麻醉医师临床和科研素质培养四川大学华西医院麻醉科

麻醉医师临床和科研素质培养

四川大学华西医院麻醉科左云霞华西医院麻醉科简介

Coveringanareaof

55hectares

Staff:3121Faculty:2291Total:5412

Building 390000M2四川大学华西医院华西医院简介麻醉与危重医学教研室麻醉科中心ICU麻醉亚专业疼痛门诊和病房实验室麻醉门诊模拟教学中心临床麻醉亚专业麻醉 与危重医学教研室人员结构：教研室主任：刘进；副主任：左云霞康焰朱涛麻醉科主任：刘进；副主任：刘斌左云霞罗朝志ICU主任：康焰疼痛负责人：刘慧

麻醉科教授、主任医师：14名其中博导6名麻醉科副教授、副主任医师：11名麻醉科讲师、主治医师：36名麻醉科住院医师：75名;护士15名

麻醉科研究生：91名麻醉科进修生：54名

麻醉医师临床素质培养

WHO：在全球范围内，外科治疗的并发症是导致死亡和致残的主要原因

WHO：在全球范围内，外科治疗的并发症是导致死亡和致残的主要原因

WHO：在全球范围内，外科治疗的并发症是导致死亡和致残的主要原因霍普金斯大学医学院住院总死亡率

霍普金斯大学医学院外科总死亡率

霍普金斯大学医学院心外科总死亡率

霍普金斯大学医学院神经外科总死亡率

霍普金斯大学医学院神经骨科死亡率

霍普金斯大学医学院泌尿外科死亡率

AverageMortalityIndex医疗过失到底有多严重?NEJM1991;324:370特别报道：不良事件的发生率和对住院病人的疏忽研究的主要发现:

HarvardMedicalPracticeStudy审查1984年纽约医院30,121个病人出院记录不良事件发生率3.7%69%不良事件与医疗过失有关27.6%不良事件与疏忽有关13.6%不良事件导致病人死亡NEJM199;324(6).美国医学研究所资料：1997年全美有33.6million病人住院NewYork(51H)30,000;AE=3.7%Colorado/Utah(5H)15,000;AE=2.9%Extrapolation延伸(E58%;N27%;D14%)(E53%;N29%;D9%)44,000-98,000病人死亡/年全国第八位死亡原因，超过了交通事故〔43,458〕，乳腺癌〔42,297〕和AIDS〔16,516〕住院病人不良事件发生率2.9-3.7%Errorrateisequivalenttotwo747’scrashingeveryweek发生率相当于每周有两架波音747空难美国医学研究所资料：可怕的医疗过失From2001to2006,Americanhospitalskilledanestimationof250,000t0500,000patientswithmedicalmistakes.That’sEquivalentofcrashingapproximately1400fullyloadedBoeing747’swithnosurvival.From2001to2006,passengerdeathsaboardinUSmajorairlineshitatotalof0.From?WhyHospitalsShouldFly?byJohnJ.NanceToErrIsHuman

BuildingaSaferHealthSystem医疗过失造成巨大经济损失美国的年损失在170亿至290亿〔$17billionand$29billion/year〕IOMQualityofHealthcareinAmericaProject1999 “StayingonGuardforMedicalErrors〞

“TheHazardsofHospitalizations〞

“Medicalmistakes8thtopkiller〞

NationalHeadlines华西医院TimeOut需要核对内容导致错误发生情况工作环境客观环境干扰〔1〕团队交流语言书面〔2〕口音〔1〕工作负担大〔2〕职员缺乏〔2〕新职员〔1〕个人生理健康原因：疲劳或饥饿〔1〕知识和经验〔1〕病人任务单调〔1〕非常规程序不熟悉药物〔1〕不熟悉医嘱系统〔1〕未按程序操作〔1〕不熟悉程序〔1〕美国住院医师评估的6个方面patientcaremedicalknowledgepractice-basedlearningandimprovementinterpersonalandcommunicationskillsprofessionalismsystems-basedpracticepatientcare

