慢性肾脏病矿物及骨代谢继发性甲状旁腺功能亢进

慢性肾脏病矿物及骨代谢继发性甲状旁腺功能亢进作者:一诺

文档编码:th8RW6cY-ChinaEkXZoV55-ChinaUVK242i5-China慢性肾脏病矿物及骨代谢异常概述SHPT的发生源于肾功能不全导致的钙磷失衡：肾脏排磷能力下降引发高磷血症，激活甲状旁腺素分泌；同时,-双羟维生素D合成减少进一步抑制肠道钙吸收，加剧低钙状态。持续升高的PTH可导致骨病和血管钙化及心脏瓣膜病变，形成'钙磷代谢紊乱—SHPT—器官损伤'的恶性循环，成为CKD-MBD病理网络的核心驱动因素。继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾脏病-矿物骨代谢异常的核心组成部分，由肾功能减退导致钙和磷及维生素D代谢紊乱引发。低血钙和高血磷刺激甲状旁腺过度分泌PTH，进而诱发骨转换异常及血管钙化。在CKD-MBD中，SHPT不仅是关键病理环节，更是评估疾病进展与心血管风险的重要指标，需通过药物或手术综合干预以延缓并发症。在CKD-MBD综合管理中，控制SHPT是降低患者死亡率的关键。目标包括维持血钙和磷水平正常，抑制PTH至正常或接近正常范围，并减少血管钙化风险。常用策略涵盖磷结合剂降磷和活性维生素D类似物调节钙代谢及拟钙剂直接抑制甲状旁腺增生。当药物无效且出现严重并发症时，可能需手术切除甲状旁腺。早期干预可显著改善患者预后，凸显SHPT在CKD-MBD管理中的核心地位。继发性甲状旁腺功能亢进的定义及其在CKD-MBD中的地位

不同分期慢性肾脏病患者中SHPT的发生率和风险因素早期CKD患者中SHPT发生率较低：在肾小球滤过率≥ml/min/m²的患者中，SHPT总体发生率约%-%，主要与维生素D代谢异常及轻度钙磷平衡失调相关。风险因素包括低血钙和高尿酸血症及糖尿病病史，需通过定期监测iPTH水平早期干预以延缓进展。中期CKD患者中SHPT显著增加：eGFR-ml/min/m²的患者发生率升至%-%，风险因素包括血磷升高和活性维生素D不足及氧化应激加重。合并高血压或蛋白尿者进展更快，需关注钙磷乘积变化，及时启动非透析患者的饮食与药物联合管理。晚期CKD及透析患者中SHPT高度普遍：eGFRucml/min/m²或透析人群中发生率超%，风险因素复杂化，包括顽固性高磷血症和继发性维生素D抵抗及铝中毒。血液透析患者因清除不足更易出现高PTH危象，需个体化调整磷结合剂剂量并监测骨代谢标志物动态变化。移植后早期甲状旁腺功能可能急剧下降，但长期存在矿物质代谢异常风险。免疫抑制剂可能导致高血磷或低钙，影响SHPT控制。其特殊性在于需动态调整药物：术后初期减少活性维生素D用量以防高钙，后期若出现低磷血症则需谨慎补磷。部分患者因甲状旁腺增生不可逆，仍需长期监测iPTH及骨代谢指标。非透析进展期CKD患者透析患者因肾功能丧失，钙磷代谢紊乱显著，易出现高血磷和低血钙及继发性甲状旁腺功能亢进。长期透析可能引发血管钙化和心血管并发症。其特殊性在于需严格控制血磷水平，调整活性维生素D剂量，并监测iPTH波动。部分患者因透析不充分或药物依从性差，易出现难治性SHPT，需联合西那卡塞等钙敏感受体激动剂治疗。透析患者和肾移植术后及非透析进展期CKD患者的特殊性心血管系统损伤：SHPT通过高PTH和高血钙状态促进血管平滑肌细胞钙化，加速动脉粥样硬化进程。钙磷沉积于血管壁可导致血管僵硬度增加和弹性降低，诱发高血压及左心室肥厚。此外，慢性炎症反应与氧化应激会破坏内皮功能，增加血栓形成风险，最终显著提高心血管事件的发生率和死亡率。