住院患者静脉血栓栓塞症防治护理实施细则

住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）防治护理实施细则

琼海市人民医院

为加强我院住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作，降低疾病发生率、致残率、

致死率，提升医疗质量，保障患者安全，根据医院《琼海市人民医院静脉血栓栓塞症（VTE）

防治实施方案》并结合护理实际情况，制定本细则如下：

一、工作目标

建立科内VTE防治管理体系，对住院患者开展VTE风险评估、高危因素及疾病早期

筛查、VTE综合预防、VTE规范化治疗等工作，指导医务人员科学有效进行VTE防治，

降低VTE发生率，提高医疗质量，降低医疗风险的目的。

二、VTE防治管理体系

（一）VTE防治管理小组

1、组成人员

组长：（护理部主任）

副组长：副组长：

成员:

护理组织架构

护理部（VTE专科护理组）

护理组

片区护士长

织架构

各病区护士长/专科组联络员/责任护士

（二））工作职责

1、护理部工作职责

1.1制定VTE护理管理制度、规范、流程及质量评价标准等。

1.2负责全院护理人员VTE护理相关知识培训、考核和临床护理指导工作。

1.3负责全院患者VTE护理管理疑难问题的会诊、疑难病例讨论工作。

1.4全院VTE护理质量监控与管理。

1.5VTE护理质量持续改进。

2、片区护士长工作职责

2.1负责所辖片区VTE护理质量监控与管理。

2.2组织并督导落实所辖片区VTE护理管理。

2.3负责督导本片IX.各科室做好VTE护理疑难问题会诊、疑难病例讨论相关工作。

2.4收集所辖片区VTE护理管理存在问题反馈至VTE防治管理护理组。

2.5对片区VTE护理质量持续改进。

3、病区护士长/组长工作职责

3.1负责本病区VTE护理质量监控与管理。

3.2病区护士长/组长指导并协助本病区康复专科护理组联络员组织、落实本病区

VTE相关护理知识与技能培训工作。

3.3负责木病区1叮£相关临床护理.，健康教育等技术指导工作。

3.4负责本病区VTE患者护理疑难问题的讨论、会诊。

3.5收集病区VTE护理管理问题并上报VTE防治管理护理组组长。

3.6对病区VTE护理管理持续质量改进。

4、责任护士职责

4.1负责落实分管患者VTE风险因素评估、临床护理及相关健康教育等工作。

4.2发现患者VTE护理疑难问题及时报告病区护士长。

4.3参加护理部、片区、科室组织的VTE相关护理知识与技能培训、疑难病例、不

良事件讨论。

4.4对所有住院患者实行血栓风险评估并实施预防措施，VTE风险评分为中或高危

以上的通知医生；对已确诊的患者积极配合医生救治。

（三）、VTE风险评估范围：

VTE风险综合评估应覆盖所有住院患者。

（四）、VTE风险评估时限：

1、住院患者入院24小时内进行首次评估；

2、转科患者转入24小时内应进行再次评估；

3、手术患者（含介入手术）术后6小时内进行再次评估；

4、患者发生病情变化时应及时进行再次评估。

5、出院时当班内完成评估。

（五）、VTE风险评估表

1、内科VTE风险评估表（Padua）

内科VTE风险评估表（Padua）

科室床号姓名住院号

性别年龄诊断

危险因素评分得分得分得分

活动性恶性肿瘤，患者既往有局部或远端转移和（或）

3

