海淀区新型农村合作医疗制度管理办法

海淀区新型农村合作医疗制度管理办法一、总则（一）目的为进一步完善海淀区新型农村合作医疗（以下简称"新农合"）制度，提高农民医疗保障水平，规范新农合基金的筹集、使用和管理，根据国家和北京市有关规定，结合本区实际，制定本办法。（二）基本原则1.自愿参加原则：农民以家庭为单位自愿参加新农合，任何单位和个人不得强迫。2.以收定支、收支平衡、略有结余原则：根据基金筹集情况和医疗费用支出需求，合理确定保障水平和补偿方案，确保基金安全和可持续运行。3.公平、公正、公开原则：严格执行新农合政策，规范操作流程，确保农民平等享受医疗保障待遇，接受社会监督。（三）适用范围本办法适用于海淀区行政区域内具有农业户籍的农村居民。二、组织管理（一）管理机构及职责1.区新农合管理委员会：负责统筹协调本区新农合工作，研究制定政策措施，审核年度基金预算、决算等重大事项。2.区新农合管理办公室（以下简称"区合管办"）：承担区新农合管理委员会的日常工作，负责组织实施新农合制度，管理新农合基金，监督检查定点医疗机构服务行为等。3.镇（乡）新农合管理办公室：负责本辖区内新农合的组织宣传、参合人员信息审核、费用报销初审等工作。4.村（居）委会：协助镇（乡）做好新农合政策宣传、参合人员登记等工作。（二）经办机构及职责区合管办委托具有资质的商业保险机构作为新农合经办机构，具体承办新农合基金的筹集、报销结算、基金管理等业务。经办机构应严格按照合同约定履行职责，建立健全内部管理制度，加强工作人员培训，提高服务质量和管理水平。三、基金筹集（一）筹资标准根据北京市统一部署，结合本区经济社会发展水平和农民承受能力，适时调整新农合筹资标准。筹资标准由个人缴费、政府补助和集体扶持等部分组成。（二）筹资方式1.个人缴费：参合农民应在规定时间内缴纳个人筹资部分，可通过银行代扣、现金缴纳等方式进行。2.政府补助：各级政府按照规定对参合农民给予补助，补助资金及时足额拨付到位。3.集体扶持：鼓励有条件的村集体经济组织对新农合给予适当扶持，扶持资金纳入新农合基金统一管理。（三）筹资时间新农合筹资时间为每年的[具体时间段]，具体时间由区合管办确定并公布。四、基金管理（一）基金构成新农合基金由统筹基金和家庭账户基金构成。统筹基金主要用于参合农民的住院补偿、门诊大病补偿、慢性病补偿等；家庭账户基金主要用于参合农民的门诊医疗费用补偿。（二）基金账户设置新农合基金实行专户储存、专款专用，设立收入户、支出户和财政专户。收入户用于暂存参合农民个人缴费、政府补助、集体扶持等资金；支出户用于支付参合农民的医疗费用补偿等支出；财政专户用于存储基金的利息收入等。（三）基金财务管理1.建立健全财务管理制度：区合管办和经办机构应按照国家有关规定，建立健全新农合基金财务管理制度，规范会计核算和财务管理。2.定期进行财务审计：区合管办应定期对新农合基金的收支、管理情况进行内部审计，并接受财政、审计等部门的监督检查。3.确保基金安全：加强基金管理，严格执行基金收支两条线，严禁截留、挪用、挤占基金，确保基金安全完整。五、补偿政策（一）门诊补偿1.普通门诊补偿：参合农民在定点村卫生室、社区卫生服务站发生的门诊医疗费用，按照一定比例给予补偿。补偿比例和报销额度按照当年政策规定执行。2.门诊大病补偿：参合农民患有规定的门诊大病病种，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，按照住院补偿政策进行报销。（二）住院补偿1.补偿范围：参合农民在定点医疗机构发生的符合北京市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的住院医疗费用，纳入新农合补偿范围。2.补偿比例和起付线：根据医疗机构级别设定不同的补偿比例和起付线。镇卫生院起付线为[X]元，补偿比例为[X]%；区属二级医院起付线为[X]元，补偿比例为[X]%；市属三级医院起付线为[X]元，补偿比例为[X]%。3.封顶线：新农合住院补偿封顶线为[X]元。（三）特殊补偿政策1.重大疾病补偿：对参合农民患重大疾病的，在享受住院补偿的基础上，给予额外的补偿或救助。具体补偿政策按照北京市有关规定执行。2.意外伤害补偿：参合农民因意外伤害发生的住院医疗费用，在扣除有责任方承担的费用后，按照新农合住院补偿政策进行报销。六、就医管理（一）定点医疗机构管理1.定点医疗机构确定：区合管办按照公平、公正、公开的原则，通过招标等方式确定新农合定点医疗机构，并向社会公布。2.定点医疗机构服务协议：区合管办与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务，规范医疗机构服务行为。3.定点医疗机构考核：区合管办定期对定点医疗机构进行考核，考核结果与费用结算、支付标准调整等挂钩。（二）就医流程1.参合农民就医时，应持本人新农合证、身份证等有效证件到定点医疗机构就诊。2.定点医疗机构应认真核对参合农民身份信息，严格执行诊疗规范和收费标准，及时准确记录医疗服务信息。3.参合农民出院时，在定点医疗机构直接结算住院医疗费用，只需支付个人应承担的部分。七、费用结算（一）结算方式1.即时结报：参合农民在定点医疗机构住院治疗，符合新农合补偿规定的费用，由定点医疗机构先行垫付，按照规定与区合管办进行结算。2.定期结算：区合管办与经办机构定期对新农合基金的收支情况进行结算，确保基金安全和正常运转。（二）结算流程1.定点医疗机构在每月[具体日期]前，将上月参合农民住院医疗费用明细清单、结算汇总表等资料报送区合管办。2.区合管办对定点医疗机构报送的资料进行审核，审核无误后，按照规定与定点医疗机构结算补偿费用。3.经办机构按照合同约定，与定点医疗机构进行费用结算，并支付相关款项。八、监督管理（一）内部监督区合管办和经办机构应建立健全内部监督制度，加强对基金筹集、使用、管理等环节的监督检查，确保新农合工作规范运行。（二）社会监督1.设立举报电话和举报信箱：接受社会公众对新农合工作中违规行为的举报和投诉。2.定期公开新农合信息：通过政府网站、媒体等渠道，定期公开新农合基金收支、补偿情况等信息，接受社会监督。（三）违规处理对违反新农合政策规定的定点医疗机构、参合农民等，按照有关规定进行严肃处理，情节严重的依法追究责任。九、附则（一）本办法由区合管办负责解释。（二）本办法自发布之日起施行。原相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。通过实