痛经的诊疗方案

痛经的诊疗方案一、概述痛经是最常见的妇科症状之一，指行经前后或月经期出现下腹部疼痛（疼痛常呈痉挛性）、坠胀，同时还伴有腰酸或其他不适。严重者会影响生活质量。痛经可分为原发性痛经和继发性痛经两类，原发性痛经指生殖器官无器质性病变的痛经；继发性痛经指由盆腔器质性疾病，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病等引起的痛经。二、诊断（一）临床表现1.症状疼痛：主要在下腹部，多为痉挛性疼痛，可放射至腰骶部、大腿内侧等。疼痛通常在月经来潮前数小时开始，月经第1天最剧烈，以后逐渐减轻，持续23天。伴随症状：部分患者伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色苍白、出冷汗。2.体征妇科检查无异常发现。在原发性痛经时，盆腔检查无器质性病变，子宫大小、质地正常，双侧附件区无压痛、增厚及包块等。（二）鉴别诊断1.继发性痛经子宫内膜异位症：疼痛特点：进行性加重，疼痛多随局部病变加重而逐年加剧。疼痛部位多为下腹深部和腰骶部，有时可放射至会阴、肛门、大腿。常在月经来潮前12天开始，月经第1天最严重，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。妇科检查：可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可触及痛性结节，在子宫一侧或双侧附件区可触及与子宫相连的囊性偏实不活动包块，有轻压痛。辅助检查：B超检查可发现盆腔内有与子宫相连的液性暗区，边界不清，形状不规则；腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症的"金标准"，可直接观察到病变部位，并可取组织进行病理检查确诊。子宫腺肌病：疼痛特点：主要症状是进行性加重的痛经，常在月经来潮时出现，可持续整个经期。疼痛部位多位于下腹正中，程度较重，有时难以忍受。妇科检查：子宫均匀性增大，质地较硬，有压痛，经期压痛更明显。辅助检查：B超检查显示子宫增大，肌层回声不均匀，可见散在的小无回声区；磁共振成像（MRI）对子宫腺肌病的诊断有较高的准确性，能清晰显示子宫肌层内的病变情况。2.其他引起痛经的疾病盆腔炎性疾病：疼痛特点：下腹部持续性疼痛，常在性交、活动后加重，部分患者伴有发热、阴道分泌物增多等症状。妇科检查：阴道可见脓性分泌物，宫颈举痛、摇摆痛，子宫体压痛，附件区增厚或有压痛，有时可触及包块。辅助检查：血常规检查可见白细胞计数升高，C反应蛋白升高；阴道分泌物检查可发现白细胞增多，细菌培养可明确病原体。生殖道畸形：处女膜闭锁：青春期后无月经来潮，但有进行性加重的周期性下腹痛。妇科检查可发现处女膜呈紫蓝色向外膨隆，无阴道开口。超声检查可显示阴道内有积液。阴道横隔或纵隔：可有原发性闭经或痛经，妇科检查可发现阴道内有横隔或纵隔，超声检查可辅助诊断。三、治疗（一）一般治疗1.心理治疗向患者解释痛经的生理机制，缓解其紧张、焦虑情绪。对于精神过度紧张、焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪引起的痛经，心理疏导有一定的帮助。2.生活方式调整休息：在月经期间，保证充足的睡眠，避免过度劳累。饮食：避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，可适当增加富含维生素和矿物质的食物摄入，如新鲜蔬菜、水果、坚果等。注意腹部保暖，可使用热水袋热敷下腹部，促进血液循环，缓解疼痛。（二）药物治疗1.非甾体抗炎药作用机制：通过抑制前列腺素的合成，减少子宫平滑肌的收缩和痉挛，从而缓解疼痛。常用药物：布洛芬：每次用量为0.30.6g，每日34次。萘普生：每次用量为0.250.5g，每日2次。双氯芬酸：每次用量为2550mg，每日3次。注意事项：此类药物可能会引起胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹痛等，严重者可出现消化道溃疡、出血等并发症。有消化道溃疡病史者慎用。2.口服短效避孕药作用机制：通过抑制排卵，减少月经血中前列腺素的含量，从而缓解痛经。适用人群：适用于要求避孕的痛经患者。常用药物：复方炔诺酮片、复方甲地孕酮片等。用法用量：自月经周期第1天开始，每晚1片，连服21天，停药7天后开始下一个周期。注意事项：可能会出现恶心、呕吐、撤退性出血等不良反应，长期服用可能会增加血栓形成的风险。有严重心血管疾病、血栓性疾病等患者禁用。