冠脉介入并发症曾繁芳

中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症中国医学科学院阜外医院深圳医院冠心病三区曾繁芳并发症的类型

根据并发症的性质分类冠状动脉并发症非冠状动脉并发症根据并发症引起临床后果的严重程度分类严重（缺血）并发症轻度并发症急性冠脉闭塞（AcuteOcclusion）夹层扯破（Dissection）冠脉痉挛（Spasm）支架内血栓形成（Thrombosis）冠脉穿孔破裂（Perforation）边支闭塞（BranchOcclusion）远端栓塞(Distalembolization)冠状动脉并发症（一）3/12/04慢血流(SlowFlow)和无再流现象(NoReflow)导管有关并发症导管有关(造影导管/指导导管)导丝有关(不能撤出及断裂，等)球囊有关(破裂/不能撤出，等)支架有关(脱载/膨胀不全/毁损/晚期贴壁不良)冠状动脉并发症（二）4/12/04再灌注损伤(Reperfusioninjure)心律失常(Arrhythmia)脑卒中(Stroke)低血压(Hypotension)碘剂过敏(ContrastAllergy)肾功能损害(Renalfailure)或造影剂肾病(ContrastAgentNephropathy)非冠状动脉并发症（一）5/12/04冠脉夹层

coronaryarterydissection血管立即闭塞冠脉夹层NHLBI（美国国立心肺血液研究所）分型JInvasiveCardiol.Sep;16(9):493-9.冠脉夹层图像举例引起冠脉夹层的原因1.冠脉成角＞45°。2.弥漫性病变3.钙化病变4.偏心病变5.CTO;6.导丝穿破、指导导管深插7.注射造影剂不妥8.糖尿病等JAmCollCardiol,1995,26:961-961.冠脉开口夹层01Theincidencehasbeenreportedbyabout0.07%Thebesttherapeuticstrategydependsuponthepromptrecognitionofthiscomplication,hemodynamicconditionofthepatientandoperativeskills.Thetherapeuticstrategybybail-outstentingshouldbeperformedinmostcasesofseveredissectiontowardgoodoutcomes.Americanheartjournal.;159(6):1147–1153.CatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].Apr.13单击此处添加标题单击此处添加文本详细内容，简要扼要的论述您的观点。01患者原因：冠脉解剖异常；马凡综合征；囊性中层坏死；左主干病变；高血压；二叶型积极脉瓣；老年患者；积极脉根部粥样硬化等；冠脉粥样硬化操作原因：未看压力；球囊或者支架；强力支撑导管的直接损伤；导管过深或者导管与冠脉同轴差；高速的造影剂流；操作粗暴等；退球囊后者导丝时指导深插引起冠脉（左主干或者右冠开口）夹层的原因TheJournalofinvasivecardiology.;17(4):233–236.防止导管同轴、深度合适防止导管尖端指向粥样硬化处对的的造影剂推注措施轻柔操作处理原则尽快使钢丝通过夹层进入真腔，置入支架，恢复血流血流动力学不稳定或有潜在发生血流动力学障碍者用血管活性药及置入积极脉内球囊反搏（IABP）、临时起搏器等心脏骤停或无效搏动时应尽快心外按压、辅助通气，同事尽快开通血管无症状、血流动力学稳定、钢丝无法通过，宜终止操作以防止过度血管损伤ACaseoftheLMDissectionA48-year-oldwomanwasadmittedtoourhospitalcomplainingofchestpainandpalpitations.Herfamilyhistorywaspositiveforcoronaryarterydisease.Physicalexaminationwasunremarkablewhilelaboratorydatashowednoabnormalfinding.Therewasnosignofcardiacischemiaonelectrocardiography(ECG).Transthoracicechocardiographydemon-stratednormalleftventricularfunctionwithoutwallmotionabnormalitiesandnovalvulardisorder.Coronaryangiographywasperformedviatherighttransradialapproach.Duringangiographytoengagedtheleftcoronaryarterywasusedadiagnostic6FrleftJudkins4.0catheter(Medtronic,Inc.)andadiagnostic6FrrightJudkins3.5catheter(Medtronic,Inc.)forengagingrightcoronaryartery.Angiographyoftheleftcoronaryarterywasnormalinthefirstandlastview(LAOcaudalandLAOcranialview)CatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].Apr.13ACaseoftheLMDissectionCatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].Apr.13Normalrightcoronaryarterywiththepresenceofcontrastintheleveloftheleftmain(LM).Normalleftthecoronarysystemintheleftanterioroblique,caudalprojection;B)Normalleftthecoronarysystemintheleftanterioroblique,cranialprojectionACaseoftheLMDissectionCatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].Apr.13Immediately,thepatientcomplainedofseverechestpain,accompaniedbyST-segmentelevationontheECGandhemodynamicconditiondeteriorated.Arightfemoralapproachwaschosentoperformtheangiographyoftheleftcoronaryarterywitha6Fr4JLguidingcatheter(BostonScientific)showinganacuteocclusionoftheleftanteriordescendingartery(LAD)(TypeF)(LAOcaudalview).A0.014”choicefloppyguidewirewasadvancedthroughLMCAintothetruelumenofLAD,andabaremetalstent(BMS)4.5x15mm(Apolo3,Balton)wasplacedinleftmain(LM),re-establishingTIMI3flowinLAD.ACaseoftheLMDissectionCatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].Apr.13ACaseoftheLMDissectionCatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].Apr.13Post-dilatationwasperformedwithanon-compliantballoon(NC-QuantumApex,BostonScientific)4.5x15mm(caudalview).FinalangiographyshowedgoodresultswithTIMI3flowacrosstheleftcoronaryarterycaudalviewandD,RAOcranialview).中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHENJR3.5指导冠脉造影引起的夹层造影，冠脉夹层形成过程分析形成原因右冠开口夹层，植入支架处理。造影引起右冠螺旋形扯破。在血压稳定的状况下更换指导BMW到真腔，植入支架。点击输入大标题医源性积极脉-冠脉夹层wire,catheter,inflatedballoon,orotherdeviceandaortictraumaresultingdirectlyfromaguidecatheter.ThereportedfrequenceofADhasbeen0.008%to0.20%ofdiagnosticcatheterizationsandPCIs.JIntervenCardiol;18:45–4802单击此处添加标题土耳其一种医生报道的一例Figure1.(A)Afterthecontrastimagingoftherightcoronaryartery(RCA),aortocoronarydissectionwasapparentandhadspreadtotheascendingaorta.(B,C,D)StentingtheostiumoftheRCAandsealingthesourceofthedissection.(E)StentingofthemidsegmentoftheRCA,overlappingwiththeproximalstentinordertocoverwholedissectionline.(F)ControlangiogramrevealingthattherewasnocontrastleakagetothefalselumenAADBCA医源性积极脉-冠脉夹层(A)Computedtomography(CT)angiographyperformedjustaftertheprocedureshowinganin_x0002_tramuralhematomawithcontrastretentionintheascendingaortanearthecoronaryorificewithinvolvementofthedescendingaorta.(B)CT24hoursafterpercutaneousintervention(PCI)demonstratedanintramuralhematomaintheascendingaorta.(C)Completeresolutionofthefalselumen72hoursafterthePCI.医源性积极脉-冠脉夹层处理

1.Astentmaybeusediftheoriginofthedissectioniswelldefined,andthestentissufficienttocoverthedissectionflap.2.Surgicalrepair.3.CTangiographyafter

24hoursand72hours.1.Chest;119:493–501.2.IntJCardiovascImaging;21:375–8.