全身性并发症：未控制的SHPT不仅直接损害骨骼和血管，还通过复杂的病理机制引发多器官损伤。高PTH可激活肾素-血管紧张素系统，加重高血压及心脏负荷；同时促进成骨细胞异常分化，释放炎症因子，加剧全身性炎症状态。此外，钙磷代谢紊乱可能干扰细胞外基质重塑，导致心瓣膜钙化和微血管功能障碍，进一步恶化心血管预后，并增加患者全因死亡风险。骨骼系统损害：长期未控制的SHPT会导致骨转换异常加速，甲状旁腺激素持续升高会刺激破骨细胞活性，引发骨吸收过度，导致骨量减少和结构破坏。患者可能出现纤维性骨炎和骨软化或骨质疏松，显著增加骨折风险。同时，钙磷代谢紊乱可形成异位钙盐沉积，进一步削弱骨骼强度，最终发展为肾性骨营养不良，严重影响患者的活动能力和生活质量。长期未控制的SHPT对骨骼和心血管系统的危害病理生理机制与发病基础010203慢性肾脏病患者肾小球滤过率下降时，近端肾小管合成,-二羟维生素D₃的能力减弱。由于肠道钙吸收依赖于该激素与钙结合蛋白的作用，活性维生素D不足直接抑制肠钙吸收，导致血钙水平降低。低血钙进一步刺激甲状旁腺分泌PTH以动员骨钙入血，形成'低钙-高PTH'恶性循环，加剧矿物质代谢紊乱。肾功能减退时，肾小球滤过减少和肾小管重吸收增加导致血磷升高。正常情况下肾脏可排出约%摄入磷，但GFRucml/min/m²后排磷能力显著下降。高磷血症通过抑制α-羟化酶活性进一步减少活性维生素D生成，并直接刺激甲状旁腺细胞膜受体，促进PTH分泌。同时，血钙与过多磷酸盐结合形成不溶性磷酸钙沉积于软组织，加重代谢失衡。钙磷代谢紊乱对继发甲旁亢的协同作用肾功能减退导致钙吸收减少和磷酸盐排泄障碍010203当血液中钙离子浓度降低时，甲状旁腺主细胞膜表面的钙敏感受体感知到低钙信号，通过胞内信号转导途径触发细胞内钙库释放，激活蛋白激酶C并促进PTH基因表达与分泌。持续性低血钙会诱导甲状旁腺组织增生，导致PTH水平代偿性升高，进而加速骨吸收和肾小管重吸收钙以维持血钙平衡。高血磷通过多途径刺激甲状旁腺激素释放慢性肾脏病患者血磷升高时，磷酸盐直接作用于甲状旁腺细胞，激活PIK/Akt等信号通路，促进PTHmRNA转录及蛋白分泌。同时，高磷可抑制肠道钙吸收，间接加剧低血钙状态，进一步放大PTH的代偿性反应。长期高磷环境还会通过氧化应激和炎症因子诱导甲状旁腺纤维化与增生，加重继发性甲旁亢。低血钙与高血磷对甲状旁腺激素分泌的刺激作用

纤维性骨炎和骨软化症和骨硬化等不同类型骨病的病理特征纤维性骨炎：由慢性高甲状旁腺激素刺激引发，以破骨细胞过度活跃和成骨功能受损为特征。病理表现为骨小梁周围空泡样吸收和纤维组织增生及血管翳形成，常见于皮质骨和松质骨交界处。骨髓腔可见炎性细胞浸润，但无感染证据。临床常伴随骨痛和病理性骨折及骨骼畸形，提示需积极控制PTH水平。骨软化症：因维生素D代谢障碍或矿物质吸收异常导致未矿化骨基质堆积。典型病理特征为骨样骨皮过度增厚且钙盐沉积不足，X线可见假性骨折线。成骨细胞功能受阻，骨骼柔韧性增加但强度下降，患者易出现腰背疼痛和步态异常及髋部应力性骨折。骨硬化：表现为骨基质异常矿化和骨量过度沉积，常见于长期高PTH或铝中毒的终末期肾病患者。病理可见髓腔闭塞和骨小梁增粗致密且结构紊乱，成骨细胞活性亢进但破骨功能受抑。尽管骨密度升高，但脆性增加，易发生椎体压缩骨折，需警惕与单纯高转换骨病的区别。临床表现与诊断评估慢性肾脏病继发性甲旁亢患者常因高PTH血症引发骨转换异常，导致骨吸收加速。典型表现为持续性骨骼疼痛，多见于脊柱和骨盆及下肢承重部位，可能伴随压痛或活动受限。严重时可出现无外伤的病理性骨折，X线检查可见骨质疏松或囊性变。需结合血清PTH和碱性磷酸酶水平及骨密度评估病情进展。