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉器而引

起的反射。常检查的深反射有肱二头肌反射、肱三头肌反射、税骨膜反射、膝腱

反射和跟腱反射。检查时应注意观察有无反应及活动幅度。可用迟钝、消失、活

跃、亢进来表示反应程度。迟钝、消失多表示下运动神经元损害，亢进表示上运

动神经元损害。

2.浅反射：是刺激皮肤、粘膜而引起的反射。常检查的浅反射有腹壁反射、

提睾反射、肛门反射。

(二)病理反射

病理反射是上运动神经元损害时出现的一种异常反射。正常情况下它被大脑

抑制，当下级神经元脱离了高级中枢的调节，就会释放出一种原始反应。

1.霍夫曼(Hoffmann)征：检查者用左手托住患者手部，以保持轻度伸腕，

用右手示、中指夹住患者中指，以拇指甲急速刮弹中指指甲，引起拇、示指屈曲

为阳性。

图2-2-1霍夫曼征检查

2.巴宾斯基(Babinski)征：用钝器沿足底外侧由后向前划，直到拇跖趾关

节处，引起拇趾背伸，其他四趾呈扇形分开并跖屈，为阳性。夏道克(charddoch)

征(划足背外侧缘)，奥本海姆(Oppenhein)征(推胫骨崎)，戈登(Gordon)征

(捏腓肠肌)，这三种检查可出现与巴宾斯基征相同的现象，但阳性率较低。

图2-2-2巴宾斯基征检查

3.微阵挛：患者仰卧，腿伸直，检查者以拇示两指抵住骸骨上极，急促用

力下推骸骨，然后轻微用力抵住骸骨，引起骸骨连续上下移动者为阳性。

图2-2-3旗阵挛检查

4.踝阵挛：检查者一手托住胞窝，使膝关节半屈，一手握足，急促用力背

屈踝关节并维持背屈状，踝节出现连续交替的伸屈运动为阳性。

图2-2-4踝阵挛检查

当椎体束发生病变时，可出现上述四种病理反射，故将其统称为椎体束征。

5.克尼格(Kernig)征：患者仰卧，一腿伸直，将另一下肢屈懿屈膝，然后

伸展小腿如大腿后侧肌肉痉挛，抵抗伸膝时，则为阳性。

图2-2-5克尼格征检查

6.布鲁津斯基（Brudziski）征患者仰卧，将其颈前屈，如出现双靓，双膝

屈曲，则为阳性。此两种病理反射为脑膜刺激征。

（三）自主神经检查

1.皮肤划痕试验：用棉签棍或火柴棍在皮肤上划过，正常反应是红色划痕,

几十秒或数分钟内消失。若变红的区域很宽，并隆起或持续时间长（＞10分钟），

则表明血管以扩张反应占优势；如果划过之后，出现苍白划痕，则说明血管以收

缩反应占优势。

2.发汗试验：神经损伤后，其支配区域可无汗或少汗。测定无汗的范围常

用米诺尔法：在伤肢涂1%〜2%碘液，待干燥后，再撒一层淀粉，然后人工发

汗，如喝热茶，出汗区域变成蓝色，无汗区域不变色。

3.霍纳（Horner）征：表现为患侧瞳孔缩小，睑裂狭小，眼球内陷。多见

于颈交感神经干病变。

（四）肌肉检查

1.肌肉运动功能检查：上或下运动神经元损害，均可导致运动功能阻碍。

检查肌力的强弱，可判断神经的损害程度，肌力分级标准一般按0〜5级：0级:

完全麻痹，肌肉无收缩。1级：肌肉有轻微收缩，但不能带动关节。2级：肌肉

收缩，能在水平方向带动关节，但不能对抗地心引力。3级：能对抗地心引力，

完成关节主动活动，但不能对抗外加阻力。4级：能对抗一定的外加阻力完成关

节活动但不及正常关节。5级：正常肌力。

2.肌肉营养状况：下运动神经元有“营养”肌肉的作用，失神经支配的肌

肉可逐渐发生萎缩。有无肌肉萎缩也是区别上运动神经元或下运动神经元损害的

重要征象。肌肉营养状态的触诊一般是靠双手同时触摸对称部位肢体的周径大小

及肌肉张力的大小，若一侧肢体的周径小于对侧而且肌肉张力较低，则说明该部

位的肌肉神经营养不良。

3.肌张力：张力增强的肌肉，静止时肌肉紧张，被动活动关节有阻力，有

时可出现折断铅管样感觉，见于上运动神经元损害。肌张力减低，肌肉松弛，肌

力减退或消失，不能对抗检查者阻力，见于下运动神经元损害。

（五）脊髓和周围神经损伤定位诊断

1.脊髓损伤的定位：临床上最简单的脊髓平面定位方法，是根据感觉丧失

平面来判定的。人体表感觉的分布是按着自上而下的顺序，但不是从头顶到足底。

而是从鼻尖直到肛门。从进化论的观点，人类的祖先原是四条腿着地走路，后来

前肢进化成手，身体直立起来，改变了原来的体态，但神经在体表的分布仍保留

着祖先的原始形式。了解这点对记忆定位大有帮助。颈髓损伤时，检查感觉丧失

平面要以上肢为依据，因为前胸皮肤感觉在第2肋以上是第3、4颈神经构成的

锁骨上神经支配，所以颈6、6损伤时，前胸第2肋处仍有疼痛。脊髓节段在体

表标志是：胸骨角是胸髓2,乳头是胸髓4,剑突是胸髓6,肋缘是胸髓8,脐是

胸髓10,耻骨联合是胸12。

（1）脊髓横定位：按功能区划分。

前角：损害相应区出现肌无力，肌萎缩，但感觉正常，肌电检查呈变性反应,

如小儿麻痹症，慢性前角损害时，可出现肌纤维震颤。

侧束：损害平面以下同侧肢体出现上运动神经元麻痹，一肌肉呈痉挛性麻痹,

腱反射亢进，无肌萎缩，有病理反射，损害平面以下对侧肢体可出现痛、温觉减

低或消失。

后角：损害平面以下同侧肢体肌肉、关节深感觉减退或消失，还可出现分离

性感觉障碍-痛、温觉障碍，但触觉和深感觉仍保存。

横贯性损伤：在损伤平面以下，所有感觉，运动及括约肌功能均丧失。损害

平面以上皮肤可有一定的感觉过敏带。

脊髓半侧损伤（Brown—Sequard综合征）：在受伤节段平面以下，同侧运动

及深感觉功能障碍，对侧的痛、温觉功能障碍。

（2）脊髓纵定位：上颈段（颈1〜4）损害：四肢呈上运动神经元性瘫痪。损

害平面以下双侧肢体全部感觉丧失，高张力性膀胱，后颈部可有神经根性疼痛，

并向枕部放射，呼吸麻痹（致死）或刺激症状（呢逆）。如为横贯性损害，多因呼吸

麻痹而死亡。

颈膨大部（颈5〜胸1）损害：双上肢呈下运动神经元性瘫痪（前角损害），双

下肢呈上运动神经元性瘫痪（椎体束损害），受损平面以下的双侧肢体全部感觉丧

失，高张力性瘫痪。如伴有颈8一胸1脊髓节颈交感神经节损伤，可伴有眼面交

感神经麻痹综合征（Herner综合征），还可能有向上肢放射的神经根性疼痛。

胸段（胸2〜12）损害：损害平面以下肢体呈上运动神经元性截瘫，全部感觉