支架边缘夹层是指冠状动脉支架植入后支架边缘（包括支架近端和远端5mm内节段）血管腔表面持续性中断，出现内膜扯破片（dissectionflap）或内膜下血肿（intramuralhematoma）。Biondi等报道CAG下支架ED发现率为1.7%。IVUS对支架ED发现率为9.2%～10.7%。1.CatheterCardiovascInterv，，86（2）：237-246.支架边缘夹层（edgedissection，ED）03支架边缘夹层

按照夹层的严重性及血管损伤深度在OCT下可深入将支架边缘夹层分为：①内膜型：扯破局限在斑块/内膜层；②中膜型：扯破延伸到中膜层；③外膜型：扯破延伸通过外弹力膜片（Figure2）。这三种类型的比例分别为47.2％、48.1％、4.7％。JACCCardiovascInterv，，6（8）：800-813.支架边缘夹层Radu等将OCT下支架ED分为4类：内膜片（flap）、血肿（cavity）、双腔夹层（double-lumendissection）、裂隙（fissure）（图1），并对夹层进行精确测量。这4种夹层的比例分别为：95.5%、36.4%、31.8%、13.6%。EuroIntervention，，9（9）：1085-1094支架边缘夹层的原因操作原因：介入操作原因如选用相对于参照血管直径过大的支架植入，易使血管受到过度牵张而产生支架ED，支架与管腔直径、面积比值分别增长1%，支架ED发生的风险增长22%和12%。在较小的管腔直径及面积的病变处植入支架时，假如支架长度选择过短，未完全覆盖病变，支架过大或扩张压力过高，支架边缘挤压血管壁，易导致内膜扯破形成夹层。临床原因：多数研究认为，年龄、性别、危险原因如糖尿病、高血压、高血脂、吸烟等对支架ED发生率无记录学上的影响。如，ZeglinsM等研究认为，女性不是支架边缘夹层的原因。冠脉病变原因：B2/C病变，严重成角、严重钙化、较小的参照血管直径和较小的管腔直径愈加轻易出现ED。支架着落区斑块是支架ED较强的预测原因。纤维钙化斑块、富含脂质斑块比纤维斑块更易发生支架远端夹层。纤维帽最小厚度＜80μm可以作为预测富含脂质斑块基础上发生支架ED的最佳切值，敏感性、特异性分别为73.9%、72.5%。钙化角度≥72度是钙化有关支架ED的最佳切值，敏感性、特异性分别为731.1%、71.2%。1.JACCCardiovascInterv，，6（8）：800-813.2.JThrombThrombolysis,,36(4):507-5133.JACCCardiovasc,Interv,,6(8:800-813.支架边缘夹层的诊断与预后CAG往往只能发现比较严重的支架ED。与CAG相比，IVUS不仅可以观测管腔形态，还可以观测管壁构造，对支架ED识别率明显提高。由于OCT的辨别率是IVUS的10倍，在评价支架ED细微构造方面，具有CAG和IVUS无法比拟的优势。在PCI治疗过程中，要综合应用CAG、IVUS、OCT等影像检查手段评价支架ED，以提高支架ED检出率。支架边缘夹层的处理原则（1）OCT下，支架ED厚度＞0.31mm和CAG发现的支架ED增长短期MACE和支架内血栓发生率。（2）支架植入：对导致症状、影响冠状动脉血流的夹层如E、F型和大多数C、D型或OCT下夹层厚度超过0.2～0.31mm的患者，应植入新的支架以覆盖内膜片，防止夹层扩展。支架必须保证覆盖夹层全长。（3）冠状动脉旁路移植术：支架ED导致缺血症状、血流动力学不稳而无法植入支架时，在药物或辅助循环装置支持下进行紧急冠状动脉旁路移植术。EuroIntervention，，9（9）：1085-1094.举个例子：支架边缘夹层，造影发现，予以植入一枚支架中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症支架内血栓形成（StentThrombosis，ST）1.ST为支架置入术后罕见而重要的并发症，患者的死亡率高达45%，复发率为20%。