继发性甲旁亢通过破坏骨重建平衡，导致骨量减少和微结构破坏，使患者骨折风险较普通人群升高-倍。常见于脊椎和髋部及前臂，轻微外伤即可诱发。机制包括高PTH诱导骨吸收增强和维生素D代谢紊乱及矿物质代谢失衡。临床需监测血钙和磷及甲状旁腺激素水平，并通过双能X线absorptiometry评估骨密度以早期干预。长期高PTH和钙磷代谢紊乱可促使血管平滑肌细胞钙化，形成动脉硬化斑块。患者可能出现脉搏减弱和血压升高或心界扩大等体征。超声检查可见血管壁增厚伴强回声沉积，CT/MRI进一步确认钙化范围。血管钙化显著增加心血管事件风险，需通过控制血磷和抑制PTH及使用磷酸盐结合剂等综合管理延缓进展。骨骼疼痛和骨折风险增加及血管钙化的体征A血PTH水平动态监测：血清甲状旁腺激素是评估继发性甲旁亢的核心指标。慢性肾病患者因低钙和高磷刺激，PTH持续升高可引发骨病及心血管并发症。需定期检测PTH浓度，结合血钙和磷水平分析动态变化趋势。当PTHuepg/mL时提示病情进展，需强化治疗干预，如使用拟钙剂或维生素D受体激活剂，并监测药物疗效及不良反应。BC血钙与血磷的平衡调控：血钙降低和血磷升高是SHPT的主要诱因。正常血钙范围为-mmol/L，高磷血症会直接激活PTH分泌。需通过饮食限磷和磷结合剂及透析充分清除维持磷稳态；同时补充活性维生素D纠正低钙。动态监测两者水平可指导治疗调整，如出现持续性高磷或难治性低钙时，提示需联合用药或评估透析充分性。碱性磷酸酶的临床意义：血清ALP升高反映骨转换活跃或肝胆疾病，SHPT患者ALP水平常因继发性骨病而上升。正常值为-U/L，若持续ueU/L需警惕骨骼病变进展。动态监测ALP可辅助判断治疗效果：维生素D类药物使用后ALP下降提示成骨活性改善；反之可能与继发性甲状旁腺功能亢进未控制相关，需结合影像学评估骨代谢状态。血PTH水平和血钙和血磷及碱性磷酸酶的动态监测超声弹性成像是评估甲状旁腺结节硬度的有效技术，通过测量组织剪切波速度区分良性增生与恶性病变。在CKD-MBD患者中，弹性成像可实时显示甲状旁腺的形态和血流及质地变化，辅助鉴别结节性质。其无创性和操作便捷的特点使其成为动态监测病情进展的重要工具，尤其对多发性甲状旁腺增生或钙化灶定位具有较高临床价值。组织病理学是确诊继发性甲状旁腺功能亢进的金标准。通过细针穿刺或手术标本活检，可观察到甲状旁腺细胞增殖和纤维化及血管增生等特征性改变，并区分腺瘤与增生。在复杂病例中，病理检查能明确组织学类型，指导治疗方案选择。尽管存在侵入性和取样偏差风险，但其对鉴别恶性肿瘤及评估治疗反应仍不可替代，是制定个体化诊疗计划的关键依据。X线是评估慢性肾脏病-骨矿物质代谢异常导致骨骼病变的常用手段，可观察到骨质疏松和骨软化及纤维性骨炎等典型改变。甲状旁腺功能亢进时，长骨皮质变薄和颅骨斑点状脱钙等影像学特征具有提示意义。但X线对早期骨代谢异常敏感度较低，且无法直接显示甲状旁腺增生或腺瘤的大小及位置，常需结合其他检查综合判断。X线和超声弹性成像及组织病理学在诊断中的作用综合评估需联合超声或Sestamibi核素扫描评估甲状旁腺体积及功能状态，Ga-G患者建议每-年筛查。同时通过定量CT或DXA监测骨密度变化，并结合骨活检明确骨病类型。KDIGO强调影像学与生化指标的互补性：如iPTH升高伴骨软化提示需强化维生素D治疗，而血管钙化则需严格控磷并评估心血管风险。基于KDIGO指南，慢性肾脏病-矿物质骨病继发性甲旁亢的评估需定期检测血清钙和磷及完整甲状旁腺激素。建议维持血磷在-mg/dL和校正血钙-mmol/L，并根据Ga-GD分期调整iPTH目标值。