均丧失，高张力性膀肮。

腰膨大部（腰1〜2）损害：双下肢呈下运动神经元性瘫痪，下肢及会阴部全

部感觉丧失，高张力性膀肮。

圆锥部损害：仅于会阴部有感觉缺失及小便失禁。

马尾损害：马尾神经共10对，马尾全部断裂较少见，因此临床表现应根据

受伤的神经根而定，典型的临床表现为两下肢功能障碍不对称且无恒定的形式，

损伤马尾所支配的肌肉呈弛缓性麻痹。

（3）上、下神经元损害的体征鉴别：上神经元（前角运动细胞以上）损害：

引起痉挛性瘫痪，表现为肌张力增加，肌萎缩不明显，腱反射亢进，常可引出病

理反射。下神经元（前角运动细胞及其以下）损害：引起弛缓性瘫痪，表现为肌张

力减退或消失；肌萎缩明显，腱反射减弱或消失，病理反射常为阴性。

2.周围神经损伤定位

（1）脊神经根损害的定位：脊神经根损害以多发、常波及两侧和前后根同

时受损为特点。（1）前根受损刺激病变时，发出肌纤维束震颤，毁坏病变时，受

支配的肢体呈下运动神经元性瘫痪。（2）后根受损刺激病变时，其支配区产生神

经根性疼痛。毁伤病变时，其支配区产生根性的深浅感觉消失。

（2）脊髓后根神经节损害的定位：在其所支配区的体表部位出现感觉障碍,

如自发性疼痛，感觉减退或过敏，并伴有带状疱疹。

（3）周围神经干或周围神经损害的定位：在其所支配的肢体部位出现感觉、

运动（下运动神经元性）及自主神经的症状。若为多发性末稍神经发生损害，其临

床表现为肢端较重，感觉障碍呈套式分布，且常为对称性改变。单一皮神经损害

时，仅有所支配的区域体表出现浅感觉障碍，而深感觉却完全正常（深、浅感觉

分离）。

第三章颈肩部触诊

颈肩部疾病是盲人医疗按摩的主要内容，据有明确的特色和优势。颈肩部触

诊是体现这些技术特色的前提。是发挥优势的保证。有些触诊过程既是诊断法方

法，又是治疗措施。

第一节颈肩部触诊的解剖基础

颈上方以下颌骨下缘、乳突、上项线及枕外隆凸的连线与头面部分界；下方

以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨与第7颈椎棘突连线与胸部、上肢及背部为

界。颈部以斜方肌前缘分为后前两部。颈后部被斜方肌覆盖的部分一般称为项部。

两侧斜方肌前缘之间和脊柱颈段前方的部分称固有颈部，即一般所指的颈部。颈

部位于头与胸之间，连接头、躯干和上肢。颈部的外形与性别、年龄、体型有密

切关系。女性和小儿颈部的皮下脂肪较多，轮廓较圆；瘦体型颈细而长，胖体型

颈粗而短。颈部的支架是脊柱的颈段，前面有呼吸、消化道的颈段；两侧有纵列

的大血管和神经；颈根部有胸膜顶和肺尖，并有斜形的大血管和神经。颈部诸结

构之间填有疏松结缔组织，并形成若干与临床诊治有密切关系的筋膜和筋膜间

隙。颈部的活动范围颇大，移动时颈的长度和各器官的位置都有所改变。头后仰

时，颈前部变长，颈段气管与皮肤接近；头旋动时，喉、气管和血管移向旋转侧,

而食管移向对侧。了解这些特点在进行颈部各器官手术时将有重要意义。脊柱颈

段前方的肌肉多是纵行的并较细小，由于头的重心位于寰枕关节的前方，故后部

的肌肉多而粗壮。两侧也有较粗大的肌肉。颈部的淋巴结较多，主要排列在血管