2.ST的机制是多原因的，新的危险原因已经确定。3.设备有关原因、患者有关原因和手术有关原因间的多重互相作用，决定了不一样步间内的ST风险。4.虽然这些概念较为复杂，但我们需要理解这些概念，并应用于常规临床实践，由于这些危险原因的纠正与ST发生率的明显减少有关。TommasoGori1,AlbertoPolimeni,CiroIndolfi,etal.Predictorsofstentthrombosisandtheirimplicationsforclinicalpractice.NatureReviewsCardiology.中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症体现：同急性心肌梗死，可从无症状至心脏性猝死，大多数体现为ST段抬高或不抬高型心肌梗死；非闭塞性者可为不稳定心绞痛。支架内血栓的发生率：有关研究显示，急性和亚急性支架内血栓发生率为0.9％～1.8％，其中亚急性支架内血栓有71％发生在术后3.8±4.1天左右。晚期支架内血栓发生率约为0.6％～0.8％，同步晚期支架内血栓有53％发生在术后57天左右（即3个月内）。但无论何种支架内血栓，一旦发生，都面临着严重的后果：总体支架内血栓9个月随访时的死亡率为45％～50％。急性和亚急性支架内血栓，有60％～70％发生非致死性心肌梗死，30天随访的死亡率为15％～48％。1.颜红兵,等.中华心血管病杂志,(s1).2.JAMA.May4;293(17):2126-30.支架内血栓分期1month1year急性≤1天1个月<晚期血栓≤1年亚急性>1天-≤1个月初期血栓≤1个月晚晚期血栓>1年发生率0.6%发生率0.5-18%支架内血栓平均发生率约15.8%，可发生于术后任何时间！2025/4/638抗血小板有关的药物互相作用如使用氯吡格雷时防止同步使用奥美拉唑等。NatureReviewsCardiology.Apr;16(4):243-256.支架贴壁不良支架扩张不全边缘扯破常见的支架问题，增长血栓的发生率KawasakiT.etalCCI73:205–211()20sec.inflation60sec.inflation4.2mm270%stentexpansion5.5mm290%stentexpansion支架球囊扩张时间的重要性，防止支架内血栓发生支架内血栓形成的处理原则1.评估，临床，造影、IVUS或OCT。2.无条件进行急诊PCI、无溶栓禁忌症状况下，可行静脉溶栓，但血栓几乎所有由血小板组成，纤维蛋白含量很少，因此，溶栓治疗效果较差。3.急诊介入治疗：保证支架完全覆盖病变、贴壁良好静脉使用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂血栓负荷重时使用远端血管保护装置/血栓抽吸导管处理微小血栓阻塞远端灌注血管4.夹层等考虑补支架。5.支架释放不佳予以后扩张等。6.CABG血栓抽吸临床目的1通过更快更完全的再灌注减少梗死范围提高心肌微循环灌注减少微循环损害(提高TIMI血流及心肌灌注分级评分)改善左室功能(减少心肌损害)提高患者生存率“血栓抽吸导管”的作用是安全、迅速、以便、有效地清除血栓性物质，恢复血供抽吸有效迅速抵达病变通过性和跟踪性好损伤小操作简便术中可随时反复使用支架内血栓形成的防止术前充足抗血小板、抗凝药物治疗筛选高危人群、药物抵御患者术中药物支架的合理使用肝素足量，ACT＞300秒充足预扩张：球囊口径、长度、压力的选择支架的选择及释放:支架直径/血管1.1:1或IVUS、OCT指导支架长度应覆盖病变外1～2mm释放压力不不不小于12atm后扩张的重要性：高压球囊IVUS/OCT的应用优化PCI，如IVUS指导，保证最小管腔面积＞5.5mm2NatureReviewsCardiology.Apr;16(4):243-256.怎样减少支架内血栓之抗栓药物选择：相比氯吡格雷双倍负荷剂量，