例如，透析患者iPTH应控制在-pg/mL，需结合临床表现动态调整治疗策略，如磷结合剂和活性维生素D及拟钙剂的应用。根据KDIGO指南，SHPT管理应遵循'阶梯式'策略：早期G-G患者以饮食限磷和纠正低钙为主；进展期需联合药物干预，终末期肾病患者可考虑西那卡塞或手术。治疗目标需个体化，例如合并高转化骨病者优先控制iPTH达标，而严重血管钙化的患者则应更严格控磷并权衡药物副作用。多学科团队协作是优化预后的关键，需定期评估疗效与安全性指标。基于KDIGO指南的综合评估体系治疗策略与管理方案磷结合剂是控制高磷血症的核心药物，通过与肠道内的磷酸盐结合减少吸收。常用类型包括钙剂和非钙剂。钙剂需监测血钙以防高钙血症；非钙剂安全性较高，但司维拉姆可能影响他汀类药物代谢，镧盐长期使用需警惕组织沉积。建议餐中服用以提高结合效率，并定期检测血磷水平调整剂量。西那卡塞作为钙敏感受体激活剂，通过模拟钙作用抑制甲状旁腺增生和PTH分泌，是难治性SHPT的一线药物。适用于血液透析患者或手术前准备，可显著降低iPTH和改善骨代谢指标。需监测血钙水平，可能引发低钙血症，故常与磷结合剂联用。用药期间需定期检测钙磷及iPTH，并注意与维生素D类药物的相互作用，避免过度抑制PTH导致并发症。活性维生素D及其衍生物通过抑制甲状旁腺激素和促进肠道钙吸收及骨骼矿化，改善SHPT。适用于低血钙患者或透析患者，可降低PTH水平并减少骨折风险。但需警惕高钙血症和血管钙化的副作用，尤其在高磷血症未控制时禁用。新型选择性药物可更精准调节，需根据iPTH和钙磷水平个体化调整剂量。磷结合剂和活性维生素D类似物及拟钙剂的应用高PTH水平与并发症进展：当患者血清完整甲状旁腺激素持续高于正常上限倍以上，并伴有严重骨病和血管钙化或心脏瓣膜病变，且规范使用西那卡塞和活性维生素D等药物治疗至少-个月仍无法控制时，需考虑手术。术前需通过超声或核素扫描评估腺体增生程度及定位，明确是否存在自主功能性结节。全切与保留术式选择：对于多发性腺体增生且伴显著纤维化或腺瘤样变的患者，推荐甲状旁腺全切联合自体移植，可有效降低术后复发率。若腺体体积较小和病变局限，可行subtotal切除并保留少量组织以维持激素平衡。微创手术适用于解剖清晰的局灶性增生，但需权衡术中快速病理确认的优势与残留风险。特殊人群适应症调整：长期透析患者若出现顽固性高转运骨病和心脏主动脉钙化进展或反复血磷控制不良，即使iPTH未显著升高也应积极评估手术指征。合并严重心肺疾病的高龄患者可优先选择微创术式以减少创伤；而对于术后易发生低钙血症的病例，需在术前通过超声精确评估残余腺体功能，避免过度切除导致功能低下。药物控制无效时甲状旁腺切除术的适应症与手术方式选择饮食磷限制：慢性肾脏病患者因排泄能力下降易出现高磷血症，需严格控制膳食磷摄入。建议选择低磷食物如蔬菜和水果和部分蛋白质来源，避免加工食品和奶制品及内脏等高磷食物。每日磷目标应uc-mg，并结合磷结合剂使用。注意区分有机与无机磷吸收差异，鼓励患者阅读食品标签并记录饮食日志，定期监测血磷水平以调整方案。透析充分性优化：血液透析通过清除尿毒症毒素降低甲状旁腺刺激，需确保每周次和每次小时的充分治疗。腹膜透析患者应提高超滤量并选择高转运液。对于残余肾功能丧失者，可考虑延长透析时间或增加频率。优化透析充分性不仅能改善磷清除率，还能间接调节钙代谢平衡，需结合iPTH和血清钙磷水平动态评估调整方案。维生素D补充策略：活性维生素D及类似物可抑制甲状旁腺增生。建议根据血钙和磷水平个体化用药，初始剂量需低并逐步调整。非活性维生素D适用于高转运透析患者，但需警惕高钙血症风险。