严重创伤出血的处理-欧洲指南

严重创伤出血处理欧洲指南解读陈中明秦杰浙江省台州医院急诊科

2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％，在美国创伤是45岁以下人群的首要死因。

在美国每年有超过150万人由于急性创伤而住院。

2002年欧州与创伤相关的死亡人数为800，000例,是总死亡人数的8．3％。背景全球损伤相关死亡率的分布全球交通损伤相关死亡率的分布由于创伤患者主要是年轻人,造成了劳动力丧失、死亡和伤残，给社会造成巨大的负担。严重颅脑损伤、大出血和脓毒症/多脏器功能衰竭是创伤死亡的3个主要原因。不可控制出血导致患者死亡占创伤相关死亡的30％～40％，早期处理可能是降低死亡率的主要方法。

背景资料指南内容1、初期复苏和防止继续出血初期复苏和防止继续2、出血的诊断和监测3、快速控制出血4、组织氧合、液体类型及低体温5、出血和凝血异常的治疗6、止血药物7、凝血因子替代治疗一、初期复苏和防止继续出血二、出血的诊断和监测美国外科医师学会〔ACS〕的评分系统〔四级评估法〕推荐2

必须根据评分系统对创伤出血程度进行临床评估。如美国外科医师学会(ACS)制定的评分系统。(等级1C)目前在抢救创伤患者时，存在过度通气的状况；与非过度通气相比，过度通气增加了创伤患者的死亡率。在失血性休克动物模型中，通气缺乏时，增加了猪的心排出量；对鼠施加5cmPEEP，降低了心输出量；去除PEEP，甚至施加一定程度的负压通气，增加了鼠的心输出量及生存率。推荐3当创伤患者发生严重通气缺乏时，不推荐过度通气或过高的呼吸末正压通气(PEEP)。(2C)肝脏右肾积液肠管推荐5

对于不明原因失血性休克患者，需要立即对病情作进一步评估。(等级1B)

对于不明原因失血性休克患者，需要紧急行创伤重点腹部超声(focusedabdominalsonographyintrauma．FAST)和／或CT检查，明确胸、腹腔及骨盆有无损害。台州医院多发伤患者常规FAST评估腹腔出血推荐6疑心躯干损伤的患者。尽早行FAST检查明确有无腹部游离液体。(等级1B)明确诊断腹部钝性伤较困难，其是内出血的一个主要原因，在急诊FAST是一种快速无创诊断腹腔内游离液体的方法。大量前瞻性观察研究说明：早期FAST检查对于诊断成人及儿童腹腔脏器损伤具有很高的特异性(0.97—1.0)及精确度(0.92—0.99)，但敏感度较低(0.56—0.71)。CT及腹腔灌洗诊断腹腔出血比B超敏感度更高(腹腔灌洗为1.0，CT为0.97)，但CT及腹腔灌洗均较费时，CT需要搬运，而腹腔灌洗为有创方法。推荐8高能量创伤后血流动力学稳定的患者，疑心有头部、胸部、和，或腹部出血应行CT检查进一步明确诊断。(等级1C)

推荐9

不推荐孤立地将1次Hct检测结果作为出血的评价指标。(1B)

推荐10

血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(1A)从上世纪60年代开始。血清乳酸就作为出血性休克的诊断及预后指标。糖无氧代谢产生的乳酸是反响组织缺氧、灌注缺乏及失血性休克严重程度的间接指标。Abramson等发现多发伤患者24小时内乳酸水平恢复至正常范围(≤2mmol／L)生存率为100％，48小时内恢复正常生存率降至77.8％；乳酸高于2mmol／l超过48小时，那么生存率仅为13.6％。Manikis等对129例创伤患者的研究，发现死亡患者初始乳酸比存活患者乳酸浓度高．乳酸超过24小时恢复正常，提示患者发生创伤后器官功能衰竭。推荐11

碱缺失(BaseDeficit。碱剩余)是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级lC)Siegel对185例肝钝性伤患者进行研究说明，初始碱缺失可独立地预测创伤后死亡发生率。2项大样本研究证明，初始碱缺失是反响组织灌注缺乏严重程度及持续时间的敏感指标，可预测创伤后并发症及死亡率。Davis等将碱缺失程度分为三类：轻度-3~-5mEq／L)，中度(-6~-9mEq／L)，重度(<-10mEq／L)。三、快速控制出血推荐12

