中医内科临床诊疗指南-急性冠脉综合征

中医内科临床诊疗指南一一急性冠脉综合征

1范围

木指南提出了急性冠脉综合征的诊断、辨证论治、预防与调护的建议。

本指南适用于18周岁以上人群急性冠脉综合征的诊断和防治。

本指南适合心病科、中医科、中医基层医师等相关科室临床医师使用。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

急性冠脉综合征Acutecoronarysyndrome

急性冠状动脉综合征是•组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括急性ST段抬

高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛。

中医是指以胸部绞痛、闷痛、刺痛，胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现，或者为剧烈而

持久的胸骨后疼痛，伴心李、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命的

一种疾病。

3.临床诊断

3.1西医诊断

急性冠状综合征包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定

型心绞痛。

ST段抬高型心肌梗死的西医诊断标准参照中华华医学会心血管病学分会，中华心血管

病杂志编辑委员会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2015)》

不稳定型心绞痛和非5T段抬高型心肌梗死的西医诊断标准参照中华华医学会心血管病

学分会，中华心血管病杂志编辑委员会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治

疗指南(2007)》⑵。

3.2中医诊断

参照《中医内科学》⑶、中XX医药学会《中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分》及

真心痛、胸痹心痛重症临床特征进行诊断及证候分类。

3.2.1病名诊断

(1)左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质主要为绞痛、闷痛或刺痛，疼疲常可

窜及肩背、前臂、咽喉、胃脱部等，甚者可窜及手少阴、手厥阴经循行部位延至中指或小指，

常兼心悸。

(2)多见于中年以上，常因气候变化，情志波动，暴饮暴食，劳累过度等因素而诱发。

亦可无明显诱因或安静时发病者。

3.2.2证候分类

急性冠脉综合征的中芸证候诊断，主要通过临床望、闻、问、切四诊所得到的信息进行

辨证，可以结合中医辨证体系中的八纲辨证，脏腑辨证，气血X液辨证，证素辨证相结合。

其临床的主要症状是胸痛。

3.2.2.1寒凝心脉

心胸绞痛，胸痛彻背，胸闷气短，心悸不X,神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡第，苔白腻，