communicateeffectivelyanddemonstratecaringandrespectfulbehaviorswheninteractingwithpatientsandtheirfamiliesgatheressentialandaccurateinformationabouttheirpatientsmakeinformeddecisionsaboutdiagnosticandtherapeuticinterventionsbasedonpatientinformationandpreferences,up-to-datescientificevidence,andclinicaljudgmentdevelopandcarryoutpatientmanagementplanscounselandeducatepatientsandtheirfamiliesuseinformationtechnologytosupportpatientcaredecisionsandpatienteducationperformcompetentlyallmedicalandinvasiveproceduresconsideredessentialfortheareaofpracticeprovidehealthcareservicesaimedatpreventinghealthproblemsormaintaininghealthworkwithhealthcareprofessionals,includingthosefromotherdisciplines,toprovidepatient-focusedcareMedicalKnowledge

demonstrateaninvestigatoryandanalyticthinkingapproachtoclinicalsituations*knowandapplythebasicandclinicallysupportivescienceswhichareappropriatetotheirdiscipline

Practice-basedLearningandImprovement

analyzepracticeexperienceandperformpractice-basedimprovementactivitiesusingasystematicmethodologylocate,appraise,andassimilateevidencefromscientificstudiesrelatedtotheirpatients'healthproblemsobtainanduseinformationabouttheirownpopulationofpatientsandthelargerpopulationfromwhichtheirpatientsaredrawnapplyknowledgeofstudydesignsandstatisticalmethodstotheappraisalofclinicalstudiesandotherinformationondiagnosticandtherapeuticeffectivenessuseinformationtechnologytomanageinformation,accesson-linemedicalinformation,andsupporttheirowneducationfacilitatethelearningofstudentsandotherhealthcareprofessionalsInterpersonalandCommunicationSkills

createandsustainatherapeuticandethicallysoundrelationshipwithpatientsuseeffectivelisteningskillsandelicitandprovideinformationusingeffectivenonverbal,explanatory,questioning,andwritingskillsworkeffectivelywithothersasamemberorleaderofahealthcareteamorotherprofessionalgroupProfessionalism

demonstraterespect,compassion,andintegrity;aresponsivenesstotheneedsofpatientsandsocietythatsupersedesself-interest;accountabilitytopatients,society,andtheprofession;andacommitmenttoexcellenceandongoingprofessionaldevelopmentdemonstrateacommitmenttoethicalprinciplespertainingtoprovisionorwithholdingofclinicalcare,confidentialityofpatientinformation,informedconsent,andbusinesspracticesdemonstratesensitivityandresponsivenesstopatients'culture,age,sex,anddisabilities

Systems-basedPractice

understandhowtheirpatientcareandotherprofessionalpracticesaffectotherhealthcareprofessionals,thehealthcareorganization,andthelargersocietyandhowtheseelementsofthesystemaffecttheirownpracticeknowhowtypesofmedicalpracticeanddeliverysystemsdifferfromoneanother,includingmethodsofcontrollinghealthcarecostsandallocatingresourcespracticecost-effectivehealthcareandresourceallocationthatdoesnotcompromisequalityofcareadvocateforqualitypatientcareandassistpatientsindealingwithsystemcomplexitiesknowhowtopartnerwithhealthcaremanagersandhealthcareproviderstoassess,coordinate,

麻醉学的范围麻醉医生必须具备的素质高度的责任心、爱心和同情心扎实的医学解剖学、生理学、药理学等根底知识，系统掌握麻醉学理论和相关知识并能灵活应用娴熟的麻醉，疼痛和危重医学临床技能科学的临床逻辑思维能力良好的生理和心理承受能力，应急应变能力强良好的沟通能力和组织协调能力高尚的职业素质，勇于探索和创新，具有坚强的毅力。成功的秘诀：知识、技能、生理承受能力、心理承受能力、沟通能力麻醉医生素质培养的主要内容责任心和职业道德的培养