和器官的周围。颈前外侧部的皮肤较薄，活动性大，色泽接近面部，整形外科常

取此处皮瓣以修复面容。颈前外侧部的皮纹呈横行，故颈部多选择横行切口，以

利愈合。颈后部皮肤较厚，活动度小。颈部皮肤色泽接近面部，是修复面容缺损

时理想供皮部位。在颈前外侧部取皮时，通常是将包含在皮下组织内的颈阔肌同

时截取。颈部皮下组织含有不定量的脂肪，颈前部皮肤较为疏松，颈后部皮肤较

为坚实。颈外静脉位置表浅，在活体上可隔皮看到。颈阔肌是宽阔薄片状皮肌，

有部分纤维参与笑肌的组成。

一、颈部表面标志

颈部表面标志可见以下结构：

1.胸骨上窝

位于胸骨上端颈静肚切迹上方的凹陷处，是触诊气管的部位。

2.锁骨上大窝

是相当于锁骨中三分之一上方三角形的凹陷。窝底可扪到锁骨下动脉的搏

动，臂丛及第一肋。臂丛自内上向外下经过此窝的上外侧部，在瘦体型者可以摸

到。锁骨上臂丛阻滞麻醉术，通常在锁骨中点上方1cm〜1.5cm处进针，用指

压按摩手法在此处可获得一定的镇痛作用。在吸气性呼吸困难时，此窝加深，是

“三凹征”之一。

3.胸锁乳突肌

是颈部分区和划分颈部诸三角的重要标志。当头向一侧倾斜，面部转向对侧

时，其后缘十分明显。胸锁乳突肌起端两头之间称锁骨上小窝，位于胸锁关节上

方，其深面内侧有颈总动脉，外侧为头臂干分叉处。

4.颈动脉结节（第6颈椎横突前结节）

位于环状软骨两侧，相当于胸锁乳突肌前缘中点，在此处以拇指向后加压，

可将颈总动脉压向颈动脉结节，作为头部出血暂时压迫止血点。

5.棘突

在后正中线上，上6个颈椎的棘突埋于厚实的项韧带深面，不易触得，自第

7颈椎以下直至脊柱的终端，所有棘突均可摸到。第7颈椎棘突较长，常作为辨

认椎骨序数的标志；胸椎棘突斜向后下；

二、颈部器官的投影

1.颈总动脉与颈外动脉

上点为下颌角与乳突尖连线中点，右侧划线至胸锁关节，左侧至锁骨上小窝，

即两动脉的投影线，甲状软骨上缘是颈总动脉和颈外动脉的分界标志。

2.锁骨下动脉

相当于自右侧胸锁关节，左侧自锁骨上小窝，向外上至锁骨上缘中点的弧形

线，线的最高点距锁骨上缘1cm。

3.副神经

自乳突尖与下颌角连线中点，经胸锁乳突肌后缘中、上三分之一交点，至斜

方肌前缘中、下三分之一交点的连线。

4.神经点

是颈丛出筋膜的集中点，约在胸锁乳突肌后缘中点处。是颈部皮神经阻滞麻

醉的部位。

6臂丛

位于自胸锁乳突肌后缘中、下三分之一交点至锁骨外、中三分之一交点稍内

侧的连线。

7胸膜顶及肺尖

位于锁骨内三分之一的上方，其最高点距锁骨上缘2cm~3cmo

第二节颈肩部触诊的临床应用

一、颈椎触诊

(-)颈部外形触诊

1.额面外观：是否对称，如斜颈患者头部向一侧倾斜，颜面多不对称，一

侧胸锁乳突肌明显隆起。寰枢椎关节脱位患者，下颌偏向一侧，头部不能转动。

2.颈椎曲度：其生理前曲是否正常，有无平直或局限性后凸、侧弯、扭转

等畸形，如颈椎结核、骨折的患者常出现角状后凸畸形。注意颈部肌肉有无痉挛

或短缩。

3.颈部皮肤：有无瘢痕、窦道、脓肿，寒性脓肿多为颈椎结核，高位病变

注意观察咽后壁有无脓肿，低位病变则脓肿多在颈根部出现。颈部两侧软组织有