3.前列腺素合成酶抑制剂作用机制：抑制子宫内膜和肌层合成前列腺素，使子宫张力和收缩性下降，达到止痛效果。常用药物：氟芬那酸、甲芬那酸等。用法用量：氟芬那酸每次用量为0.2g，每日3次；甲芬那酸每次用量为0.25g，每日34次。注意事项：不良反应主要有胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等，还可能出现头晕、嗜睡等症状。肝肾功能不全者慎用。（三）手术治疗1.适用于继发性痛经子宫内膜异位症：保守性手术：适用于有生育要求的患者，手术方式包括腹腔镜下病灶切除术、卵巢巧克力囊肿剥除术等。术后复发率较高，术后可联合药物治疗，如使用GnRHa（促性腺激素释放激素激动剂）36个月，以降低复发风险。根治性手术：适用于无生育要求、症状严重且药物治疗无效的患者，手术切除子宫及双侧附件。子宫腺肌病：病灶切除术：适用于年轻、有生育要求的患者，可在腹腔镜或开腹下切除子宫腺肌病病灶。子宫切除术：适用于症状严重、无生育要求、药物治疗无效的患者，可根据患者情况选择全子宫切除术或次全子宫切除术。四、中医治疗（一）中医辨证论治1.气滞血瘀证症状：经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减；乳房胀痛，胸闷不舒；舌质紫黯或有瘀点，脉弦。治法：理气行滞，化瘀止痛。方剂：膈下逐瘀汤加减。药物组成：当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、丹皮、乌药、香附、甘草。2.寒凝血瘀证症状：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减；月经或见推后，量少，经色黯而有瘀块；面色青白，肢冷畏寒；舌黯，苔白，脉沉紧。治法：温经散寒，化瘀止痛。方剂：少腹逐瘀汤加减。药物组成：小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂。3.湿热瘀阻证症状：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧；经血量多或经期延长，色黯红，质稠或夹较多黏液；平素带下量多，色黄质稠有臭味；舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治法：清热除湿，化瘀止痛。方剂：清热调血汤加减。药物组成：牡丹皮、黄连、生地、当归、白芍、川芎、红花、桃仁、延胡索、莪术、香附。4.气血虚弱证症状：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按，月经量少，色淡质稀；神疲乏力，头晕心悸，失眠多梦，面色苍白；舌淡，苔薄，脉细弱。治法：益气养血，调经止痛。方剂：圣愈汤加减。药物组成：人参、黄芪、熟地、当归、川芎、白芍。5.肾气亏损证症状：经期或经后小腹绵绵作痛，喜按，月经量少，色淡质稀；头晕耳鸣，腰酸腿软，小便频数；面色晦黯，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治法：补肾益精，养血止痛。方剂：益肾调经汤加减。药物组成：巴戟天、杜仲、续断、乌药、艾叶、当归、熟地、白芍、益母草。（二）中医外治法1.中药热敷将艾叶、小茴香、川芎等中药研末，装入布袋，蒸热后热敷下腹部。可温经散寒，理气止痛，适用于寒凝血瘀证痛经。2.中药灌肠选用清热解毒、活血化瘀的中药，如红藤、败酱草、丹参等，浓煎后保留灌肠。可改善盆腔血液循环，减轻盆腔炎症，对继发性痛经有一定的治疗作用。五、预防1.注意经期卫生保持外阴清洁，勤换卫生巾，避免盆浴和游泳，防止生殖道感染。2.规律作息保证充足的睡眠，避免熬夜，适当进行体育锻炼，但要避免过度劳累和剧烈运动。3.合理饮食均衡饮食，多吃蔬菜水果，避免食用生冷、辛辣、油腻等刺激性食物。4.注意保暖尤其是在经期，要注意腹部保暖，避免着凉。5.心理调节保持心情舒畅，避免精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。6.定期体检对于有痛经症状的女性，尤其是进行性加重的痛经患者，应定期进行妇科检查，以便早期发现和治疗可能存在的妇科疾病。六、随访1.治疗后随访对于痛经患者，治疗后应进行随访。药物治疗患者需观察症状缓解情况、药物不良反应等。手术治疗患者术后需随访伤口愈合情况、有无复发等。2.随访时间一般在治疗后1个月、3个月、6个月进行随访。对于病情复杂或有特殊情况的患者，随访时间可适当缩短或延长。3.