(ResponsibilityandProfessionism)责任心和职业道德-根本素质麻醉工作与病人生命平安息息相关稍有疏忽可能造成严重后果再好的麻醉与监护硬件设备也只为有心者效劳我们不能辜负病人及其亲朋对我们的信任责任是促进学习与提高的动力只有加强责任心和职业道德的培养，才能降低医疗事故和纠纷的发生率---社会责任如何培养责任心和职业道德职业教育(ProfessionalEducation)科室领导或老医生的示范作用〔RoleModel)明确各级医生职责〔JobDescription)奖惩结合(RewardsandPunishments)换位思维〔RolePlay)华西麻醉住院医师守那么18条科室领导经常性进行职业道德和责任心教育建立麻醉理论知识体系有关麻醉医生的知识体系我国麻醉理论知识教育缺陷临床医学专业学生本科学习阶段麻醉学课时太少，学生对麻醉学根本不了解麻醉学专业本科生花费很多精力学习麻醉学，影响其它临床知识的掌握与学习无标准化的麻醉学专科培训，根本以自学方式获得，因而麻醉知识零散，不成体系麻醉学理论知识体系建立

理想方式临床医学本科专业开设麻醉学必修课程获得麻醉学根本概念和生命功能调控根本知识进入麻醉专科培训后由麻醉学专家提供系统的知识讲座理论联系实际的小组病案讨论高水平麻醉医师的床旁教学通读经典麻醉学书籍参加知识更新讲座，阅读麻醉学杂志结合临床，温习麻醉理论华西七年制临床医学专业

麻醉学必修课程〔大课〕内容大课(小时）1.绪论2.麻醉前评估与准备1.53.全身麻醉1.51.神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉12.输血与血液保护21．氧供需平衡的监控12．呼吸功能的监控2体液酸碱平衡的监控31．休克12．血流动力学监控21．体外循环22．药物依赖与戒断1心肺脑复苏3体液酸碱平衡的监控3外科营养31．急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征1.52．多器官功能障碍综合征1.5疼痛诊疗3华西七年制临床医学专业

麻醉学必修课程〔见习〕呼吸功能和血流动力学监控见习3气道控制模拟教学3麻醉见习3心肺脑复苏模拟教学3ICU见习3疼痛诊疗见习3星期时间地点内容一7.15-7.45麻醉科晨课一16:30-18:00疼痛病房疼痛疑难病例讨论一19.00-21.00模拟中心病例为基础模拟培训二7.15-7.45麻醉科晨课二17:15-18:00麻醉科杂志俱乐部二19.00-21.00麻醉科住院医师大课三7.15-7.45麻醉科晨课三17:15-18:00麻醉科科研讨论会四7.15-8.00麻醉科病例讨论会四17:15-18:00ICU病房ICU病例讨论会四19.00-21.00模拟中心临床技能培训五7.15-7.45麻醉科晨课要求通读的教科书：麻醉学： 现代麻醉学 中文刘俊杰、赵俊主编 Anesthesia英文 R.D.Miller主编 美国麻省总医院的麻醉手册 住院医师标准化培训教材ICU： 现代危重病医学中文 黎沾良主编 美国麻省总医院的ICU手册麻醉与危重病医学资料室病例讨论：PracticeBasedLearning时间题目专家单位2003年3月29日老年病人麻醉并发症王焱林湖北武汉大学中南医院麻醉科二氧化碳气腹手术的麻醉闵苏重庆医科大学附一院麻醉科肝移植手术的麻醉黄文起中山大学附属第一医院麻醉科2003年9月21日胶原酶在椎间盘突出症中的应用张达颖江西医学附院疼痛临床中心医院2003年9月23日颈椎病的疗法侧隐窝融盘法疗宋文阁山东省立医院疼痛科2003年10月25日老年人的药代动力学和药效动力学王祥瑞上海仁济医院麻醉科神经外科麻醉和监护进展王恩真北京天坛医院麻醉科心外科发展带来的挑战胡小琴北京阜外心血管医院2003年11月29日瑞芬太尼的药理学特点和临床应用唐育民四川省肿瘤医院麻醉科围术期的液体治疗姚尚龙华中科技大学协和医院麻醉科关于临床思维徐启明湖南长沙医科大学湘雅医院麻醉科长托宁用于麻醉前用药王志平徐州医学院心脏的收缩舒张功能缪长虹复旦大学附属中山医院麻醉现的结构原理与安全使用杭燕南上海仁济医院麻醉科2003年12月20日神经系统危重病人的监测与治疗周建新北京天坛医院ICU困难气道的处理薛富善北京中国医学科学院整形医院麻醉科2005.2再谈麻醉质量问题北京友谊医院李树人