无局限性肿胀或隆起。

4.痛点：正中线压痛，可能为棘上韧带、棘间韧带损伤，深压痛或叩击痛

可能有骨折或脱位。棘突旁深压痛并向上肢放射，多为颈椎病。项肌压痛，可能

为落枕。上位4个颈椎横突后结节压痛多为肩胛提肌劳损。广泛性压痛可能为项

背肌筋膜炎。

5.包块：注意包块大小，活动度，硬度，有无压痛等。串状包块压痛明显

者，多为淋巴结炎，压痛不显，质地较硬者多为淋巴结核。锁骨上窝处包块；有

波动感者，多为颈椎结核引起的冷脓肿。

6.肌肉弹性：颈部扭伤、落枕者，项肌痉挛。斜颈患者，胸锁乳突肌变硬。

(二)颈椎局部触诊

1.椎骨的触诊

(1)寰椎后结节：位于枕骨粗隆下缘与枢椎棘突之间的凹陷处。患者仰卧

位，术者用示指或中指较易触到。

(2)枢椎棘突：在寰椎后结节的下方触摸到的骨性突起既是枢椎的棘突。

(3)寰椎侧块：位于下颌骨的下颌支与胸锁乳突肌之间的间隙。

(4)枢椎横突：位于下颌角与胸锁乳突肌之间的间隙。

(5)颈3至颈7的横突：位于胸锁乳突肌与斜方肌之间，患者颈部肌肉放

松，术者用示中指轻轻滑动可触及。

2.颈肩部肌肉的触诊

(1)胸锁乳突肌：该肌在颈椎侧方的表面，整块肌肉均可触及。胸锁乳突

肌通过4个肌头附着于颅骨，两个肌头在附着在上项线的外侧部，两个肌头附着

在颍骨的乳突。胸锁乳突肌的胸骨部以坚韧的腱性结构附着在胸骨柄的胸锁连接

处。。胸锁乳突肌的锁骨部以浅而斜行的腱性结构附着在锁骨内1/3表面。

(2)前、中、后斜角肌：其上端可看作是一块肌肉。前斜角肌穿行于胸锁

乳突肌锁骨头的深面，止于第1肋骨的前斜角肌结节，中斜角肌前斜角肌结节的

后方，后斜角肌附着于第2肋骨的上外侧面。

(3)肩胛提肌：肩胛提肌起于上位4个颈椎横突的后结节，止于肩胛骨的

内上角。

二、颈椎动量检查

进行颈椎活动检查时应该让患者适当地脱去衣服，以便触摸颈和上胸部。触

诊顺序应从患者的前面、后面和两侧面进行。患者活动时，特别应注意患者是否

愿意活动、活动的质量和可能的活动范围。地面的标志可为患者起到导向的作用

和变换活动方式。让患者闭眼重复活动可能有帮助。在检查颈椎前，应该快速让

患者活动上肢关节：让患者充分抬起上肢；强调内旋、内收和伸展的结合；被动

地活动肘关节和腕关节，这可检查整个上肢的活动范围。如果活动时无痛，那么

这些关节就不必再检查，继续进行颈椎的检查。应该让患者进行下面的活动：前

屈和后屈，向左右侧屈和向左右旋转。观察患者可能活动的范围、活动的平滑程

度、患者是否愿意活动和脊椎曲度的排列和对称性。当患者前屈时，出现屈向一

侧或偏向一侧，可能发现一个特殊部位变平。这些差异应使医生对受累部位进行

更仔细检查。如果在活动结束时不出现疼痛，可对检查的关节增加额外的压力，

也可以让患者维持位置15秒以确定是否症一状可能重复出现。维持的活动也可

以结合增加神经根受压的程度同时进行。如果患者在这些活动中出现疼痛，应该

注意加重或缓解症状的位置。

三、颈椎特殊检查

1.臂丛神经牵拉试验

又称Eaten试验。此试验之机理是使神经根受到牵拉，观察是否发生患侧上

肢反射性窜痛。检查时，让患者颈部前屈，检查者一手放于头部病侧，另一手握