6个月内接受过化疗和放疗

既往静脉血栓栓塞症3

制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d3

有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏,

LeidenV因子，凝血前原G20210A突变，抗磷脂抗体综3

合征

近期（W1个月）创伤或外科手术2

年龄270岁1

心脏和（或）呼吸衰竭1

急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中1

急性感染和（或）风湿性疾病1

肥胖（体质指数230kg/m2）1

正在进行激素治疗1

判定标准：得分相加，评分＜4分为低风险患者；评分24分为高风险患者。

评估者评估时间危险因素总分风险等级预防措施

预防措施：①饮食：高纤维低胆固醇饮食，多饮水。②保持大便通畅：腹部环形按摩，必要时使用

缓泻剂。③体位：患肢抬高20-30。，保持膝关节伸直位,④穿弹力袜。⑤使用充气压力泵。⑥活

动：尽量避免下肢输液，病情允许，鼓励主动或被动运动。⑦患肢保暖，禁忌热敷。⑧每天测量大、

小腿周径。⑨健康教育：向粉人及家属解释相关知识及注意事项。⑩其他。

评估要求：1、患者入院、专科、手术、病情发生变化时进行深静脉血栓风险评估；2、高危/极高

危患者每周评估一次，有病情变化或手术时随时评估；3、护理措施只填写序号；5、工4分者需要

患者或家属签名。

病人/家属签名：时间

审核者：审核时间：

引自：《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议》（2015版）

2、外科VTE危险因素评估表（Caprini）

肿瘤VTE危险因素评估表（Khorana）

科室床号姓名住院号

性别年龄诊断

序号危险因素评分得分得分得分

极高危的原发癌症的类型：胃癌、胰腺

12

癌、脑癌

高危的原发癌症的类型：肺癌、淋巴癌、

21

妇科肿瘤、膀胱癌、睾丸癌、肾癌

3化疗前血小板计数2350*l（r/L1

4血红蛋白水平＜100g/L1

5化疗前白细胞计数＞U*107L1

6体重指数235kg/m21

正在采用一种红细胞生长因子加以治

71

疗

注：各项均为1分；评分。分为低危，评分1-2分为中危，评分23分为高危。

评估时危险因素

评估者风险等级预防措施

间总分

预防措施：①饮食：高纤维低胆固醇饮食，多饮水。②保持大便通畅：腹部环形按摩，必要时使

用缓泻剂。③体位：患肢抬高20-30。，保持膝关节伸直位。④穿弹力袜。⑤使用充气压力泵。⑥

活动：尽量避免下肢输液，病情允许，鼓励主动或被动运动。⑦患肢保暖，禁忌热敷。⑧每天测

量大、小腿周径。⑨健康教育：向病人及家属解释相关知识及注意事项。⑩其他。

评估要求：1、患者入院、专科、手术、病情发生变化时进行深静脉血栓风险评估；2、高危/极高

危患者每周评估一次，有病情变化或手术时随时评估；3、护理措施只填写序号；5、至3分者需要

患者或家属签名。

病人/家属签名：时间：

审核者：审核时间：

引自：《肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家建议2015版》

4、由责任护士负责具体实施住院患者VTE风险综合评估。外科系统统一使用住院

患者Caprini评估量表，按照以下步骤实施:

（1）选择评估时限，分为首次评估、术后评估、转科评估和病情变化评估；

（2）VTE风险因素评估，对照住院患者基本情况、现病史、既往史、辅助检查、手术

情况和女性患者孕期及生育等相关因素进行逐项评分。

（3）累加各项风险因素得分，计算总得分，明确VTE风险等级。VTE风险分为极低危

（0分）、低危（广2分）、中危（3~4分）、高危（25分）4个等级。

内科系统统一使用住院患者（Padua）评估量表，评分＜4分为低风险患者；评分》4

分为高风险患者；肿瘤病人使用（Khorana）评估量表，评分0分为低危，评分1-2分

为中危，评分23分为高危。并将评估结果报告医生，对中高危风险的患者医生结合评

估结果和病情，开具预防措施医嘱，对于将使用抗凝药治疗的患者或因慢病长期使用抗

凝药的患者由医生对其进行出血风险评估，护士要做好用药观察及宣教。

（六）住院患者出血风险评估：鉴于抗凝本身潜在的出血并发症，由医生对所有需

要药物预防的住院患者应进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估，并将评估结果

在病程录中详细记录。存在出血风险的患者，应禁用或慎用抗凝药物、抗血小板药物或

溶栓药物等，如肝素、低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林、氯咄格雷等。必要时申请专

科会诊协同诊治。

（七）VTE风险警示与标识：住院患者VTE风险评估中高危患者通过特殊颜色（如

黄色、红色）在病人的床头卡上体现，护士同时依据医嘱落实相关预防措施和患者宣教。

三、住院患者VTE预防：

（一）基础预防：

1、防下肢静脉壁损伤：避免下肢静脉穿刺

2、抬高下肢20—30。

3、主动或被动运动：

（1）踝泵运动：双足伸屈运动：双足跖屈保持5秒放松2秒背伸保持5秒，此为一

组，50—100组/次，3次/天、2）双足旋转运动：踝关节背伸内旋和跖屈外展及反方向

旋转运动，此为一组，50—100组/次，3次/天。

（2）股四头肌等长收缩锻炼：平卧位或半坐位，膝关节最大力下压床垫并大腿肌肉

绷紧保持5秒，放松2秒，50—100组/次，3次/天,

（3）直腿抬高运动：平卧位，腿伸直，足跟离开床面，逐步增大与床面的距离，保

持5—10秒，放松2秒，此为一组，膝关节伸直，腰部不离开床面，20组/次，3次/天。

（4）屈膝屈鼓运动：平卧位或半坐位，足底赃着床面向头部滑动停留2秒伸直,

引为一组，逐步增加屈膝屈髓角度，20组/次，3次/‘天。

4、腓肠肌按摩：双手从远端到近端挤压小腿至膝关节，挤压时保持3秒，每次5

一10分钟，3次/天。

5、指导深呼吸及咳嗽锻炼。

6、病情允许的情况下指导患者尽早离床活动c

7、避免脱水：病情允许下入水量2000—2500时/日（含补液量、汤、牛奶、豆浆、

果汁等）；体温每升高1度每公斤体重增加饮水量3—5小；气管切开增加补液/饮水量

800-1000mlo

8、手术患者术中基础预防措施：

（1）建立静脉血栓风险因素评估表，在患者入手术室前、病情变化时及时进行风

险评估，分值＞4分，术前向患者及家属进行相关知识宣教，落实预防措施并记录，进入

高危监控系统，手术时间超过4小时的患者也进入高危监控系统。

（2）不宜下肢静脉穿刺,选择上肢静脉穿刺；不影响手术情况下，抬高下肢20-30°,

利于下肢静脉血液回流。

（3）手术团队要密切配合手术，缩短手术时间，手术时间长的患者给予腿部按摩,

避免长时间制动导致血流速度缓慢、静脉血淤滞。

（4）四肢手术的患者要规范使用止血带。（成人上肢设定压力:26-35kpa；成人下

肢设定压力：45-55kpa。小孩上肢设定压力：20-30kpa；小孩下肢设定压力：35-45kpa。

上肢预设时间不超过60分钟，下肢预设时间不超过90分钟；若手术时间长，则应暂时

让肢体恢复血流10~15min,然后再阻断。）

（5）术中要适当补液，避免脱水造成血液黏稠度增加；失血过多的患者及时给于

输血治疗。

（6）避免在膝下垫硬枕、过度屈髓而影响静脉回流，同时避免下肢深静脉受到医

疗器械术中压迫与牵拉。

（7）术中严密观察生命体征，出现异常及时告知手术医生。

（8）手术体位允许下，尽量防止血流不畅，在股窝、腹股沟、胭窝处无受压，俯