替格瑞洛仍深入减少确定的支架血栓风险PLATO侵入亚组：PLATO研究中13,408进行了侵入治疗，其中10298(76·8%)行PCI，782(5·8%)行CABG。CannonCP,etal.Lancet;375:283–293CutlipDE,etal.Circulation.;115:2344-235130天确定的支架血栓*发生率（%）PCI术后天数*按照美国学术研究联盟(ARC)原则：确定的支架血栓包括造影证明的以及病理学检查证明的支架血栓20510152025302101.411.420.870.96氯吡格雷,负荷剂量≥600mg氯吡格雷,负荷剂量<600mg替格瑞洛,≥600mg负荷剂量氯吡格雷替格瑞洛,<600mg负荷剂量氯吡格雷支架血栓形成的危险原因，临床阈值和推荐的干预措施。中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN壁内血肿1.冠状动脉壁内血肿（coronaryintramuralhematomas，CIH）是由于血液在冠状动脉血管壁中层、中层与外弹力膜之间集聚膨大形成。大部分是由于自发性或医源性内膜破裂，血液进入中膜腔，因无出口或出口较小，内膜向内移位，外膜向外移位形成；尚有很少部分由于冠状动脉滋养血管破裂，内膜没有破口，血液汇集形成1。2.PCI术后发生率可以到达6.7%2.3.发生壁内血肿的患者，1个月内接受再次靶血管血运重建的风险增长3倍。4.46%发生于病变远端。1.JInvasCardiol;16:493–499.2.Circulation.Apr30;105(17):2037-42.中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN壁内血肿Themid-LCXwasdirectlystentedsuccessfullywith3.5mm×12mmdrug-elutingstent(DES)[Figure2]andthenpostdilatedwithnoncompliantballoonatapressureof12atmfor20s.Nextday,Hs-tnT1572andventriculartachycardia.OCTshowededgedissectionatthedistalendofthestentthatcreatedabigintramuralhematomacompressingthetruelumenoftheLCX1.JACCCardiovascInterv，，6（8）：800-813.中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN壁内血肿DISCUSSION：1.Severalfactorssuchasthepre-andpost-partumperiods,trauma,hypertension,vasculitis,andtheuseofcontraceptivesorillicitmedicationsarepotentialriskfactorsthatrelatetothisphenomenon.2.IVUSandOCTcanbevaluableinestablishingthecorrectdiagnosisandinplanningthemanagementprocedure1.3.Duetotherarityofthisclinicalscenario,norandomizedcontrolledtrialsexisttoguidetreatment,andnoconsensusregardingmanagementisavailable.Currently,treatmentstrategiesarebasedonacasebycaseclinicalassessmentandexperiences.Treatmentoptionsforintramuralhematomasincludeconservativemedicaltherapy,closeangiographicfollow-up,andPCI2.1.CircCardiovascInterv.Apr1;4(2):e5-7.2.CaseRepMed.;:218389.中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症-血肿:case2A:前降支近中段病变；B：前降支3.5支架，16atm释放，C：5分钟后支架远端显影差，冠脉注入地尔硫卓、替罗非班，未改善。5分钟后反复造影显示支架远端血流完全中断。患者体现为剧烈胸痛、冷汗，血压保持于130/80mmHg，心率稍增快，80～90次/分，床旁心电图显示V2～V5导联ST段弓背向上抬高。中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症术前术中心电图中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症IVUS证明血肿，切割球囊处理，再植入支架，最终造影及IVUS提醒成果良好。中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHENIVUS冠脉血肿中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症CASE3A73-year-oldwoman(A)Coronaryangiographybeforetheprocedure.(B,C)Twodrug-elutingstentswereimplantedintheproximalandmiddlesegmentsoftheRCA.(D)AnewstenosisappearedinthedistalsegmentoftheRCA.(E)Intravascularultrasound(IVUS)atthedistaledgeofthestentrevealedhematoma(*)(redarrowinpanelD).(F)IVUSatthedistalsegmentoftheRCArevealedhematoma(*)compressingthetruelumen(whitearrowinpanelD).(G)A2.75-mmnoncompliantballoonwasinflatedatthedistalendofthehematoma.(H,I)IVUSatthedistalendofthehematoma(redlineinH)showedthehematoma(*).Thesizeofthehematomaafterballooninflationwasequaltoorlargerthanthesizeofthehematomabeforeballooninflation.(Forinterpretationofthereferencestocolorinthisfigurelegend,thereaderisreferredtothewebversionofthisarticle.)weconsidered3options:additional