脉沉无力，迟缓，或结代。

3.2.2.2气虚血瘀

心胸刺痛或者隐痛，时作时止，胸部闷滞，动则加直，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖

大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。

3.2.2.3痰瘀互结

心胸部位憋闷刺痛，心悸，咳嗽、气喘不能平卧，咯白色泡沫痰，量多。伴面色晦暗,

口唇发细，四肢欠温，下肢浮肿，舌淡紫，有齿痕，苔白滑，脉细涩或者兼数。

3.2.2.4正虚阳脱

心胸绞痛，胸中憋闷，或有窒息感，喘促不X,心慌.面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，

或表情淡漠；重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手敬遗尿，脉疾数无力，或脉微欲绝。

3.3中医鉴别诊断

3.3.1胃脱痛

胃肮痛的疼痛部位在上腹胃院部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长,

常因饮食不当而诱发，多伴有泛酸暧气、恶心呕叶.、纳呆等症状。胸痹心痛之不典型者多表

现为胃腕部疼痛，常伴有心悸怔忡、短气乏力等症状，休息或服用药物后可缓解。

3.3.1悬饮

悬饮之胸痛多表现为胸胁攻撑胀痛，持续不解，且疼痛随呼吸、咳唾、体位变化而加重，

常伴有咯痰、喘息等呼吸系统症状，多有呼吸系统疾病史。胸痹心痛之胸痛，疼痛呈发作性，

持续时间短暂，可痛引左肩背或左臂内侧，常于受寒、情绪变化、饱餐、劳累时突然发作,

休息或服用药物后可缓解。

3.4西医鉴别诊断

3.4.1稳定型心绞痛

胸痛常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、

吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛出现后常逐步加重，然后在3〜5分钟内渐消失。

停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸X油能在几分钟内使之缓解。

3.4.2主动脉夹层

胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明

显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血

清心肌坏死标志物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振体层显像有助于诊

断。

3.4.3急性心包炎

心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼

痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如AUI严重；心电图除aVR外，其余导联均

有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。

3.4.4胸膜炎

胸痛在呼吸时疼痛加重，常伴有低热、盗汗、乏力等症状，通过心电图检查以及胸部

CT扫描可以辨别。

4临床治疗与推荐意见

4.1辨证论治

4.1.1寒凝心脉证

病机：寒邪内侵，胸阳不振，心脉不畅。

治法：温经散寒，通阳止痛。

推荐方药：

乌头赤石脂汤（出自《金匮要略》）加减⑷，（推荐强度：有选择性推荐：证据级别：II

a级）。蜀椒，乌头（炮），附子（炮），干姜，赤石脂。一日一剂，分两次温服。

4.1.2气虚血瘀证

病机：气运无力，血行缓滞，心脉痹阻

治法：益气活血，通脉止痛。

推荐方药：

补阳还五汤（出自《医林改错》）加减风、（推荐强度：有选择性推荐；证据级别：II

a级）。黄黄、当归尾、赤芍、地龙、X苜、红花、桃仁.一日一剂，分两次温服。

推荐中成药：

英参益气滴丸支（推荐强度：推荐使用；证据级别：1b级）。Oo5g,每日3次，口

服。

4.1.3痰瘀互结证

病机：痰浊内生，瘀血停滞，交互阻脉

治法：化痰祛瘀，开结通脉

推荐方药：

瓜篓甦白半夏汤（出自《金匮要略》）0⑷合血府逐瘀汤皿（出自《医林改错》）加减.