清醒遗忘气管插管北京301医院张红

困难气管插管新加坡总医院林文龙

喉罩的应用新加坡总医院陈耀文2005.4肝移植的液体治疗中山大学附一院黄文启教授

疼痛治疗新进展北京大学协和医院黄宇光教授

ECMO首都医科大学阜外医院龙村教授

肺动脉插管的再评价首都医科大学天坛医院周建新2005.5-8如何降低心脏病人为手术期风险CANADA,TorontaUniversityDavidHong

心律失常的规范处理CANADA,TorontaUniversityDavidHong

困难气管插管CANADA,TorontaUniversityDavidHong

从SARS中麻醉医生学习到了什么CANADA,TorontaUniversityDavidHong

颈椎受损病人的麻醉CANADA,TorontaUniversityDavidHong

不能插管不能通气CANADA,TorontaUniversityDavidHong2005.8如何提高ICU质量WashingtonUniversityProf.ElexEvers

肥胖病人的麻醉WashingtonUniversityDr.LiuQianjin2005.8正负压通气哈佛大学Dr.JiangYandong2005.8麻醉前实验室检查指南American,North-WestUniversityDr.HuLingqun

美国住院医师培训American,North-WestUniversityEmie2005.9.18Acid-BaseDisordersintheICU哈佛大学WillianD.Hoffman

RightVentricularfunctionandFailure哈佛大学RobSchwider2005.10.11麻醉持续品质改善的长庚经验台湾林口长庚纪念医院吕炳荣教授吕炳荣教授2005.10.28适合国人使用的喉罩临床研究进展ChinaMedicalUniv.Hosp.TaiwanLinBihchern2005.11麻醉40年经验交流CANADA,NorthNewYorkHosp.EnestHew2005.12液体治疗和血浆容量支持瑞典哥德堡大学医院麻醉及ICU主任HaljamaeHengo

2005年华盛顿大学麻醉科麻醉系主任Evers教授讲课

临床技能培训 临床医学专业学生的临床培训利用模具和模型实施模拟教学-9学时周末随值班组见习-连续10周寒暑假志愿见习-1-2周轮转实习-2周目的:急救与复苏根本临床技能提供了解麻醉学专业的时机吸引优秀医学生今后从事麻醉学专业模拟教学教师培训暑假、寒假临床医学院麻醉见习制度志愿见习活动刘进教授向首批麻醉志愿见习同学致欢送词麻醉科轮转实习麻醉科实习医师安排麻醉专业住院医师临床技能培训诊治原那么诊治流程工作习惯应急应变Reporterinterpretermanagereducator麻醉前病史搜集和病情评估

虚拟纤维支气管镜检查新生儿复苏培训麻醉操作与管理根本流程和指南的培训根本流程的建立一方面可以提高工作效率，另一方面可以防止操作者因一时疏忽而忽略某些潜在的问题。操作流程经反复操练可能建立条件反射，养成良好工作习惯。麻醉的操作流程举例：麻醉机的准备；气管插管过程；硬膜外穿刺过程；动脉穿刺测压过程；肺动脉置管和心输出量监测过程，血液回收机的使用，体外去颤过程………复杂的操作流程：各种临床指南的学习与熟悉。气管插管流程准备麻醉机、监护仪气管插管证实插管无误和位置开呼吸机，检查气道阻力等固定气管导管复查导管深度准备药物插管用具、吸引装置CPR的初期步骤R:意识消失?A:呼吸道B:呼吸消失？C:检查脉搏(<10s)C:胸外心脏按压 人工呼吸呼唤和拍肩部头后仰、上抬下颌和前上推下颌望,听和感觉胸骨中央或胸骨下半段100次/minCC/RR:30:2呼救！！取去颤器急救医务人员非医务人员恢复体位呼吸存在