骨盆环破裂、失血性休克患者需立即行骨盆环复位固定。(1B)严重骨盆环移位、失血性休克患者死亡率高达30%～45%；骨盆环破裂、失血性休克患者腹膜外出血可能来自撕裂的静脉，骨折端和/或动脉出血；骨盆骨折初期治疗包括通过骨折复位控制静脉或骨松质出血；一般可用外固定架、床单、骨盆夹子或骨盆C形钳行闭合复位、控制骨盆骨折出血。血管栓塞经常适用于骨盆骨折得到有效固定、出血位于骨盆部而血流动力学进行性不稳定患者；需要栓塞患者经常为老年人,创伤评分高,比无须血管栓塞者发生凝血功能障碍及血流动力学不稳定的可能性更大；外科剖腹控制骨盆出血的效果较差，但在栓塞止血不能进行时，腹膜外压迫止血也许可减少出血量行髂内动脉栓塞前，可见小动脉血管网丰富行髂内动脉栓塞后，小动脉纹理消失栓塞前栓塞后骨盆骨折患者骨盆外支架联合弹力绷带填塞止血多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血损伤控制的实施步骤第二局部:监护治疗,主要是躯体复温,纠正酸碱平衡及凝血功能障碍,改善通气及血流动力学。此阶段经常还需行各种检查进一步明确诊断。EICU监护治疗，完善辅检四、组织氧合、液体类型及低体温推荐16对于无脑损伤的创伤患者,早期大出血未控制前，建议将收缩压维持在80～100mmHg。(2C)

创伤患者传统疗法为早期积极补液、恢复血容量，但可能增加了伤口部位的流体静水压,使血栓不能在伤口部位附着,稀释了凝血因子及引起患者体温下降。低容量液体复苏即所谓“允许的低血压〞,可防止早期大量输液引起的副作用,同时可在一定程度维持组织灌注。低容量液体复苏增加了穿透伤患者的抢救成功率，对于钝性伤患者那么两种方法疗效无显著性差异建议16对于无脑损伤的创伤患者,早期大出血未控制前，建议将收缩压维持在80～100mmHg。(2C)

创伤性脑损伤或脊柱损伤患者,低容量复苏为禁忌证。〔脑损伤患者建议平均动脉压在85mmHg以上〕对于老年患者应慎重,如患者有高血压病史,低容量复苏那么为禁忌证。输红细胞可保证一局部患者氧的运输。对于急性失血及血流动力学不稳定患者,可将休克程度、血流动力学对复苏的敏感度及实际失血量作为输红细胞的综合指征。一般建议输红细胞将血红蛋白(Hb)维持在7～9g/dl。建议17推荐早期使用晶体液治疗创伤出血患者,在各自允许的范围内增加使用胶体液。(2C)创伤出血患者的早期治疗,究竟使用何种液体目前仍不清楚。几个荟萃分析说明与晶体液比较，胶体液增加了死亡率。最近一个荟萃分析说明,晶体液与胶体液对死亡率无明显差异。研究存在的问题包括:患者的不均一性,治疗策略的多样性,文献资料质量等级欠佳,死亡率不总是作为观察的主要指标。推荐17推荐早期使用晶体液治疗创伤出血患者,在各自允许的范围内增加使用胶体液。(2C)推荐18为了使患者到达或维持正常体温,推荐早期采取措施复温或减少热量丧失。(等级1C)低体温定义为躯体中心温度<35℃,在严重创伤患者,其与酸中毒、低血压及凝血功能障碍有关。低体温、严重酸中毒及凝血功能障碍，称为“血液恶性循环(bloodyviciouscycle)〞或“死亡三联征(lethaltriad)〞预防低体温及复温策略：脱去潮湿的衣服,覆盖棉被防止热量继续丧失,增加室温,通风复温,输液前预热,特殊病例使用体外复温设备体外复温设备：电热毯、床边血滤机、电子复温仪等控制性低体温比正常体温有积极作用2003年McIntyre的荟萃分析说明,轻度降温可降低颅脑创伤患者死亡率或有助于神经系统功能恢复。2004年的荟萃分析说明,对创伤性脑损伤患者使用低温未降低死亡率,仅对神经功能恢复有轻度促进作用。低温治疗对入院时GCS评分在4～7之间的患者可能最有益。副作用可能为低血压,胰岛素分泌减少,增加了感染的风险。其治疗脑外伤是否合理尚需进一步研究。亚低温治疗仪亚低温治疗仪图片轻度降温可降低颅脑创伤患者死亡率或有助于神经系统功能恢复五、出血和凝血异常的治疗推荐19推荐将血红蛋白维持在7～9g/dl。〔等

级1C)无前瞻随机实验比较创伤患者输血的严格适应证(血红蛋白<7.0g/dl)与宽松适应证(血红蛋白<10g/dl)的结果。但再次对TRICC(TransfusionRequirementsinCriticalCare,危重患者输血)研究中的203例创伤患者进行分析，与宽松的输血适应证相比,严格的输血适应证可减少输血,且似乎更平安。然而,根据创伤后感染发生率及多器官功能衰竭,两者的益处无统计学差异。脑外伤输血的特殊要求目前在大多数医疗中心,输血目的是将血红蛋白维持在10g/dl左右。最近研究发现,血红蛋白由8.7增加到10.2g/dl,可改善大脑局部氧供,此结果支持了上述观点。有趣的是,Hct<30%的天数与神经功能改善程度相关。建议严重脑外伤患者与其他危重患者不同,不应以血红蛋白值作为输血的指标。推荐20对于大出血或出血伴凝血功能障碍的患者(PT或APTT>正常1.5倍),建议输新鲜冰冻血浆(FFP)治疗,初始剂量10～15ml/kg,可能需要追加剂量。(等级1C)大局部FFP的临床效果未得到证实。使用FFP治疗的副作用包括循环超负荷、ABO血型不相容、传染感染性疾病(包括朊病毒病)、轻度过敏反响、与输血相关的急性肺损伤(TRALI)。引起TRALI的最常见血液制品为FFP及浓缩血小板。推荐21推荐输血小板将血小板计数维持在50×109/L(1C)。推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在100×109/L以上(2C)。推建初始剂量4～8单位浓缩血小板或1个单采血小板。(2C)无资料直接明确创伤患者需要输注血小板的具体界限。1986年国立卫生研究院(NIH)的研讨会一致同意血小板减少但≥50×109/L时不会引起出血。尽管研讨会没考虑创伤情况,但推荐创伤后血小板计数至少不低于50×109/L似乎是合理的。有观点支持治疗严重脑外伤或大出血患者建议输血小板的界限为100×109/L,但支持的资料没有说服力。推荐22如果血浆纤维蛋白原浓度低于1g/L伴明显出血,建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原的剂量为3～4g或冷沉淀50mg/kg,大约相当70kg成人15～20单位。根据实验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量。(1C)六、止血药物推荐23建议使用抗纤溶药物治疗创伤出血。止血环酸初始量为10～15mg/kg,再以每小时1～5mg/kg维持;氨基已酸初始量100～50mg/kg,维持量15mg/kg;或抑酞酶2百万KIU,维持量为50万KIU/h。一旦到达充分止血后,抗纤维蛋白溶解治疗应立即停止。(2C)不多的随机对照研究既不支持也不反对抗纤溶药物对创伤患者的重要治疗作用。目前正在进行的CRASH(抗纤溶药物止血作用临床随机试验)II进行评估。主要副作用为血栓栓塞，然而包括8000例患者的Cochrane综述说明未增加动脉或静脉血栓发生的风险。抗纤溶药物经肾脏排泄,药物可在肾衰患者体内蓄积,因此肾衰患者用药时应减量。七、凝血因子替代治疗推荐24如果钝性伤患者经标准止血方法或血液制品治疗后,大出血仍未控制,建议使用重组活化凝血因子VII(rFVIIa)治疗,初始剂量200ug/kg,1h及3h后再分别2次使用100ug/kg维持。(2C)最近出版的一项多中心随机双盲对照研究发现rFVIIa

治疗钝性伤,减少了输入红细胞的量,降低了存活时间大于48小时患者对大量输入红细胞的需求(>20单位RBC),也减少了钝性伤患者ARDS的发生率。尽管观察到其可减少输入红细胞的量或降低大量输血的趋势,但此研究未发现rFVIIa对穿透伤患者输入RBC有影响,不推荐穿透伤患者使用。重组活化凝血因子VII(rFVIIa)的使用问题指南推荐如下：指南推荐如下：指南推荐如下：推荐9不推荐孤立地将1次Hct检测结果作为出血的评价指标。(等级1B)推荐10血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级1a)推荐11碱缺失(BaseDeficit。碱剩余)是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级lC)推荐12骨盆环破裂、失血性休克患者需立即行骨盆环复位固定。(等级1B)指南推荐如下：指南推荐如下：推荐17推荐早期使用晶体液治疗创伤出血患者,在各自允许的范围内增加使用胶体液。(等级2C)推荐18为了使患者到达或维持正常体温,推荐早期采取措施复温或减少热量丧失。(等级1C)推荐19推荐将血红蛋白维持在7～9g/dl。(等级1C)推荐20对于大出血或出血伴凝血功能障碍的患者(PT或APTT>正常1.5倍),建议输新鲜冰冻血浆(FFP)治疗,初始剂量10～15ml/kg,可