（推荐强度：有选择性推荐；证据级别：级）。瓜要，凝白，法半夏，枳实，陈皮，石

苜蒲，X枝，干姜，细辛，桃仁，红花，X苛，赤芍，当归，生地黄，牛膝，柴胡，枳壳，

桔梗，X草。一日一剂，分两次温服。

推荐中成药

（1）复方丹参滴丸「电⑶。（推荐强度：推荐使用；证据级别：1b级）。一次10丸，每

日三次，吞服或舌下含服。

（2）丹红注射液皿。（推荐强度：推荐使用；证据级别：1b级）。40ml,每日一次，

静脉点滴。

（3）丹参酮HA磺酸钠注射液（推荐强度：推荐使用；证据级别：1b级）。80mg,

每日一次，静脉点滴。

（4）瓜篓皮注射液血⑺。（推荐强度：有选择性推荐；证据级别：Ha级）。8mL,每口

一次，静脉点滴。

（5）丹篓片“8，⑼。（推荐强度:有选择性推荐；证据级别：Ha级）o一次1.5g,每

日三次，口服。

4.1.4正虚阳脱

病机：心肾阳虚，亡阳厥脱

治法：回阳救逆，益气固脱。

推荐方药：四逆加人参汤加减（出自《伤寒论》）㈤土22、（推荐强度：有选择性推

荐；证据级别：Ila级）红参，附子，肉X,山萸肉，龙骨，牡蛎，玉竹，炙X草。水煎服，

即用之，中病即止。

推荐中成药

参附注射液图（推荐强度：推荐使用；证据级别：1b级）。100mL每天1次，静脉滴注。

4.2对症治疗

胸痛

（1）速效救心丸㈤2,（推荐强度：推荐使用；证据级别：1b级）。在缓解心绞痛症状

方面常规治疗基础上加用速效救心丸安全有效，优于单纯西药常规治疗。速效救心丸（X苛、

冰片，每粒重40mg）,急性发作时含服，一次10T5粒。

（2）宽胸气雾剂（推荐强度：有选择性推荐；江据级别：Ila级）。宽胸气第剂（檀

香油、草芨油、细辛油、高良姜油、冰片，每喷0。6mL）,能够缓解心绞痛症状。3喷/次，舌下

喷雾。

5预防与调护

5.1情志调摄：避免清绪激动，保持心情舒畅，可采用健康教育宣教、音乐疗法等缓解

紧张、恐惧、焦虑及悲观等不良情绪。

5.2饮食调理：控制食量，不宜饱食。保持大便通畅。不过食膏粱厚味及烟酒刺激之品。

5.3生活起居：寒温适宜，尤其避免寒冷刺激；注意劳逸结合，发作期患者应该卧床休

息，大便时不要用力过度。

附录A

（资料性附录）

指南质量方法学策略

Ao1临床证据的检索策略

以急性冠脉综合征、不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、Q

波心肌梗死、非Q波心肌梗死、胸痹、心痛、真心痛等为中文检索词，以acutecoronary

syndrome>acutemyocardialinfarctionunstableanginaQ-ivavemyocardial

infarction^non-Q-wavemyocardialinfarction^AcuteSTsegmentelevationmyocardial

infarctionsAcutenonSTsegmentelevationrnyocardia1inf'arclion、unstableangina

pectoris、coronaryheartdisease、Chestpain、heartacheChinesemedicine、

Complementaryandalternativetherapies、Traditionalmedicine、acupuncture>massage

等为英文检索词。通过计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、中国生物医学文献

数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库司中文科技期刊全文数据库（VIP）。

检索词为按照PICO临床研究模型的关键要素，以急性冠脉综合征，胸痹，真心痛，中医药

及全部扩展树检索。检索时间均从建库至2015年12月31日。全面收集关乎中医药治疗急

性冠脉综合征的试验研究。

根据检索策略，项目工作组在文献检索阶段初步检索到与本病相关的文献2916篇。对

文献分析和质量评价后有168篇随机对照文献。文献质量总体较差。

项目复审阶段，根据复审要求，补充2006-2017年间相关文献共4篇。

Ao2文献质量评价

（1）随机临床试验的评价：采用Jadad量表评分量表。文献总体质量较差，Jadad评

分大于3分的有4篇。

（2）系统评价的方法学质量评价：采用AM5TAR量表。41篇系统评价研究总体质量不

高，各项评价条目总分大于8分的有6篇。

Ao3证据评价分级

参照中国刘XX教授提出的关于传统医学证据分级的建议对证据评价分级。此外，我们

依据文献研究的成果经专家共识，形成推荐建议。

____________________________表1证据分级标准_________________________

证据分级标准

Ia由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这四种研究

中至少2种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致

Ib具有足够把握度的单个随机对照试验

Ila半随机对照研究或队列研究

IIb病例对照试验

Illa历史性对•照的病例系列

111b自身前后对照的病例系列

N长期在临床上广泛运用的病例报告和历史记载的疗法

V未经系统研究验证的专家观点和临床试验，以及没有长期在临床上广

泛运用的病例报告和历史记载的疗法

A。4推荐等级

参照证据分级工作组提出的推荐分级：

推荐使用：有充分的证据支持其治疗，应当使用（基于I级证据）。

有选择性的推荐：有一定的证据支持，但不够充分，在一定条件下可以使用（基于11、

in级证据）。

建议不要使用：大多数证据表明效果不良或弊大于利（基于II、II【级证据）。

禁止使用：有充分的证据表明无效或明显地弊大于利（基于I级证据）。

Ao5指南的方法学评价

采用AGREEII工具进行评测，包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，运用

AGREEII工具对本指南进行评价。对指南的总体评价得分6.25分，并愿意推荐使用该指南。

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附件1：改良的Jadad评分量表

一、随机序列的产生：

1.恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分）；

2.不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1分）；

3.不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0分〕；

二、随机化分配方案隐X：

1.恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密

封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（2分）；

2.不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（1分）；

3.不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式隐X：随机号码表、系列编码信封

以及任何不能防止分组的可预测性的措施（0分）；

4.未使用（0分）：

三、盲法：

1.恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（2分）；

2.不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（1分）：

3