stenting,alargerballoontocreatere-entry,andconservativemanagement.becausetheendofthehematomawasbeyondthedistalbifurcationoftheposteriordescendingbranchandatrioventricularbranch,additionalstentingtowardtheatrioventricularbranchwouldblocktheposteriordescendingbranch.dilatationwithalargerballoonmightcreatere-entry,butitalsomightexacerbatethehematoma.Ifwecouldnotcreatere-entry,thehematomawouldexpandtothemoredistalsegment.Althoughtheprobabilityofcreatingre-entryisgreaterfromdilatationwithacuttingballoonthanaconventionalballoon,itwouldhavebeendifficulttopassthecuttingballoonbeyondthestentedsegmentbecauseofthelargeprofileofthecuttingballoon.Therefore,weabandonedtheoptionofalargerballoontocreatere-entry.Conservativemanagementwasthelastoption.SincehersymptomsandST-segmentelevationgraduallyimproved,weinsertedanintra-aorticballoonpump(IABP)andmanagedherconservatively.Weobservedthepatientinthecatheterlaboratoryforapproximately40minaftertheonsetofdissection..Follow-upimages.(A)Coronarycomputedtomographydidnotshowanyhematomaatthestentdistaledge.(B)Coronaryangiographyshowedexcellentcoronaryflow.(C)IVUSatthestentdistaledge(yellowlineinB)didnotshowanyhematoma.(D)IVUSatthedistalsegment(redarrowinB)oftheRCArevealedhealingofthehematoma.(E,F)Leftventriculographyshowedgoodcontractionwithoutasynergy.(Forinterpretationofthereferencestocolorinthisfigurelegend,thereaderisreferredtothewebversionofthisarticle.)点击输入大标题中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN

壁内血肿在造影下常体现为管腔缩窄或鼠尾状闭塞，初期轻易和痉挛相混淆。两者鉴别要点即壁内血肿对扩张血管药物无效。由于壁内血肿常无法显示明确的夹层征象和扯破内膜片，因此初期在造影下常不易发现。因此，对于怀疑壁内血肿的患者，应尽快行IVU或者OCT检查明确诊断，以免贻误最佳处理时机而使病情深入恶化。防止和处理：支架normaltonormal；完全覆盖血肿；考虑切割球囊或者保守治疗