卧位：胸腹部保持悬空，避免胸腹部受压；侧卧位：预防腋窝受压，腹侧用挡板支撑耻

骨联合处松紧适宜，避免段静脉受压；截石位：双下肢外展＜90。，胴窝处使用软垫

保护，术中助手重力压迫膝部。

（9）术中预防低体温：温度保持在21—25℃,湿度保持在30M60%,术前、术后

适当升高室温；术中使用加温输注液及冲洗液体；注意保暖，尤其是患肢的保暖，在不

影响手术下，加盖无菌单；使用恒温毯。

（二）物理预防措施：

1、梯度压力弹力袜（GCS）-抗血栓袜：

（1）穿着时机：对于有血栓风险的外科手术患者、ICU患者，自入院起即应考虑

穿着GCS,禁忌证如下：

①疑似或确诊下肢动脉缺血性疾病

②外周神经病变或其他引起感觉障碍的疾病

③近期皮肤移植、严重皮肤病等

④心力衰竭

⑤烧创伤后导致的下肢皮肤完整性受损

⑥腿部尺寸不在正常范围内

⑦严重的腿部畸形

⑧下肢存在大的开放或引流伤口

⑨已知对AES材质过敏等

（2）穿着时长：遵医嘱；穿GCS前先抬高腿5~10分钟再穿。抗血栓袜长度、尺寸

合适，抗血栓袜平整，无下卷，无翻折、无压力性损伤

（3）弹力袜的长度选择

周长（cm）小号中号大号

脚踝cB19-2323-2626-29

小腿肚cC29-3933-4236-45

膝击下cD28-3832-4135-44

大腿肚cG48-6354-6758-72

长度（cm）标准款磷

膝袜39-4434-39

长筒袜68-7859-67

连裤袜74-8567-74

2、间歇充气加压装置（IPC）：医牛开具间歇充气加压装置医崛，护士在执行

时一般压力35-40mmHg或参照该仪器说明书压力。

3、足底静脉泵（VFP）：医生开具足底静脉泵装置医嘱，护士在执行时一般压力

130mmHg或参照该仪潜说明书压力。

（三）药物预防措施：

1、遵医嘱使用抗凝药在使用预灌式/预充式注射器腹壁皮下注射方法要正确

（1）注射前无须排气，保持空气完全处于药液上方；

（2）提捏腹壁皮肤凸起皱褶；

（3）皱褶最高点垂直进针，注射时保持皮肤皱褶高度不变；

（4）推注药液10s,药液推毕后停留10s,拔针后无须棉签按压。

此卡中间大孔为禁止注射区斌，其余小孑L按数字自小至大依次选择，每次注

射去抻一个小孔，能有效保证2次注射点间隔2cro以上，并有规律迸彳亍怆挨。

皮下注射腹部定位卡说明：按照数字序号进行注射，注射后画依次＜O、腹部注

射卡对每个部位的要求，肚脐上下正中避开5厘米，左右避开2cm进行注射，每个注

射部位的间隔是2厘米，清各科护长在每个使用抗凝药的患者打印一份挂在床尾，每次

注射后在相应的部位上打钩。

2、使用抗凝药期间护士要观察有无出血情况：如皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出

血、尿血、便血、脑出血症状等。

3、VTE药物预防致一般出血的处理

（1）皮肤出现小于2cnix2cm大小斑：无须特殊处理，3〜5d可自行消退，避免局

部热敷和用力按摩。

（2）皮肤斑大于2cmX3cm者：局部可用新鲜芦荟叶片•/生马铃薯湿敷，30位”次,

3次/d。

（3）发生血肿：24h内进行冷敷并压追30niin,24h后以50%硫酸镁湿敷,若血肿

较大，报告医生处理。

4、VTE药物预防致严重出血的应急处理

例如：消化道大出血、颅内出血

（1）立即停用抗凝药物；

（2）通知医生，向患者或家属说明情况；

（3）监测生命体征，急查血常规、DC全套、血型；

（4）酌情输血或输注新鲜冰冻血浆等；

（5）遵医嘱给予抗凝拮抗药物:vitK、鱼精蛋白等；

（6）必要时考虑手术止血。

四、DVT患者的护理措施：

（一）急性期治疗：

1、一般治疗（对症处理）下肢DVT发病2周内为急性期，血栓极易脱落而致肺

栓塞，治疗早期应绝对卧床休息14天，患肢制动并抬高30°,促进静脉血液回流及患

肢肿胀消退。患肢禁止按摩、挤压、热敷；保持大便通畅，避免屏气、用力动作，防止

因腹压增高而影响下肢静脉回流及肺栓塞；禁烟以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩、

影响血液循环。

病情观察：观察病人有无胸闷、胸