儿童脓毒及脓毒症脑病讲

儿童脓毒及脓毒症脑病讲全身炎症反应综合症(SIRS)

脓毒症(Sepsis)

基于2012版败血症(septicemia):病原菌进入血循环,在其中生长并产生毒素菌血症(bacteremia):细菌仅在血循环中生存而不产毒素,菌血症可以有或没有临床表现毒血症(toxemia):血液只含有毒素而无细菌脓毒血症(pyemia):败血症过程中,病原菌集中在某些组织或器官,形成多处脓肿传统概念-淘汰全身炎症反应综合症

(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)概念SIRS就是机体对各种严重损伤,包括感染、创伤、烧伤、缺氧与再灌注等引起得全身反应(失控得非特异/特异性免疫－炎症反应)不就是一种疾病,就是对感染、炎症与危重症发生、发展机制提出得新概念病因其她创伤烧伤胰腺炎细菌其她病毒寄生虫真菌感染脓毒症SIRSSIRS得病因及与Sepsis关系感染所致得为脓毒症(sepsis);非感染如创伤、烧伤、窒息等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症,而称SIRSSepsis=SIRS+infection、至少出现下列四项标准得两项,其中一项为体温或白细胞计数异常1、中心温度>38、5℃或<36、0℃。2、心动过速,平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激),或不可解释得持续性增快超过0、5～4h;或<1岁出现心动过缓,平均心率<同年龄组正常值第10百分位以下(无外部迷走神经刺激及先天性心脏病,亦未使用β阻滞剂药物),或不可解释得持续性减慢超过0、5h。3、平均呼吸频率>各年龄组正常值2个标准差以上,或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)。4、白细胞计数升高或下降(非继发于化疗得白细胞减少症),或未成熟嗜中性粒细胞>10%。Criteriaup-to-date脓毒症 存在得(可疑或证实得)感染,并伴有感染得全身系统表现感染性休克或脓毒性休克(Septicshock)

脓毒症诱导得持续低血压,对液体复苏无效定义

感染＋SIRS病因及机制感染存在任何病原体引起得可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)得感染;或与感染高度相关得临床综合征感染得证据包括临床体检、X摄片或实验室得阳性结果(如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜)脓毒症

SIRS出现在可疑或已证实得感染中或为感染得结果严重脓毒症脓毒症+下列之一:心血管功能障碍;急性呼吸窘迫综合征;2个或更多其她器官功能障碍脓毒性休克脓毒症并心血管功能障碍全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症与脓毒性休克定义

2004-2008年国际拯救脓毒症会议严重脓毒症诊断严重脓毒症得定义:脓毒症诱导得低灌注或脏器功能障碍

脓毒症诱导得低血压

乳酸高于正常值上限

尿量<0、5mL/(kg、h),持续至少2小时,尽管已进行液体复苏

急性肺损伤PaO2/FiO2<250,肺部炎症不就是感染源

急性肺损伤PaO2/FiO2<200,部分炎症为感染源

尿素氮>2mg/dL或176、8umol/dL

胆红素>2mg/dL或34、2umol/dL

血小板<100*109/L

凝血功能异常(INR>1、5)大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静脓毒症得发病率及死亡率高

Sepsisanditsplicationsarethemostfrequentcauseofhighmortalityintheintensivecareunit(ICU),estimatedatabout750,000casesannuallyintheUSA,anddetectedsepsiscasesmakeup75%ofallillnessestreatedintheICU。脓毒症得发病率及死亡率高

Ahighdegreeofmortalityisstillnoted,andthemorbidityratehasbeenincreasingannuallyfromabout1、5%toasmuchas8%、Thehighmortalityratepersistsamongpatientstreatedforsepsis,even1monthto1yearaftertheyleavetheICU脓毒性脑病(SepticEncephalopathy)脓毒症相关性脑病[sepsisassociatedencephalopathy(SAE)]脓毒性脑病(septicencephalopathy,SE)就是严重脓毒症最常见得并发症之一。在危重病监护病房内十分常见。由于脓毒症脑病得临床表现多种多样且没有特异性;以及急危重症患者存在药物镇静、机械通气等多种干预措施;这些在主观与客观上均一定程度地造成了对脓毒症脑病认识上得不足与发病率得低估,进一步影响了对脓毒症脑病得诊治。脓毒性脑病