住患肢的腕部，呈反方向牵拉，如感觉患肢有疼痛、麻木则为阳性。若在牵拉的

同时迫使患肢作内旋屈腕动作，称为Eaten加强试验则阳性率更高。

图3-2-1臂丛神经牵拉试验

2.头部叩击试验

又称“铁砧”试验。患者端坐，医生以一手平置于患者头部，掌心接触头顶,

另一手握拳叩击放置于头顶部的手背。若患者感到颈部不适，疼痛或向上肢（一

侧或两侧）窜痛、酸麻，则该试验为阳性。

图3-2-2头部叩击试验

3.椎间孔挤压试验

又称Spurling试验。让患者取坐位，头部微向病侧侧弯，检查者立于思者

后方，用手按住患者顶部向下施加压力，如患肢发生放射性疼痛即为阳性。原因

在于侧弯使椎间孔变小，挤压头部使椎间孔更窄，故神经根挤压症状更加明显。

图3-2-3椎间孔挤压试验

4.Jackson压头试验

当患者头部处于中立位和后伸位时，检查者于头顶部依纵轴方向施加压力，

若患肢出现放射性疼痛症状加重者，称为Jaekson压头试验阳性。

5.深呼吸试验

又称阿德森(Adson)试验。患者端坐凳上，两手置于膝部，先比较两侧槎动

脉搏动力量，然后让患者尽力抬头作深吸气，并将头转向患侧，同时下压肩部，

再比较两侧脉搏或血压，若患侧梯动脉搏动减弱或血压降低，即为阳性。说明锁

骨下动脉受到挤压，同时往往疼痛加重。相反，抬高肩部，头面转向前方，则脉

搏恢复，疼痛缓解。主要用于检查有无颈肋和前斜角肌综合征。

6.挺胸试验

患者立正站立，挺胸，两臂后伸。此时若模动脉搏减弱或消失，臂和手部有

麻木或疼痛，即为阳性。用于检查有无肋锁综合征，即锁骨下动脉及臂丛神经在

第一肋骨和锁骨间隙受压迫。

7.压肩试验

检查者用力压迫患侧肩部，若引起或加剧该侧上肢的疼痛或麻木感，则表示

臂丛神经受压。主要用于检查肋锁综合征。

8.超外展试验

患者取站立位或坐位，将患肢被动地从侧方外展高举过肩过头，若梳动脉脉

搏减弱或消失，即为阳性。用于检查锁骨下动脉是否被喙突及胸小肌压迫，即超

外展综合征。

9.间歇跛动试验

双臂平举外展90°,外旋位，令手连续做快速握拳松开动作，如患者于数秒

内出现前臂疼痛，上肢因疲倦而逐渐下垂则为阳性。提示有胸廓出口综合征。

第四章胸腹部触诊

胸腹部触诊主要内容涉及内外科疾病的相关检查，尤其是一些胸腹腔脏器的

疾病。要求相关学科的知识比较广，联系的临床科室比较多。既要明确局部症状

体征的临床意义，又要善于动态地、发展地、全面地把握其发展趋势及临床转归。

第一节胸部触诊

胸部位于颈部与腹部之间，其上部两侧借上肢带与上肢相连。此部以胸廓作

为支架，表面复以皮肤、筋膜和肌肉等软组织，内衬以胸内筋膜，共同构成胸壁。

胸壁与膈围成胸腔。胸腔两侧部容纳肺和胸膜囊，中部为纵隔，有心、出入心的

大血管、食管和气管等器官，向上经胸廓上口通颈部，向下借膈与腹腔分隔。

一、胸廓的运动

胸廓的运动功能，主要为呼吸运动。吸气时，在肌的作用下，肋的前份提高,

肋体向外扩展，并伴以胸骨上升，从而加大胸廓的前后径，使胸廓的容积增大。

呼气时，在重力的作用下，胸廓作相反的运动，使胸廓的容积减小。肋软骨富于

弹性，在抢救心跳或呼吸骤停的患