心跳骤停CPR30:2连接去颤器/监护仪心律判断非VF/VTCPR3min肾上腺素1mgCPR期间处理诱因接ECG建立IV通道呼吸道的进一步管理每3-5min给肾上腺素1mg考虑用其他药物VF/VT去颤X1CPR2min成人高级生命支持流程CPR-shock-drug-rhythmchecksequenceCPRfor1.5-2min1stshockCPRfor2min,check2rdShock,Adrenaline1mgCPR2min,check3rdShock,CPR2minCheck,氨碘酮300mg胸前区捶击ForthShock室颤喉镜下见会厌尖部，2次试插管失败置入探条Bougie成功Trachlight插管或者可视喉镜套入气管导管失败失败置入插管喉罩失败面罩通气失败置入普通喉罩失败环甲膜穿刺置管，气管切开成功通过喉罩插管成功插入导管退出喉罩纤支镜插入喉罩失败失败面罩通气失败成功逆行插管失败气管切开纤支镜恢复自主呼吸，盲插失败下肢无力病症是否加重？Bromage评分是否3或4？停止硬膜外药物输注每30分钟重新评估下肢肌力下肢肌力改善

硬膜外输注停止4小时以上？可疑硬膜外血肿急诊MRI扫描患者是否舒适重新开始硬膜外镇痛常规观察是是是否是是是否否硬膜外血肿判断流程麻醉合并症的快速诊断和处理科学临床思维能力的培养危机处置能力的培养危机处置〔crisismanagement〕能力的上下反映一个人的综合素质，不仅仅是医学技能问题。判断问题的严重性；寻求帮助，指令到位；控制紧张情绪；利用现有的资源；组织能力及团队精神的培养组织工作的好坏往往直接影响抢救的效果。住院医师组织能力普遍偏低。培训方式：分组，在复杂场景中担任不同的角色：护士，外科医师，住院医师，主治医师，教授和麻醉科主任等。重点：不同角色的责任，协作配合，反响。麻醉学科的住院医师们住院医生、研究生、进修医生毕业冷餐会临床科研素质培养

四川大学华西医院 左云霞有关临床科研的错误认识临床科研很容易，找两组病人观察一下就可以写一篇文章临床科研极其困难，学不会会做并不难，要做好可不容易！科研的目的：更新知识和改变当前的临床实践临床工作中存在或者发现问题：必需区分是个人的问题、医院的问题，我国麻醉领域存在的问题，还是国际麻醉领域未解决的问题。问题的大小决定了其创新程度和研究价值阅读文献过程中得到的启示：必须经常阅读最新文献，从中了解研究的进展和争论的焦点临床科研课题来源认识临床问题的前提是有深厚的理论根底临床问题的提出和临床科研思维的建立应深入临床实践勤于思考了解构建良好临床问题的要素记下这个临床问题弄清这个临床问题属于哪类问题弄清哪类研究能答复此问题病例讨论：临床问题的来源之一杂志俱乐部得到科研启示各类专家讲座启迪科研思维肺动脉血氧饱和度和压力监测答复各类临床问题的证据“金字塔〞Source:GuidetoResearchMethods:TheEvidencePyramid:<:///ebm/2100.htm>.发现问题后如何着手查阅教科书、参考书上对相关问题的描述查阅是否有相关指南查阅是否有相关综述：CochraneReviewsClinicalEvidence，ACPJournalClub查阅是否已有大样本随机对照研究查阅是否有一般临床研究或者个案报道查阅有无相关的动物实验研究完成上述查阅与阅读后您才明白您所发现的问题是否需要研究明确研究问题明确这是一个亟待解决的问题研究前人完全没有解决的问题，原创性强，但可能难度大前人试过而不够完善的，或者由于当年方法学不够兴旺，而现在有新的方法出现，有可能加以改进的，易于切入切忌贪大，一个临床研究能够解决一个小问题足也！选题类型：抓住一个科学问题：流行病学调查，病因病机探讨〔包括人体与动物实验研究〕，疑难病例报道，方法学改进，验证理论，探索未知，……。立题要有一个科学假说。如果符合假说，应该得到一类结果；如果不符合假说，那么会得到另一类结果，从而纠正原有假说。不能“看着办〞，“走着瞧〞！扬长避短，发挥本单位优势，步步深入。不能赶浪头，赶时髦。切忌眼高手低，朝三暮四。一旦找到切入点，就要做较系统的工作，切忌频繁改换研究课题或方向。切忌完全重复别人工作。那是推广经验，不是科研。韩济生院士有关科研选题的观点每一个临床问题至少包括以下方面：P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome窦性心律心力衰竭患者口服抗凝剂口服抗凝剂与抚慰剂比较能否降低心力衰竭患者总死亡率和〔或〕血栓栓塞事件的发生率“窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗〞的PICO引自：Cochrane系统评价病人入组和排除标准对照组设立抚慰剂的作用〔Placebo〕无处不在可能高达30%左右可能来自期盼，对医师的信任、依靠可以通过学习得来其程度可以相当于非条件刺激按病种有所不同有抚慰剂作用，并不否认生理作用的存在盲法〔blinding〕双盲：患者、医师都不知情。单盲：患者盲，操作医师不可能盲。但可以请不了解治疗分组情况的医师来判定结果。随机分组由研究者根据患者就诊先后，依次归入相应组的方法，不够客观。用计算机排出随机号码，按号翻开信封，获得指定分组，按此执行。初步检查患者，符合入组条件后，打到管理中心，申请一个随机号，获得指定分组。特别是多中心临床试验时，必须用此法。临床研究的观察指标最有临床意义的是治疗终点指标：如死亡率、存活率严重并发症的发生率病人的住院时间、ICU停留时间生理指标生化指标病理指标卫生经济学〔医疗费用〕研究分阶段进行研究分阶段进行科研讨论会和小组讨论会