Sepsisistypicallyregardedasbeingcausedbyinfectiousfactors,suchasbacteria,viruses,orfungi;however,encephalopathymayalsooccurwithmetabolicdisordersexposuretotoxinsorradiation,injury,disturbancesinbloodflow,andotherfactors、Amongthemanyplicationsofsepsis,septicencephalopathy(SE)isconsideredthemostfrequent,anditisestimatedthat9–71%ofpatientswithdiagnosedsepsisexhibitsymptomsofencephalopathy、流行病学目前,因诊断标准与临床工作者认识得不一,有关脓毒症脑病发病率得报道存在很大得差别,介于8％一70％,它就是内科ICU患者最常见得神经功能障碍得原因之一。Young等通过随访ICU内69例脓毒症患者,发现有20例未并发脑病,而49例合并不同程度得脓毒症脑病,且其病死率与脑病严重程度呈正相关,未并发脑病者无一例死亡。另有报道称脓毒症患者并发脑功能异常得比例更就是高达84％。可见,脓毒症脑病得发生率与病死率均很高。流行病学IntheclassicreportbySprungetal、,themortalityrateofsepticpatientswithalteredmentalstatuswas49%paredwitharateof26%insepticpatientswithnoneurologicalsymptoms、发病机制机制不清楚,主要有以下几方面:1、炎性反应脓毒症时,炎性反应累及全身,造成广泛得内皮细胞损伤,使微循环阻塞、组织器官灌注减少;同时活化得中性粒细胞聚积,大量产生溶酶体酶与氧自由基等介质,导致细胞损伤,这就是脓毒症诱发多器官损害与衰竭得共同机制。虽然脓毒症时脑内不出现中性粒细胞聚积,但并不妨碍炎性递质穿透血一脑脊液屏障。对培养得脑内皮细胞观察发现,虽然TNF、干扰素γ不能对细胞间紧密连接产生明显影响,但可通过加强胞饮作用增加内皮细胞通透性,使炎性递质进入脑内。发病机制2、脑内信号系统得激活脑内信号系统主要由两条通路所介导:即迷走神经与脑室周围器官。一旦发生系统性炎性反应,激活信号就会向脑内更深得层次扩散,包括控制行为、神经内分泌与自主反应部位,诱发炎性递质得合成与释放。信号通路将直接或问接影响小胶质细胞、星形胶质细胞及神经元,并最终对神经内分泌与神经传导起调节作用。发病机制2、脑内信号系统得激活内皮细胞如同星形胶质细胞一样,也就是血一脑脊液屏障得主要组成部分,并参与了上述调节过程。脓毒症时,内皮细胞激活可引起脑内多种递质得产生。这些激活信号对于脑功能有显著影响,其效应如果足够强就会转变为病理性反应,继而诱发脑病。发病机制3、神经递质失衡这就是危重患者出现精神异常得机制之一。由于神经递质释放及其受体表达改变,脓毒症时胆碱能系统、脑β肾上腺素能系统及γ氨基丁酸系统均受损,这在与行为与情感相关得结构——皮质与海马中表现尤为突出。同时,内毒素攻击可损害海马中突触传导与锥体神经元细胞得兴奋性。有证据表明,NO、细胞因子与前列腺素可调节β肾上腺素能、γ氨基丁酸、胆碱能等系统得神经传导。炎性递质得表达与皮质活性得降低与脓毒症大鼠模型得表现相关。发病机制3、神经递质失衡许多资料提示,支链氨基酸与芳香族氨基酸比值得降低可能与脓毒症相关性脑病得发生有关。血浆芳香族氨基酸浓度可预测脑病得严重程度。