联合使用磷结合剂时应避免过量补充，定期监测D及骨代谢指标，平衡抗PTH效果与心血管安全性。饮食磷限制和透析充分性优化及维生素D补充策略肾内科是慢性肾脏病-骨矿物质代谢异常及继发性甲旁亢的核心科室。主要负责评估肾功能进展和控制血磷和纠正钙紊乱，并通过调整透析方案优化毒素清除。需监测iPTH和血钙磷水平，早期使用phosphatebinders和活性维生素D类似物，同时关注血管钙化风险，制定个体化治疗策略以延缓疾病进展。内分泌科聚焦甲状旁腺激素调控，通过药物如西那卡塞或拟钙剂抑制PTH分泌，并管理低血钙引发的代谢紊乱。骨科则关注骨骼并发症，评估肾性骨病类型，处理骨折或骨痛等机械性损伤，必要时进行甲状旁腺手术评估。两科室需联合制定抗resorptive药物使用时机及术后随访方案。营养科通过个性化膳食指导控制磷负荷，推荐低磷饮食和优化蛋白质摄入量，并指导患者合理使用磷结合剂。针对CKD特殊代谢需求，设计富含钙但低草酸的食谱，同时平衡维生素D补充与高钙食物的选择。定期评估营养状态，预防肌肉萎缩及营养不良相关骨病，为多学科治疗提供饮食支持基础。肾内科和内分泌科和骨科及营养科在综合管理中的角色预后评估与长期随访心血管事件预警指标：血清完整甲状旁腺激素水平持续升高是核心指标，其超过正常上限-倍显著增加动脉钙化风险。同时需关注钙磷乘积，当超过mg²/dL²时提示血管钙化的进展可能。纤维蛋白原和高敏C反应蛋白的升高也反映炎症及矿化失衡，可作为早期预警信号。此外，超声检测的主动脉弓局部内膜中层厚度增厚提示结构性心血管损伤。骨折风险评估指标：血清骨特异性碱性磷酸酶和Ⅰ型胶原交联N端肽水平升高反映骨吸收增强，是骨折的独立预测因子。维生素D不足与低骨密度协同作用显著增加跌倒及脆性骨折风险。影像学检查中，双能X线absorptiometry显示腰椎或髋部T-score≤-提示骨质疏松，而定量计算机断层扫描可更精准评估松质骨丢失情况。肾性骨病类型如高转换型骨病也直接关联骨折发生率。肾性骨病进展标志物：血清完整PTH持续＞pg/mL且波动幅度大提示病情恶化，需警惕纤维囊性骨炎风险。骨活检是金标准但临床多依赖替代指标，如血清TRACP-b升高反映骨吸收过度。尿羟脯氨酸/肌酐比值增加指示胶原降解加速。影像学方面，X线显示骨膜下骨质消失和颅骨枕骨侧缘呈绒毛状，或超声发现骨皮质增厚不均匀均为进展性肾性骨病的典型表现。心血管事件和骨折及肾性骨病进展的预警指标血清甲状旁腺激素控制目标：慢性肾脏病患者继发性甲旁亢时，血PTH水平常显著升高。建议将血PTH控制在正常上限的-倍范围内，过高易引发骨病及血管钙化风险，过低可能抑制肾素-血管紧张素系统或维生素D代谢活性。需结合透析患者个体情况动态调整药物剂量，并定期监测PTH和血钙磷水平以优化治疗方案。钙磷乘积的控制范围：钙磷乘积应维持在-mg²/dL²之间，超过此阈值会加速血管及软组织钙化，显著增加心血管事件风险。若患者血钙或血磷单独升高但乘积正常，仍需警惕局部钙盐沉积可能。临床可通过限制饮食磷摄入和使用磷结合剂及调整活性维生素D剂量来控制Ca×P，同时避免过度降低导致骨代谢紊乱。血清钙与磷的个体化目标：血钙建议维持在-mg/dL，过高易引发血管钙化及神经肌肉症状；血磷需控制于-mg/dL范围内，避免高磷血症加重继发性甲旁亢。治疗时需综合考虑患者透析充分性和饮食管理及药物依从性，并通过定期监测调整方案以平衡钙磷代谢，降低心血管并发症风险。血PTH和钙磷乘积等关键参数的控制范围010203慢性肾脏病继发性甲旁亢患者需根据病情阶段制定个体化监测计划：透析患者建议每月检测血钙和磷及iPTH水平；非透析患者每-个月复查一次。若出现高