CatheterCardiovascInterv;86:237–46JInvasiveCardiol;15:216–20.中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN急性冠状动脉闭塞大多数发生在术中或离开导管室之前，也可发生在术后24h。也许由主支血管夹层、壁内血肿、支架内血栓、斑块和或嵴移位及支架构造压迫等原因所致。主支或大分支闭塞可引起严重后果，立即出现血压减少、心率减慢、甚至很快导致心室颤动、心室停搏而死亡。上述状况均应及时处理或置入支架，尽快恢复冠状动脉血流。中国冠状动脉介入治疗指南急性冠状动脉闭塞中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症冠脉造影所致急性闭塞有关原因冠脉开口处(近端)病变导管与血管不一样轴经桡动脉插管(右冠)误注空气/血栓中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症冠状动脉穿孔（CoronaryArteryPerforation）是指造影剂或者血液经冠状动脉扯破口处流至血管外，其发生率0.1%～0.9%，接受旋磨、旋切、TEC或激光成形术的患者发生率为0.5%～3.0%。其后果非常严重：死亡率0%～9.5%，心肌梗死4%～26%，急诊外科手术24%～36%。穿孔中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症TheEllisclassificationforCAPincludesthreetypes(I,II,andIII).TypeICAPischaracterizedbyanextraluminalcraterlesionwithoutextravasations.ItmaybeangiographicallychallengingtodifferentiatetypeICAPfromlocalizeddissections.TypeIICAPischaracterizedbyformationofpericardialormyocardialblushingwithoutcontrastjetextravasation.TypeIIICAPischaracterizedbyextravasationofbloodthroughfrank(≥1mm)perforation.TypeIIIalsoincludesCAPsintoananatomicalcavitychamber,suchastheventricleorcoronarysinus.OtherclassificationsforCAParelessrecognized.FukutomietalproposeddifferentiatingtypeIandtypeIIformsthroughepicardialstainingwithoutorwithextravasation,6aclassificationthatothershaveadopted.7EllisSG,Circulation.1994;90:2725-2730.中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症分别为：穿孔导致造影剂少许渗漏；大量造影剂外渗；心包积液中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症-穿孔及处理中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN穿孔处理原则1.EarlyrecognitionandtreatmentarecrucialforsurvivalafterCAP.2.Prolongedballooninflation.3.Reversalofanticoagulation.4.IftheCAPislargeorextravasationcontinuesafteraprolongedperiod(upto30minutes)ofballooninflation,protaminetoreversetheeffectsofheparincanbeadministered.5.Coveredstents.(Dual-catheterstrategiesthatavoidthisproblemhavebeenoffered).6.surgicaltreatmentCirculation.1994;90:2725-2730.小结冠脉穿孔事件发生率为0.1-0.3％危险原因：患者原因（高龄及女性）、病变原因（急性或者慢性完全闭塞病变、成角病变、分叉病变、严重迂曲病变、细小冠脉病变及严重钙化病变）、器械使用（冠状动脉旋磨术、机械血栓抽吸术、冠脉激光成形术等）冠脉穿孔的也许状况：球囊扩张或导丝推送过程患者突发胸痛，推送导丝或者器械时阻力较大；患者心率加紧，血压与心率加紧不匹配冠脉穿孔处理流程图1.

冠脉穿孔的处理流程及急诊CABG的时机。改编自Topol和Teirstein主编：《TextbookofInterventionalCardiology》和周玉杰等主译：《心血管介入并发症：病例与图谱》外科处理中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN造影剂肾病造影剂肾病：在除外其他原因的状况下，使用造影剂后48-72小时内血肌酐上升25%或绝对值升高44.2umol/L重要性发生率：使用静脉造影剂后发生率约2%高危人群发生率可高达50%F.Stacul,A.J.vanderMolen,P.Reimeretal.,“Contrastinducednephropathy:updatedESURContrastMediaSafetyCommitteeguidelines,”

EuropeanRadiology,vol.21,no.12,pp.2527–2541,.P.Aguiar-Souto,G.Ferrante,F.DelFuria,P.Barlis,R.Khurana,andC.DiMario,“Frequencyandpredictorsofcontrast-inducednephropathyafterangioplastyforchronictotalocclusions,”

InternationalJournalofCardiology,vol.139,no.1,pp.68–74,.重要性预后：冠脉造影围术期血肌酐升高与死亡率关系WeisbordSD,ChenH,StoneRA,etal.Associationsofincreasesinserumcreatininewithmortalityandlengthofhospitalstayaftercoronaryangiography.JAmSocNephrol;17:2871.尿量绝大多数患者无少尿，假如有，应用造影剂后很快出现血肌酐变化24-72小时开始升高3-5天开始下降一般10-14天恢复至基线水平影像学无特异体现增强Ct也许有造影剂排泄延迟电解质紊乱酸碱失衡……上皮细胞、上皮细胞管型无异形红细胞无白细胞、白细胞管型尿蛋白也许假阳性FangLS,SirotaRA,EbertTH,LichtensteinNS.Lowfractionalexcretionofsodiumwithcontrastmedia-indu