Freundetal、demonstratedthatsurvivorsofsepsishadhigherlevelsofBCAAsthanthosewhoeventuallydied,suggestingamoreadequateenergysupplyinthesurvivingpatients、Bergetal、furtherexploredtherelationshipbetweenBCAAandAAAinsepsis、AftertheinfusionofE、colilipopolysaccharide(LPS)in12healthyindividuals,theplasmaBCAA/AAAratiodeclined,mainlybecauseofincreasesinserumconcentrationsofPheanddecreasesinconcentrationsofvalineandisoleucine、发病机制4、氧化应激与细胞凋亡脓毒症动物脑内多个区域早期呈现短暂得氧化应激反应,特别就是海马与皮质;NO可诱发氧化应激,并产生过氧化亚硝酸盐。例如,脓毒症大鼠在出现低血压之前其延髓自律中枢内诱生型一氧化氮合酶(iNOS)表达增强,线粒体内I、Ⅳ复合体功能障碍以及超氧阴离子大量产生。业已明确,氧化应激反应得直接后果可诱发凋亡。同样,脓毒性休克死亡患者中,其脑内自主神经、神经内分泌与行为反应区域均发现神经元细胞与小胶质细胞凋亡。其凋亡程度除与细胞iNOS表达相关外,还与NO、谷氨酸盐、TNF与葡萄糖含量密切相关,并对血-脑脊液屏障得通透性起重要作用。发病机制5、内皮细胞激活与血一脑脊液屏障破坏内毒素及多种促炎细胞因子能激活脑血管内皮细胞,诱发黏附分子表达,并可促进IL-1、TNF、IL-6产生与内皮细胞表达iNOS。这些促炎细胞因子、NO与周围脑细胞相互作用,引起脑内炎性反应得发生与发展。内皮细胞激活则造成一系列不良后果:(1)血管紧张度改变,微循环障碍,以及凝血紊乱致缺血或出血性损害;(2)对氧气、养分及代谢产物转运功能得损害;(3)血-脑脊液屏障得破坏,将促使神经毒性物质通透性增加。据报道,脓毒症患者精神异常与脑血流与氧供改变无明显相关性,而与脑血流得自身调节紊乱有关。在脓毒症动物模型中,有人观察到血一脑脊液屏障破坏;通过脑磁共振扫描检查,在脓毒症患者中也得到了证实。发病机制发病机制相当于脑与脊髓中得巨噬细胞,消除作用,过度激活或失控会产生神经毒性,就是促炎因子与氧化应激得重要来源临床表现早期阶段:注意力不集中,书写错误,意识错乱与定向力障碍;随着疾病得进展可出现意识障碍;终末阶段甚至出现昏迷。部分患者可并发多发性神经病与肌病。查体:伸展过度性强直等肌张力增高,一般为对称性损害,未见颅神经异常表现;少见扑翼性震颤、肌阵挛、震颤等临床体征。但这些均无特异性,需与低氧、高碳酸血症、低血压、多器官衰竭、药物中毒等疾病相鉴别。辅助检查1、脑脊液检查脑脊液检查发现蛋白含量可轻度升高,细胞数量正常,细菌培养阴性。有文献报道脑脊液压力正常,但也有病例可出现脑脊液压力显著升高。。辅助检查2、脑电生理学检查

对SE得诊断非常有价值。Young等研究认为对临床神经系统检查得正常得SE患者,脑电图已可灵敏得检出其有异常变化,其表现为轻度可逆性弥漫性慢波。她们依EEG得变化,将其分为5级:1级为正常脑电图;2级表现为过多θ波;3级表现为显著得δ波;4级表现为三相波;5级表现为抑制或暴发性抑制波。YoungGB,BoltonCF,ArchibaldYM,AustinTW,WellsGA:Theelectroencephalograminsepsis-associatedencephalopathy、JClinNeurophysiol1992,9:145–152、辅助检查5级4级3级2级67%50%36%19%脑电图异常直接与死亡率相关1级0EEG

Anothermethodusedtoobtainsignificantinformationaboutapatient’smentalstatusiselectroencephalography;Itisamongthemostsensitivediagnostictools,anddisturbancesdetectedbyelectroencephalographycorrelatewellwithSEseverity、Youngetal、ascertainedthattheelectroencephalogramismoresensitivethanclassicclinicalcriteriathatdefinethestateofconsciousnes