完善课题设计、监督进展、分享成果科研讨论会的总体安排1-4月5-8月9-12研究生结题/预答辩研究生中期报告研究生开题2007级研究生2010年1-4月结题/预答辩2008级研究生2010年5-8月中期报告2011年1-4月结题/预答辩2009级研究生2010年9-12月开题2011年5-8月中期报告2012年1-4月结题/预答辩2009入科7年制或者研究生班2010年1-4月结题/预答辩2009年入科8年制2010年5-8月中期报告2011年1-4月结题/预答辩2010级研究生2011年9-12月开题2012年5-8月中期报告2013年1-4月结题/预答辩2010级7年制或者研究生班2010年9-12月开题2011年1-4月结题/预答辩2010级8年制2010年9-12月开题2011年5-8月中期报告2012年1-4月结题/预答辩开题报告安排2010年9月1日8日15日22日29日

许琳涓徐文敏戴勇赵立芳喻思源

张晗满福云舒丽娟黄福森孙燕

郑寅曦卓帅

王淼张春艳

2010年10月6日13日20日27日

伊晓倩罗金凤陈丽

付鹏张建文蔡昀夏

盛博周裕凯

2010年11月3日10日17日24日

张璟瑜刘婷婷王小嘉刘云飞

李会杜彬李蕊冯爱敏

尚玉超左艳艳刘池连洋洋

2010年12月1日8日15日22日29日

李烨陈瑶

朱达林静

李佳岑田黎丽

中期进展报告安排2011年5月4日11日18日25日

许琳涓徐文敏戴勇

张晗满福云连洋洋

郑寅曦卓帅张春艳

2011年6月1日8日15日22日29日

赵立芳喻思源伊晓倩罗金凤田黎丽

黄福森孙燕付鹏张建文陈丽

王淼舒丽娟盛博周裕凯蔡昀夏

2011年7月6日13日20日27日

张璟瑜左艳艳李蕊刘云飞

李会王小嘉7年-2冯爱敏

尚玉超刘婷婷7年-37年-6

2011年8月3日10日17日24日31日

李烨陈瑶

朱达林静

李佳岑8年-6

结题报告安排2012年1月4日11日18日25日

张璟瑜蔡昀夏刘婷婷

李会左艳艳陈丽

尚玉超王小嘉田黎丽